N-5 SURAT IZIN ORANG TUA MODEL Dan KETERANGAN WALI

Lampiran PMA No.
2 Tahun 1990
Model N-5
IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGAN WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini Pembantu PPN Desa Bongas Kulon Kecamatan
Sumberjaya Kabupaten Majalengka menerangkan bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : ONO MULYONO
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15-06-1961 Nama lengkap dan alias : Saba
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Tohir
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalenka, 09-03-1951
5. Pekerjaan : Buruh Harian lepas Warga Negara : Indonesia
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon Pendidikan : SD
Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : OPI ROPIAH Pekerjaan : Buruh
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-03-1963 Tempat tinggal : Blok Rabu Rt 005/003 Ds Bongas Kulon
3. Warga Negara : Indonesia Adalah betul wali nikah seorang perempuan
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Eli Nurlaela
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Binti : Saba
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 04-08-1990
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMP
1. Nama lengkap dan alias : YUSI MAHARANI Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 14-06-1996 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Rabu Rt 005/003 Ds Bongas Kulon
4. Agama : Islam Sebagai wali Nasab/Hakim * hubungan wali/sebab Ayah Kandung perempuan tersebut
5. Pekerjaan :- diatas akan kawin dengan seorang laki-laki :
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Andi Sutrisno
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Bin : Wangsa
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 12-02-1988
1. Nama lengkap dan alias : UDIN ABDUSSALAM Warga Negara : Indonesia
2. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 10-05-1995 Pendidikan : SMP
3. Warga Negara : Indonesia Agama : Islam
4. Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Blok Senin RT 001/001 Desa Cidenok
6. Tempat tinggal : Kp. Setu RT002 RW001 Desa Parigi Mekar
Kecamatan Sumberjaya Kabupaten Majalengka.
Kecamatan Ciseeng Kabupaten Bogor Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun berwenang agar menjadi maklum.
juga dan untuk digunakan seperlunya.
Bongas Kulon, 11 Feb 2019
Bongas Kulon, 10 Oktober 2018 Wali Kepala Desa Bongaas Kulon
I.Ayah II. Ibu
Saba ABDUL JAELANI

ONO MULYONO OPI ROPIAH
Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-5
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15-06-1961 Nama lengkap dan alias : Aan Sofyan
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Kurtiman
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : OPI ROPIAH Pekerjaan : Tukang Kayu
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-03-1963 Tempat tinggal : Blok Karangkencana Rt 002/005 Ds Bongas Kulon
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Heti Rosmiati
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Binti : Kurtiman
Pendidikan : SMK
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 14-06-1996 Pekerjaan :-
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Karangkencana Rt 002/005 Ds Bongas Kulon
4. Agama : Islam Sebagai wali Nasab/Hakim * hubungan wali/sebab Kakak Kandung perempuan tersebut
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Deny Csutrisman
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Bin : Eman suharman
2. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 10-05-1995 Pendidikan : DIPLOMA III
4. Agama : Islam Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Jl. Satari No 39 RT 002/10 Majalengka Kulon
Kecamatan Majalengka Kabupaten Majalengka.
Bongas Kulon, 25 Januari 2019
I.Ayah II. Ibu
ABDUL JAELANI
ONO MULYONO OPI ROPIAH Aan Sofyan
Model N-5
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15-06-1961 Nama lengkap dan alias : Rian Widianto
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Wasdi Bara
Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : OPI ROPIAH Pekerjaan : Karyawan Swasta
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-03-1963 Tempat tinggal : Ds Suka Luyu Kec Cibeunying Kaler Bandung
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Rita Widianita
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Binti : Wasdi Bara
Pendidikan : Strata I
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004 RW 001 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam Sebagai wali Nasab/Hakim * hubungan wali/sebab Kakak Kandung perempuan tersebut
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Syawaludin
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Bin : syamsudin
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Cirebon,12-04-1992
2. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 10-05-1995 Pendidikan : SLTA
4. Agama : Islam Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Jl. P Drajat RT 003/009 Kel Drajat
Kecamatan Kesambi Kabupaten Cirebon.
I.Ayah II. Ibu
ABDUL JAELANI
ONO MULYONO OPI ROPIAH Rian Widianto
Model N-5
I. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir : Nama lengkap dan alias : ........................................................................
3. Warga Negara : Indonesia Bin : ........................................................................
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : ........................................................................
5. Pekerjaan : Warga Negara : Indonesia
6. Tempat tinggal : Pendidikan : .......................................................................
Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Empik Pekerjaan : ........................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17-08-1969 Tempat tinggal : ........................................................................
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Sri Kartika
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Binti : Udin Jaenudin
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 29-06-2001
Pendidikan : SLTA
1. Nama lengkap dan alias : Sri Kartika Agama : Islam
4. Agama : Islam Sebagai wali Nasab/Hakim * hubungan wali/sebab Hakim perempuan tersebut diatas akan
5. Pekerjaan :- kawin dengan seorang laki-laki :
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Erik Permadi
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Bin : Wadi
1. Nama lengkap dan alias : Erik Permadi Warga Negara : Indonesia
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 13-12-1993 Pendidikan : SLTA
4. Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002 RW 001 Desa Rancaputat
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002 RW 001 Desa Rancaputat
Kecamatan Sumberjaya Kabupaten Majalengka. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang
Bongas Kulon, 18 Januari 2019 Wali Kepala Desa Bongaas Kulon
I.Ayah II. Ibu
ABDUL JAELANI
Empik ................................
Model N-5
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15-06-1961 Nama lengkap dan alias : Udin Jaenudin
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Emed
Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-03-1963 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Rirn Febrian Andriani
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Binti : Udin Jaenudin
Pendidikan : SLTA
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Yuan Ade Rifqi
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Bin : Andi
Tempat tinggal : Blok Senin RT 003 RW 003 Desa Bongas Wetan
I.Ayah II. Ibu
ABDUL JAELANI
ONO MULYONO OPI ROPIAH Udin Jaenudin
Model N-5
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15-06-1961 Nama lengkap dan alias : Nono Suyatno
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Samsiin H
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Bandung, 22-11-1963
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon Pendidikan : SLLTA
Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : OPI ROPIAH Pekerjaan : PNS
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Recna Wahyuningsih
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Binti : Nono Suyatna
Pendidikan : SLTA
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Romadhon
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Bin : Wagino
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Purworejo, 08-03-1995
Tempat tinggal : Jl. Syarfa RT009/001 Kel. Ciganjur
Kecamatan Jagakarsa Jakrta Selatan
Bongas Kulon, 07 Desember 2018
I.Ayah II. Ibu
ABDUL JAELANI
ONO MULYONO OPI ROPIAH Nono Suyatno
Model N-5
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15-06-1961 Nama lengkap dan alias : Tjalim
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Salwi
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 05-06-1948
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : OPI ROPIAH Pekerjaan : Pensiunan
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-03-1963 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004 RW 003 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Ati
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Binti : Salwi
Pendidikan : SD
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 14-06-1996 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004 RW 003 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam Sebagai wali Nasab/Hakim * hubungan wali/sebab kakak Kandung perempuan tersebut
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Iksan
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Bin : Kemed (Alm)
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka,, 10-07-1960
2. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 10-05-1995 Pendidikan : SD
Tempat tinggal : Blok Senin RT001 RW002 Desa Wanajaya
Kecamatan Kasokandel Kabupaten Majalengka.
Bongas Kulon, 01 November 2018
I.Ayah II. Ibu
ABDUL JAELANI
ONO MULYONO OPI ROPIAH Tjalim
Model N-5
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15-06-1961 Nama lengkap dan alias : Jaid
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Abdul Rojak
Agama : Islam
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Rohmatun Nuraeni
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Binti : Jaid
Pendidikan : SMA
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Iwan Ridwan
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Bin : Jubaedi
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka,, 20-01-1995
2. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 10-05-1995 Pendidikan : SMP
Tempat tinggal : Dusun Majamukti RT004 RW004 Desa Majasuka
Kecamatan Palasah Kabupaten Majalengka.
Bongas Kulon, 24 Oktober 2018
I.Ayah II. Ibu
ABDUL JAELANI
ONO MULYONO OPI ROPIAH Jaid
Model N-5
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15-06-1961 Nama lengkap dan alias : ONO MULYONO
3. Warga Negara : Indonesia Bin : CASMUN ( Alm . )
Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : OPI ROPIAH Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-03-1963 Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : YUSI MAHARANI
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Binti : ONO MULYONO
Pendidikan : SD
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : UDIN ABDUSSALAM
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Bin : EMAD
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Bogor, 10-05-1995
2. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 10-05-1995 Pendidikan : SD
Tempat tinggal : Kp. Setu RT002 RW001 Desa Parigi Mekar
Kecamatan Ciseeng Kabupaten Bogor
I.Ayah II. Ibu
ABDUL JAELANI
ONO MULYONO OPI ROPIAH ONO MULYONO
Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGAN WALI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Wasta (Alm)
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka Nama lengkap dan alias : ONO MULYONO
3. Warga Negara : Indonesia Bin : CASMUN ( Alm . )
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Klaten, 12-08-1957
6. Tempat tinggal : Pendidikan : SD
II. 1. Nama lengkap dan alias : Wartem Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-07-1958 Pekerjaan : Wiraswasta
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 R 002 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Adalah betul wali nikah seorang perempuan
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Veria Yoa Puspita
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Binti : ...............................
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : ...............................
1. Nama lengkap dan alias : Asep Warkana Pendidikan : ...............................
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-07-1999 Agama : Islam
3. Warga Negara : Indonesia Pekerjaan : ...............................
4. Agama : Islam Tempat tinggal : Merbung, RT 001 RW 003 Merbung
5. Pekerjaan : Buruh Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Paman perempuan tersebut diatas akan kawin
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon dengan seorang laki-laki :
Nama lengkap dan alias : Tri Susanto
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan :
Bin : ...............................
1. Nama lengkap dan alias : Siska Fenanda Tiara Lusi Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : ...............................
2. Tempat dan tanggal lahir : Jepara, 21-07- 2001 Warga Negara : Indonesia
3. Warga Negara : Indonesia Pendidikan : ...............................
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pekerjaan :- Pekerjaan : ...............................
6. Tempat tinggal : Blok Ahad RT001 RW002 Ds. Bongas Wetan Tempat tinggal : Jobor, RT 002 RW 002 Danguran Klaten Selatan
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang
juga dan untuk digunakan seperlunya. berwenang agar menjadi maklum.
Bongas Kulon, 03 Oktober 2018 Bongas Kulon, 10 Oktober 2018

