BENTUK W. 5.

SURAT PENGESAHAN NAZHIR PERORANGAN

Nomor : ……………………………………………………………………………

Pada hari ini, SELASA tanggal 12 SAFAR 1445 H. Atau tanggal 29AGUSTUS 2023 M. Kami Kepala Kantor Urusan
Agama/Pejabat Akta Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Banyuglugur KabupatenS itubondo Propinsi Jawa Timur setelah
mengadakan penelitian seperlunya mengesahkan :

1. Nama Lengkap : HERIYANTO, S.Pd

Tempat dan Tanggal Lahir/umur : PROBOLINGGO, 29 APRIL 1977 / 46 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU
Kewarganegaraan : INDONESIA
Jabatan dalam Nazhir sebagai : KETUA
Tempat tinggal : DUSUN KRAJAN RT 02 RW 01 DESA SELOBANTENG
KAB. SITUBONDO

2. Nama Lengkap : LENI NURHAYATI

Tempat dan Tanggal Lahir/umur : PROBOLINGGO, 21 APRIL 1971 / 52 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Jabatan dalam Nazhir sebagai : ANGGOTA
Tempat tinggal : DUSUN KRAJAN RT 02 RW 01 DESA SELOBANTENG
KAB. SITUBONDO

3. Nama Lengkap : RUDY B PRAMODITO

Tempat dan Tanggal Lahir/umur : PROBOLINGGO, 14 JANUARI 1970 / 53 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Jabatan dalam Nazhir sebagai : ANGGOTA
Tempat tinggal : PERUM AYUBAN JAYA BLOK J-106 KELURAHAN MIMBAAN KEC .PANJI
KAB. SITUBONDO

4. Nama Lengkap : LUSIANA ARIFA

Tempat dan Tanggal Lahir/umur : SITUBONDO, 20 AGUSTUS 1979 / 40 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Jabatan dalam Nazhir sebagai : ANGGOTA
Tempat tinggal : PERUM AYUBAN JAYA BLOK J-106 KELURAHAN MIMBAAN KEC .PANJI
KAB. SITUBONDO

5. Nama Lengkap : BABUN SLAMET, S.Pd

Tempat dan Tanggal Lahir/umur : PROBOLINGGO, 07 JULI 1987 / 36 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU
Kewarganegaraan : INDONESIA
Jabatan dalam Nazhir sebagai : ANGGOTA
Tempat tinggal : TANJUNG KIDUL RT 22 RW 11 DESA KARANGANYAR PAITON
KAB. PROBOLINGGO

Sebagai Nazhir atas tanah wakaf yang terletak di Dusun Krajan, Desa Selobanteng, Kecamatan Banyugkugur Kabupaten
Situbondo Propinsi Jawa Timur.
Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Banyuglugur
Pada tanggal : 29 Agustus 2023

Kepala kantor Urusan Agama Kecamatan Banyuglugur

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

MANIHAR, S.HI
NIP : 197501312005011005

Keterangan :
1). Asli Surat Pengesahan tersebut diberikan kepada Nazhir yang bersangkutan.
2). Lembar ke 2 (dua) tembusan kepada Kemenag Kabupaten Barru
3). Arsip.
BENTUK W. 5.