I.Ayah II. Ibu Wali Kepala Desa Bongaas Kulon
ABDUL JAELANI
Slamet Wing
Wasta Wartem
Model N-5
I. 1. Nama lengkap dan alias : Muhamad Ayung (Alm)
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka Nama lengkap dan alias : Slamet Wing
3. Warga Negara : Indonesia Bin : ............................
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Klaten, 12-08-1957
II. 1. Nama lengkap dan alias : Elis Puji Mustika Agama : Islam
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 R 002 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Veria Yoa Puspita
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Binti : ...............................
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : ...............................
1. Nama lengkap dan alias : Siti Jubaedah Pendidikan : ...............................
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 05-03-1998 Agama : Islam
3. Warga Negara : Indonesia Pekerjaan : ...............................
4. Agama : Islam Tempat tinggal : Merbung, RT 001 RW 003 Merbung
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Paman perempuan tersebut diatas akan kawin
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon dengan seorang laki-laki :
Nama lengkap dan alias : Tri Susanto
Bin : ...............................
1. Nama lengkap dan alias : Asep Bangun Wijaya Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : ...............................
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 26-08-1989 Warga Negara : Indonesia
3. Warga Negara : Indonesia Pendidikan : ...............................
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : ...............................
6. Tempat tinggal : Blok Tengah RT001 RW002 Ds. Pancaksuji Tempat tinggal : Jobor, RT 002 RW 002 Danguran Klaten Selatan
Bongas Kulon, 13 Agustus 2018 Bongas Kulon, 01 Oktober 2018

ABDUL JAELANI
Slamet Wing
Muhamad Ayung Elis Puji Mustika
Model N-5
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka Nama lengkap dan alias : Rastim
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Kamsa
6. Tempat tinggal : Pendidikan : SLTA
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 22-02-1961 Pekerjaan : Buruh
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 R 001 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Novia Cahyawati, S.Pd. I
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Binti : Rastim
1. Nama lengkap dan alias : Siti Jubaedah Warga Negara : Indonesia
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 05-03-1998 Pendidikan : STRATA I / S1
4. Agama : Islam Pekerjaan : Honorer
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Ayah Kandung perempuan tersebut diatas akan
kawin dengan seorang laki-laki :
Nama lengkap dan alias : Imam Sukmana, S.T
1. Nama lengkap dan alias : Asep Bangun Wijaya Bin : Sukmana
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 26-08-1989 Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Cirebon, 05-06-1992
3. Warga Negara : Indonesia Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam Pendidikan : STRATA I / S1
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Tengah RT001 RW002 Ds. Pancaksuji Pekerjaan : Karyawan Swasta
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Tempat tinggal : Blok Senin RT002 RW003 Ds Lojikobong
juga dan untuk digunakan seperlunya. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang
berwenang agar menjadi maklum.
Bongas Kulon, 13 Agustus 2018
I.Ayah II. Ibu Bongas Kulon, 04 September 2018
Wali Plt. Kepala Desa Bongaas Kulon
TASDIK
Rastim
Model N-5
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka Nama lengkap dan alias :
3. Warga Negara : Indonesia Bin :
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) :
6. Tempat tinggal : Pendidikan :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 22-02-1961 Pekerjaan :
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal :
4. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Mei Meitasari
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Binti : Anas
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 05-03-1998 Pendidikan : SLTAP
4. Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Wali Hakim perempuan tersebut diatas akan
Nama lengkap dan alias : Ohim Abdurohim
1. Nama lengkap dan alias : Asep Bangun Wijaya Bin : Ruskim
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 26-08-1989 Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 11-02-1994
4. Agama : Islam Pendidikan : SLTA
6. Tempat tinggal : Blok Tengah RT001 RW002 Ds. Pancaksuji Pekerjaan : Wiraswasta
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Tempat tinggal : Dusun Majmulia RT 001 RW 001 Desa Majasuka
I.Ayah II. Ibu Bongas Kulon, 27 Agustus 2018
TASDIK
Model N-5
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka Nama lengkap dan alias : Sawa
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Rasman
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 22-02-1961 Pekerjaan : Buruh
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon.
4. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Wangsih
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Binti : Sawa
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : kawin dengan seorang laki-laki :
Nama lengkap dan alias : Dana Wijaya
1. Nama lengkap dan alias : Asep Bangun Wijaya Bin : Sumanta
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Tempat tinggal : Blok Rabu RT001 RW003 Desa Bongas Kuon
TASDIK
Sawa
Model N-5
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka Nama lengkap dan alias : Umar
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Ruki
6. Tempat tinggal : Pendidikan : SLTP
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 005 RW 001 Desa Bongas Kulon.
4. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Tuti Marwati
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Binti : Umar
4. Agama : Islam Pekerjaan :-
Nama lengkap dan alias : Aap Selpianto
1. Nama lengkap dan alias : Asep Bangun Wijaya Bin : Kaswita
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Tempat tinggal : Blok Rabu RT001 RW006 Desa Lojikobong
TASDIK
Umar
Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGASURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Sangsang I. 1. Nama lengkap dan alias : Muhamad Ayung (Alm)
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12-04-1971 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka
3. Warga Negara : Indonesia 3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Buruh 5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004 RW 002 Desa Bongas Kulon 6. Tempat tinggal :
II. 1. Nama lengkap dan alias : Elis Puji Mustika
II. 1. Nama lengkap dan alias : Yani Rayani 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 22-02-1961
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17-08-1978 3. Warga Negara : Indonesia
3. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam
4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004 RW 002 Desa Bongas Kulon
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : Siti Jubaedah
1. Nama lengkap dan alias : Shofiyatul Khuluqi 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 05-03-1998
4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon
1. Nama lengkap dan alias : Asep Bangun Wijaya
1. Nama lengkap dan alias : Norman Fariz 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 26-08-1989
4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat tinggal : Blok Tengah RT001 RW002 Ds. Pancaksuji
6. Tempat tinggal : Kp. Kebon Hui RT 001 RW 006 Desa Marga Jaya. Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk digunakan seperlunya.
I.Ayah II. Ibu
I.Ayah II. Ibu

Sangsang Yani Rayani
Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA
SURAT KETERANGAN WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Yang bertanda tangan dibawah ini Pembantu PPN Desa Bongas Kulon Kecamatan
Sumberjaya Kabupaten Majalengka menerangkan bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : Sangsang
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12-04-1971
Nama lengkap dan alias : Dodi Kriswana 3. Warga Negara : Indonesia
Bin : Muhamad Ayung 4. Agama : Islam
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Jakarta,10-10-1984 5. Pekerjaan : Buruh
Warga Negara : Indonesia 6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004 RW 002 Desa Bongas Kulon
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam II. 1. Nama lengkap dan alias : Yani Rayani
Pekerjaan : Karyawan Swasta 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17-08-1978
Tempat tinggal : Jl. KH Hasyim Ashari RT006 RW010 Kel Cipondoh 3. Warga Negara : Indonesia
Kec Cipondoh Kota Tangerang 4. Agama : Islam
Adalah betul wali nikah seorang perempuan 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nama lengkap dan alias : Siti Jubaedah 6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004 RW 002 Desa Bongas Kulon
Binti : Muhamad Ayung
Warga Negara : Indonesia 1. Nama lengkap dan alias : Shofiyatul Khuluqi
Pendidikan : SLTA 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 05-08-1998
Agama : Islam 3. Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan :- 4. Agama : Islam
Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon 5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Kakak Kandung perempuan tersebut diatas akan 6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004 RW 002 Desa Bongas Kulon
Nama lengkap dan alias : Asep Bangun Wijaya
Bin : Mursidi 1. Nama lengkap dan alias : Norman Fariz
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 26-08-1989 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 06-01-1987
Warga Negara : Indonesia 3. Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SLTA 4. Agama : Islam
Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Karyawan Swasta 6. Tempat tinggal : Kp. Kebon Hui RT 001 RW 006 Desa Marga Jaya.
Tempat tinggal : Blok Tengah RT001 RW002 Ds. Pancaksuji Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang juga dan untuk digunakan seperlunya.
Wali Bongas Kulon, 13 Agustus 2018 I.Ayah II. Ibu
Plt. Kepala Desa Bongaas Kulon
Dodi Kriswana TASDIK

Sangsang Yani Rayani
Model N-5
Sumberjaya Kabupaten Majalengka menerangkan bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : Abdulah
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 23-03-1973
Nama lengkap dan alias : Sangsang 3. Warga Negara : Indonesia
Bin : Ratam 4. Agama : Islam
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 12-04-1971 5. Pekerjaan : Buruh
Warga Negara : Indonesia 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam II. 1. Nama lengkap dan alias : Widaningsih
Pekerjaan : Buruh 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 06-06-1976
Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004 RW 002 Desa Bongas Kulon 3. Warga Negara : Indonesia
Kec Sumberjaya Kab Majalengka 4. Agama : Islam
Adalah betul wali nikah seorang perempuan 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nama lengkap dan alias : Shofiyatul Khuluqi 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon
Binti : Sangsang
Warga Negara : Indonesia 1. Nama lengkap dan alias : Nurida Aisyah
Pendidikan :- 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 26-09-1997
Agama : Islam 3. Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan :- 4. Agama : Islam
Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004 RW 002 Desa Bongas Kulon 5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Ayah Kandung perempuan tersebut diatas akan 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon
Nama lengkap dan alias : Norman Fariz
Bin : Anwar Lubis 1. Nama lengkap dan alias : Yusup Supriadi
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 06-01-1987 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10-06-1995
Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat tinggal : Blok Ganda Makmur rt/rw 06/04 Desa Gandawesi.
Tempat tinggal : Kp. Kebon Hui RT 001 RW 006 Desa Marga Jaya Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun
Plt. Kepala Desa Bongaas Kulon
Sangsang TASDIK
Abdulah Widaningsih

Model N-5
Sumberjaya Kabupaten Majalengka menerangkan bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : Nendra
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20 Desember 1974
Nama lengkap dan alias : Abdulah 3. Warga Negara : Indonesia
Bin : Sakim 4. Agama : Islam
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 23-03-1973 5. Pekerjaan : Buruh
Warga Negara : Indonesia 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003 Desa Bongas Kulon
Pendidikan : SD
Agama : Islam II. 1. Nama lengkap dan alias : Karsiti ( Alm)
Pekerjaan : Buruh 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka
Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon 3. Warga Negara : Indonesia
Kec Sumberjaya Kab Majalengka 4. Agama : Islam
Adalah betul wali nikah seorang perempuan 5. Pekerjaan :
Nama lengkap dan alias : Nurida Aisyah 6. Tempat tinggal :
Binti : Abdulah
Warga Negara : Indonesia 1. Nama lengkap dan alias : Seliawati
Pendidikan : SLTA 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 02 November 1999
Agama : Islam Elis Damayanti Elis Damayanti Elis Damayanti Elis Damayanti Elis Damayanti Elis
Pekerjaan : Kayawan Damayanti 4. Agama : Islam
Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon 5. Pekerjaan : Wiraswsta
Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Ayah Kandung perempuan tersebut diatas akan 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003 Desa Bongas Kulon
Nama lengkap dan alias : Yusup Supriadi
Bin : Moh Yunus 1. Nama lengkap dan alias : Hasan Basri
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 10-06-1995 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20 Agustus 1997
Agama : Islam 5. Pekerjaan : Buruh
Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat tinggal : Blok Jum’at RT 003 RW 009 Desa/Kel Panjalin kidul.
Tempat tinggal : Blok Ganda Makmur rt/rw 06/04 Desa Gandawesi Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun
Bongas Kulon, 23 Maret 2018
Kepala Desa Bongaas Kulon
Abdulah ABDUL JAELANI

Nendra Karsiti

Model N-5
Nama lengkap dan alias : Suherman Nendra Karsiti

Bin : Askar
I. 1. Nama lengkap dan alias : Nendra Nama lengkap dan alias : Iwan Sudarmawan
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20 Desember 1974 Bin : Halim
3. Warga Negara : Indonesia Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 02-05-1971
4. Agama : Islam Warga Negara : Indonesia
5. Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SD
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003 Desa Bongas Kulon Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
II. 1. Nama lengkap dan alias : Karsiti ( Alm) Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003 R 002 Desa Bongas Kulon
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka Kec Sumberjaya Kab Majalengka
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam Adalah betul wali nikah seorang perempuan
5. Pekerjaan : Nama lengkap dan alias : Elis Damayanti
6. Tempat tinggal : Binti : Iwan Sudarmawan
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 24-11-1992
Warga Negara : Indonesia
1. Nama lengkap dan alias : Seliawati Pendidikan : SLTA
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 02 November 1999 Agama : Islam
Elis Damayanti Elis Damayanti Elis Damayanti Elis Damayanti Elis Damayanti Elis Pekerjaan :-
Damayanti 4. Agama : Islam Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003 R 002 Desa Bongas Kulon
5. Pekerjaan : Wiraswsta Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Ayah Kandung perempuan tersebut diatas akan
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003 Desa Bongas Kulon kawin dengan seorang laki-laki :
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Nama lengkap dan alias : Didi Supriadi
Bin : Carim
1. Nama lengkap dan alias : Hasan Basri Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 18-04-19891
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20 Agustus 1997 Warga Negara : Indonesia
3. Warga Negara : Indonesia Pendidikan : SLTP
5. Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : Buruh
6. Tempat tinggal : Blok Jum’at RT 003 RW 009 Desa/Kel Panjalin kidul. Tempat tinggal : Blok Senin RT/RW 010/004 Ds Cibentar Jatiwangi .
Bongas Kulon, 23 Maret 2018 Bongas Kulon, 24 Juli 2018
Model N-5
ABDUL JAELANI Nendra Karsiti

Iwan Sudarmawan
I. 1. Nama lengkap dan alias : Nendra
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20 Desember 1974 Nama lengkap dan alias : Suherman
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Askar
5. Pekerjaan : Buruh Warga Negara : Indonesia
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003 Desa Bongas Kulon Pendidikan : SD
Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Karsiti ( Alm) Pekerjaan : Buruh
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002 R 002 Desa Bongas Kulon
3. Warga Negara : Indonesia Kec Sumberjaya Kota Majalengka
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Adalah betul wali nikah seorang perempuan
6. Tempat tinggal : Nama lengkap dan alias : Nunung Nursina
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Binti : Suherman
1. Nama lengkap dan alias : Seliawati Warga Negara : Indonesia
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 02 November 1999 Pendidikan : SLTA
Elis Damayanti Elis Damayanti Elis Damayanti Elis Damayanti Elis Damayanti Elis Agama : Islam
Damayanti 4. Agama : Islam Pekerjaan :-
5. Pekerjaan : Wiraswsta Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002 R 002 Desa Bongas Kulon
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003 Desa Bongas Kulon Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Ayah Kandung perempuan tersebut diatas akan
Nama lengkap dan alias : Andriawan
1. Nama lengkap dan alias : Hasan Basri Bin : Dani
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20 Agustus 1997 Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 15-01-19894
5. Pekerjaan : Buruh Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Jum’at RT 003 RW 009 Desa/Kel Panjalin kidul. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Tempat tinggal : Blok Tengah RT/RW 001/002 Desa Pancaksuji.
I.Ayah II. Ibu Bongas Kulon, 24 Juli 2018
Wali Kepala Desa Bongaas Kulon
Model N-5

Suherman
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20 Desember 1974 Nama lengkap dan alias : Sawa
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Rasman
Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka Tempat tinggal : Jl Alfurqon Rt/Rw 004/003 Desa Poris Plawad Utara
3. Warga Negara : Indonesia Kec Cipondoh Kota Tangerang
4. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Nama lengkap dan alias : Wangsih
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Binti : Sawa
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 02 November 1999 Pendidikan : SLTA
5. Pekerjaan : Wiraswsta Tempat tinggal : Jl Alfurqon Rt/Rw 004/003 Ds Poris Plawad Utara
Nama lengkap dan alias : Dana Wijaya
1. Nama lengkap dan alias : Hasan Basri Bin : Sumanta
6. Tempat tinggal : Blok Jum’at RT 003 RW 009 Desa/Kel Panjalin kidul. Pekerjaan : Wiswasta
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Tempat tinggal : Blok Rabu RT/RW 001/003 Desa Bongas Kulon .
I.Ayah II. Ibu Bongas Kulon, 16 Juli 2018
Model N-5

Sawa
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20 Desember 1974 Nama lengkap dan alias : Tarjim
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Akol
Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka Tempat tinggal : Blok Rabu RT01/03 Desa Bongas Kulon
3. Warga Negara : Indonesia Kecamatan Sumberjaya kabupaten Majalengka
4. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Nama lengkap dan alias : Ana Mardiana
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Binti : Tarjim
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 02 November 1999 Pendidikan : SLTP
5. Pekerjaan : Wiraswsta Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 /003 Desa Bongas Kulon.
Nama lengkap dan alias : Sidin
1. Nama lengkap dan alias : Hasan Basri Bin : Suwita
4. Agama : Islam Pendidikan : SD
6. Tempat tinggal : Blok Jum’at RT 003 RW 009 Desa/Kel Panjalin kidul. Pekerjaan : Buruh
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Tempat tinggal : Dsn Layang Puspa RT 004 RW 001 Desa/Kel
juga dan untuk digunakan seperlunya. Karamat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang
Bongas Kulon, 23 Maret 2018 berwenang agar menjadi maklum.
I.Ayah II. Ibu
Bongas Kulon, 02 Juni 2018
Model N-5
Nendra Karsiti
ABDUL JAELANI
Tarjim SURAT KETERANGAN WALI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Nendra Nama lengkap dan alias : Wawan Kuswara
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20 Desember 1974 Bin : Awang
5. Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
II. 1. Nama lengkap dan alias : Karsiti ( Alm) Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT02/05 Desa Bongas Kulon
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka Kecamatan Sumberjaya kabupaten Majalengka
5. Pekerjaan : Nama lengkap dan alias : Rina Maryana
6. Tempat tinggal : Binti : Wawan Kuswara
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 24-11-1992
1. Nama lengkap dan alias : Seliawati Pendidikan : SLTA
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 02 November 1999 Agama : Islam
3. Warga Negara : Indonesia Pekerjaan : Karyawan Swasta
4. Agama : Islam Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002 /005 Desa Bongas
5. Pekerjaan : Wiraswsta Kulon.
Nama lengkap dan alias : Agung Setiawan
1. Nama lengkap dan alias : Hasan Basri Bin : Amir
6. Tempat tinggal : Blok Jum’at RT 003 RW 009 Desa/Kel Panjalin kidul. Pekerjaan : Buruh
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Tempat tinggal : Dsn 01 RT 001 RW 001 Desa/Kel Ciborelang .
I.Ayah II. Ibu
Model N-5
Wali Bongas Kulon, 16 April 2018
Nendra Karsiti
Wawan Kuswara
ABDUL JAELANI SURAT KETERANGAN WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini : Sumberjaya Kabupaten Majalengka menerangkan bahwa :
Nama lengkap dan alias : Nendra

Bin : Saapta
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 20 Desember 1974
4. Agama : Islam
Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003 Desa Bongas Kulon
Pekerjaan : Buruh
Tempat tinggal : Blok Rabu RT02/03 Desa Bongas Kulon
II. 1. Nama lengkap dan alias : Karsiti ( Alm)
Kecamatan Sumberjaya kabupaten Majalengka
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka
Adalah betul wali nikah seorang perempuan
4. Agama : Islam
Nama lengkap dan alias : Seliawati
5. Pekerjaan :
Binti : Nendra
6. Tempat tinggal :
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 02 November 1999
Pendidikan : SLTP
1. Nama lengkap dan alias : Seliawati
Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 02 November 1999
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 /003 Desa Bongas Kulon.
4. Agama : Islam
Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Ayah Kandung perempuan tersebut diatas akan
5. Pekerjaan : Wiraswsta
Nama lengkap dan alias : Hasan Basri
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Bin : Basuni
1. Nama lengkap dan alias : Hasan Basri Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 20 Agustus 1997
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20 Agustus 1997
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
4. Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Tempat tinggal : Blok Jum’at RT 003 RW 009 Desa/Kel Panjalin kidul .
6. Tempat tinggal : Blok Jum’at RT 003 RW 009 Desa/Kel Panjalin kidul.
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun

I.Ayah II. Ibu
Model N-5
Wali Bongas Kulon, 10 April 2018
Jaja Miharja Ria Erawati

Nendra
ABDUL JAELANI
URAT KETERANGAN WALI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Jaja Miharja
Nama lengkap dan alias : Soim
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01 Januari 1972
Bin : Suganda
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 2 Januari 1955
4. Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
6. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 12/005 Desa Bongas Kulon
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
II. 1. Nama lengkap dan alias : Ria Erawati
Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 6/001 Desa Bongas Kulon
2. Tempat dan tanggal lahir : Ujung Pandang, 02 Juli 1975
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nama lengkap dan alias : A’i Sulastri
Binti : Soim
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 2 Februari 1993
1. Nama lengkap dan alias : Ely Sumampau
Pendidikan : SLTA
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10 Juni 1999
Agama : Islam
4. Agama : Islam
Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 /001 Desa Bongas Kulon.
5. Pekerjaan :-
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Nama lengkap dan alias : Unang Sunarya
1. Nama lengkap dan alias : Giyan Alfisya Bin : Marki
2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 31 Agustus 1996 Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 1 Agustus 1983
4. Agama : Islam Pendidikan : SLTP
5. Pekerjaan : Karyawan Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 005 RW 002 Desa Bongas Kulon. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Tempat tinggal : Blok Cinancang RT 02/03 Ds Brujullkulon Jatiwangi.
Bongas Kulon, 6 Februari 2017
I.Ayah II. Ibu
Model N-5
Wali Bongas Kulon, 21 Februari 2018
Jaja Miharja Ria Erawati

Soim
ABDUL JAELANI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Jaja Miharja
Nama lengkap dan alias : Jaja Miharja
Bin : Amat
4. Agama : Islam
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswsta
II. 1. Nama lengkap dan alias : Ria Erawati
Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 12/005 Desa Bongas Kulon
2. Tempat dan tanggal lahir : Ujung Pandang, 02 Juli 1975
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nama lengkap dan alias : Ely Sumampau
Binti : Jaja Miharja
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 10 Juni 1999
1. Nama lengkap dan alias : Ely Sumampau
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Pekerjaan :-
4. Agama : Islam
Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 1 /005 Desa Bongas Kulon.
5. Pekerjaan :-
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Nama lengkap dan alias : Giyan Alfisya
1. Nama lengkap dan alias : Giyan Alfisya Bin : Caslam
2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 31 Agustus 1996 Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Bandung, 31 Agustus 1996
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 005 RW 002 Desa Bongas Kulon. Pekerjaan : Karyawan
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Tempat tinggal : Blok Selasa RT 005 RW 002 Desa Bongas Kulon.
Bongas Kulon, 6 Februari 2017
I.Ayah II. Ibu
Model N-5
Wali Bongas Kulon, 6 Februari 2018 I.Ayah II. Ibu
Jaja Miharja
ABDUL JAELANI
Yang bertanda tangan dibawah ini : URAT KETERANGAN WALI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Yang bertanda tangan dibawah ini Pembantu PPN Desa Bongas Kulon Kecamatan
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, Sumberjaya Kabupaten Majalengka menerangkan bahwa :
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Caswita
5. Pekerjaan : Buruh Bin : Kawa
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 02/003 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 1 Juni 1971
II. 1. Nama lengkap dan alias : Pendidikan : SD
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, Agama : Islam
3. Warga Negara : Indonesia Pekerjaan : Buruh
4. Agama : Islam Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon
5. Pekerjaan : Kecamatan Sumberjaya kabupaten Majalengka
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 02/003 Desa Bongas Kulon
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Nama lengkap dan alias : Karlina
1. Nama lengkap dan alias : Casmi Binti : Caswita
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 19 Mei 1998 Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 1 Maret 1992
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 02/003 Desa Bongas Kulon Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon.
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Ayah Kandung perempuan tersebut diatas akan
1. Nama lengkap dan alias : Dian Syaifulloh Fatah kawin dengan seorang laki-laki :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 4 Juni 1997 Nama lengkap dan alias : Cecep Handani
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Caspin
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 27 Agustus 1982
5. Pekerjaan : Wiraswasta Warga Negara : Indonesia
6. Tempat tinggal : Ling. Depok RT 002 RW 005 Ds Munjul Kec Pendidikan : SD
Majalengka. Agama : Islam
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Pekerjaan : Buruh
juga dan untuk digunakan seperlunya. Tempat tinggal : RT 002 RW 001 Ds Leuwikidang Kasokandel
Bongas Kulon, 12 Desember 2017 berwenang agar menjadi maklum.
Model N-5
Wali Bongas Kulon, 23 Januari 2018 I.Ayah II. Ibu
Caswita
ABDUL JAELANI
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Caya
5. Pekerjaan : Buruh Bin : Dirya (Alm)
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 02/003 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 10 Oktober 1974
4. Agama : Islam Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007 RW 001 Desa Bongas Kulon
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Nama lengkap dan alias : Rokayah
1. Nama lengkap dan alias : Casmi Binti : Dirya (Alm)
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 19 Mei 1998 Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 6 Oktober 1982
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 02/003 Desa Bongas Kulon Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007 RW 001 Desa Bongas Kulon.
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Kakak Kandung perempuan tersebut diatas
1. Nama lengkap dan alias : Dian Syaifulloh Fatah akan kawin dengan seorang laki-laki :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 4 Juni 1997 Nama lengkap dan alias : Edi
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Karman
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 12 Mei 1978
6. Tempat tinggal : Ling. Depok RT 002 RW 005 Ds Munjul Kec Pendidikan :
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Pekerjaan : Buruh
juga dan untuk digunakan seperlunya. Tempat tinggal : Blok Banjaesari RT 002/002 Desa Banjaran
Sumberjaya
Bongas Kulon, 12 Desember 2017 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang
Model N-5
Wali Bongas Kulon, 2 Januari 2017 I.Ayah II. Ibu
Caya
ABDUL JAELANI
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Rakisa
5. Pekerjaan : Buruh Bin : Sarwan
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 02/003 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 7 April 1962
4. Agama : Islam Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004 RW 002 Desa Bongas Kulon
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Nama lengkap dan alias : Seli Ayu Wandira
1. Nama lengkap dan alias : Casmi Binti : Rakisa
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 19 Mei 1998 Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 9 September 1996
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 02/003 Desa Bongas Kulon Pekerjaan : Karyawan
Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004/002 Desa Bongas Kulon.
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Ayah Kandung perempuan tersebut diatas akan
1. Nama lengkap dan alias : Dian Syaifulloh Fatah kawin dengan seorang laki-laki :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 4 Juni 1997 Nama lengkap dan alias : Uci Sanusi
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Didi Sukamdi
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 23 Februari 1995
6. Tempat tinggal : Ling. Depok RT 002 RW 005 Ds Munjul Kec Pendidikan : SLTA
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Pekerjaan : Karyawan
juga dan untuk digunakan seperlunya. Tempat tinggal : Blok Linggawangi RT 004/001 Desa Waringin-Palasah
Bongas Kulon, 12 Desember 2017 berwenang agar menjadi maklum.
Model N-5
Wali Bongas Kulon, 12 Desember 2017 I.Ayah II. Ibu
Rakisa
ABDUL JAELANI
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Katim
5. Pekerjaan : Buruh Bin : Simon
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 02/003 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 5 Agustus 1971
4. Agama : Islam Tempat tinggal : Dusun Dayeuh RT 006/002 Desa Ciwiru Kec
5. Pekerjaan : Pasawahan
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 02/003 Desa Bongas Kulon Kabupaten Kuningan
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Adalah betul wali nikah seorang perempuan
1. Nama lengkap dan alias : Casmi Nama lengkap dan alias : Casmi
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 19 Mei 1998 Binti : Simon (Alm)
3. Warga Negara : Indonesia Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 19 Mei 1998
5. Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SMP
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 02/003 Desa Bongas Kulon Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Tempat tinggal : Blok Rabu RT 02/003 Desa Bongas Kulon.
1. Nama lengkap dan alias : Dian Syaifulloh Fatah Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Kakak Kandung perempuan tersebut diatas
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 4 Juni 1997 akan kawin dengan seorang laki-laki :
3. Warga Negara : Indonesia Nama lengkap dan alias : Dian Syaifulloh Fatah
4. Agama : Islam Bin : Entis Sutisna
5. Pekerjaan : Wiraswasta Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 4 Juni 1997
6. Tempat tinggal : Ling. Depok RT 002 RW 005 Ds Munjul Kec Warga Negara : Indonesia
Majalengka. Pendidikan : SLTP
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Agama : Islam
juga dan untuk digunakan seperlunya. Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Ling. Depok RT 002 RW 005 Ds Munjul Kec
Bongas Kulon, 11 Desember 2017 Majalengka.
Model N-5
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun
berwenang agar menjadi maklum. juga dan untuk digunakan seperlunya.
Wali Bongas Kulon, 11 Desember 2017 Bongas Kulon, 7 Desember 2017

Kepala Desa Bongaas Kulon I.Ayah II. Ibu
Katim
ABDUL JAELANI
Sulaeman Kartini
I. 1. Nama lengkap dan alias : Sulaeman Yang bertanda tangan dibawah ini Pembantu PPN Desa Bongas Kulon Kecamatan
2. Tempat dan tanggal lahir : Karawang, 17 Desember 1970 Sumberjaya Kabupaten Majalengka menerangkan bahwa :
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Drs. H. Suryana
5. Pekerjaan : Wiraswasta Bin :
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) :
II. 1. Nama lengkap dan alias : Kartini Pendidikan :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 19 Agustus 1979 Agama : Islam
3. Warga Negara : Indonesia Pekerjaan :
4. Agama : Islam Tempat tinggal :
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon Adalah betul wali nikah seorang perempuan
Nama lengkap dan alias : Sindi Polandia
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Binti : Sulaeman
1. Nama lengkap dan alias : Sindi Polandia Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 30 Januari 2000
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 30 Januari 2000 Warga Negara : Indonesia
3. Warga Negara : Indonesia Pendidikan : SD
5. Pekerjaan :- Pekerjaan :-
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 06/001 Desa Bongas Kulon.
Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Mafkud perempuan tersebut diatas akan kawin
dengan seorang laki-laki :
1. Nama lengkap dan alias : Deny Andrian Nama lengkap dan alias : Deny Andrian
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 19 Maret 1994 Bin : Kusnadi
3. Warga Negara : Indonesia Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 19 Maret 1994
5. Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SLTP
6. Tempat tinggal : Blok Tegal Simpur RT 011 RW 008 Desa Cisambeng Agama : Islam
Kec Palasah Kab Majalengka. Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : DK Blok Tegal Simpur RT011/008 Desa Cisambeng
Model N-5
Wali Bongas Kulon, 7 Desember 2017 Bongas Kulon, 2 Oktober 2017

Drs. H. Suryana
ABDUL JAELANI
Miun Sari

I. 1. Nama lengkap dan alias : Miun Sumberjaya Kabupaten Majalengka menerangkan bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 4 September 1957
3. Warga Negara : Indonesia Nama lengkap dan alias : Eka Zakaria
4. Agama : Islam Bin : Sukari (Alm)
5. Pekerjaan : Buruh Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 24 Oktober 1987
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMP
II. 1. Nama lengkap dan alias : Sari Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11 April 1975 Pekerjaan : Buruh
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004/001 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam Kecamatan Sumberjaya Kabupaten Majalengka
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon Adalah betul wali nikah seorang perempuan
Nama lengkap dan alias : Ema Nurmala
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Binti : Sukari (Alm)
1. Nama lengkap dan alias : Devi Selvianti Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 28 November 1989
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Desember 1997 Warga Negara : Indonesia
5. Pekerjaan :- Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004/001 Desa Bongas Kulon.
Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Kakak Kandung perempuan tersebut diatas akan
1. Nama lengkap dan alias : Burhanudin Nama lengkap dan alias : Djaenudin
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 23 Juni 1997 Bin : Nur Kosim
3. Warga Negara : Indonesia Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Tegal, 28 Desember 1985
5. Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SLT
6. Tempat tinggal : Blok Bonang RT 001/001 Desa Bonang Kecamatan Agama : Islam
Panyingkiran Kabupaten Majalengka. Pekerjaan : Pelaut
Model N-5
Tempat tinggal : DK. Kedemangan RT 001 RW 002 Ds.Demangharjo Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun
Wali Bongas Kulon, 20 November 2017 I.Ayah II. Ibu
Eka Zakaria
Miun Sari
ABDUL JAELANI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Miun Sumberjaya Kabupaten Majalengka menerangkan bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 4 September 1957
3. Warga Negara : Indonesia Nama lengkap dan alias : Kasna
4. Agama : Islam Bin : Rasti
5. Pekerjaan : Buruh Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 21 Mei 1959
Pendidikan : SD
II. 1. Nama lengkap dan alias : Sari Agama : Islam
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Adalah betul wali nikah seorang perempuan
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Linda Nopiana
Binti : Kasna
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 28 Mei 1987
1. Nama lengkap dan alias : Devi Selvianti Warga Negara : Indonesia
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Desember 1997 Pendidikan : SMK
5. Pekerjaan :- Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006/001 Desa Bongas Kulon
Nama lengkap dan alias : Aef Saepudin
1. Nama lengkap dan alias : Burhanudin Bin : Asep Solehudin
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 23 Juni 1997 Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Sumedang, 24 April 1981
4. Agama : Islam Pendidikan : SMK
5. Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Bonang RT 001/001 Desa Bonang Kecamatan Pekerjaan : Wiraswasta
Panyingkiran Kabupaten Majalengka.
Model N-5
Tempat tinggal : Dusun Seupang RT 001/004 Desa Tomo 6. Tempat tinggal : Desa Wanakerta Kecamatan Bungursari Kabupaten
Kecamatan Tomo Kabupaten Sumedang. Purwakarta.
Wali Bongas Kulon, 6 Oktober 2017 Bongas Kulon, 2 Oktober 2017

Kasna
ABDUL JAELANI
Dama Tarmini
I. 1. Nama lengkap dan alias : Dama Yang bertanda tangan dibawah ini Pembantu PPN Desa Bongas Kulon Kecamatan
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Mei 1961 Sumberjaya Kabupaten Majalengka menerangkan bahwa :
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Dama
5. Pekerjaan : Buruh Bin : Sapta
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 12 Mei 1961
II. 1. Nama lengkap dan alias : Tarmini Pendidikan : SD
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 Desember 1972 Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Kec. Sumberjaya Kab. Majalengka.
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon Adalah betul wali nikah seorang perempuan
Nama lengkap dan alias : Rohayati
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Binti : Dama
1. Nama lengkap dan alias : Rohayati Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 12 Desember 1997
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Desember 1997 Warga Negara : Indonesia
3. Warga Negara : Indonesia Pendidikan : SMK
5. Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Karyawn
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon
Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Ayah kandung perempuan tersebut diatas akan
1. Nama lengkap dan alias : Kurniawan Nama lengkap dan alias : Kurniawan
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 16 November 1994 Bin : Zaidir
3. Warga Negara : Indonesia Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 16 November 1994
5. Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SD
Agama : Islam
Model N-5
Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat tinggal : Blok Jumat RT 001/001Desa Bongas Wetan
Tempat tinggal : Desa Wanakerta Kecamatan Bungursari Kabupaten
Purwakarta. Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun
Wali Bongas Kulon, 2 Oktober 2017 I.Ayah II. Ibu
Dama
Katim Suparto Ade Siti Juriah
ABDUL JAELANI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Katim Suparto Sumberjaya Kabupaten Majalengka menerangkan bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01 Juli 1963
3. Warga Negara : Indonesia Nama lengkap dan alias : Udin
4. Agama : Islam Bin : Esub
5. Pekerjaan : Buruh Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 9 April 1959
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SD
II. 1. Nama lengkap dan alias : Ade Siti juariah Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01 Juli 1967 Pekerjaan : Buruh
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam Kec. Sumberjaya Kab. Majalengka.
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Warsiti
Binti : Udin
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 10 September 1990
1. Nama lengkap dan alias : Kartika Widiawati Warga Negara : Indonesia
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 21 Juli 1999 Pendidikan : SMP
4. Agama : Islam Pekerjaan : Karyawn swasta
5. Pekerjaan :- Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Ayah kandung perempuan tersebut diatas akan
Nama lengkap dan alias : Azis Romansyah
1. Nama lengkap dan alias : Sarim Fahroji Bin : Rosyad
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 14 Oktober 1981 Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 30 Oktober 1984
5. Pekerjaan : Karyawan Honorer Agama : Islam
Model N-5
Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat tinggal : Blok Jumat RT 001/001Desa Bongas Wetan
Tempat tinggal : Gondrong RT 004 RW 004 Kel. Gondrong Kec.
Cipondoh Kota Tangerang. Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun
Wali Bongas Kulon, 12 September 2017 I.Ayah II. Ibu
Udin
ABDUL JAELANI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Katim Suparto Sumberjaya Kabupaten Majalengka menerangkan bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01 Juli 1963
3. Warga Negara : Indonesia Nama lengkap dan alias : Ustara
4. Agama : Islam Bin : Mulya
5. Pekerjaan : Buruh Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 26 juni 1962
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SLTP
II. 1. Nama lengkap dan alias : Ade Siti juariah Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01 Juli 1967 Pekerjaan : Wiraswata
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Karngkencana RT 002 RW 005 Desa Bongas
4. Agama : Islam Kulon
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Kec. Sumberjaya Kab. Majalengka.
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Adalah betul wali nikah seorang perempuan
Nama lengkap dan alias : Yosi Amalia
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Binti : Ustara
1. Nama lengkap dan alias : Kartika Widiawati Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 8 Mei 1995
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 21 Juli 1999 Warga Negara : Indonesia
3. Warga Negara : Indonesia Pendidikan : SMK
5. Pekerjaan :- Pekerjaan : Karyawn swasta
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Tempat tinggal : Blok Karngkencana RT 002 RW 005 Desa Bongas
Kulon
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Ayah kandung perempuan tersebut diatas akan
1. Nama lengkap dan alias : Sarim Fahroji kawin dengan seorang laki-laki :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 14 Oktober 1981 Nama lengkap dan alias : Rukmana
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Durman
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 17 Juni 1990
5. Pekerjaan : Karyawan Honorer Warga Negara : Indonesia
Model N-5
Pendidikan : SLTA 3. Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam 4. Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta 5. Pekerjaan : Karyawan Honorer
Tempat tinggal : Blok Jayaraksa RT 008 RW 003 Desa Batujaya Kec. 6. Tempat tinggal : Blok Jumat RT 001/001Desa Bongas Wetan
Cigasong Kab. Majalengka
Wali Bongas Kulon, 22 Agustus 2017 Bongas Kulon, 21 Agustus 2017

Ustara
ABDUL JAELANI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Katim Suparto
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01 Juli 1963 Nama lengkap dan alias : Kasrudin
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Sartono
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Banjarnegara,1 juli 1964
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Pendidikan : SD
Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Ade Siti juariah Pekerjaan : Tani
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01 Juli 1967 Tempat tinggal : Kalibombong RT 004 RW 005 Desa Kalibombong
3. Warga Negara : Indonesia Kec.
4. Agama : Islam Kalibening Kab. Banjarnegara
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Yayu Rasinem
Binti : Sartono
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 5 Januari 1962
1. Nama lengkap dan alias : Kartika Widiawati Warga Negara : Indonesia
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 21 Juli 1999 Pendidikan : SD
4. Agama : Islam Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5. Pekerjaan :- Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004/002 Desa Bongas Kulon
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Kakak kandung perempuan tersebut diatas akan
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Nama lengkap dan alias : Ahmad dahlan
1. Nama lengkap dan alias : Sarim Fahroji Bin : M. Yunus
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 14 Oktober 1981 Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 11 November 1973
Model N-5
Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam
Pendidikan : SLP 5. Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam 6. Tempat tinggal : Blok Jumat RT 001/001Desa Bongas Wetan
Pekerjaan : Buruh
Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007 RW 001 desa Bongas Kulon Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun
Bongas Kulon, 18 Agustus 2017 I.Ayah II. Ibu

Kasrudin ABDUL JAELANI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Katim Suparto Nama lengkap dan alias : Katim Suparto
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01 Juli 1963 Bin : Walim
3. Warga Negara : Indonesia Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 01 Juli 1963
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
II. 1. Nama lengkap dan alias : Ade Siti juariah Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Kel/Desa Bongas Kulon Kec
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01 Juli 1967 Sumberjaya Kab Majalengka
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Kartika Widiawati
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Binti : Katim Suparto
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 21 Juli 1999
Pendidikan : SLTP
1. Nama lengkap dan alias : Kartika Widiawati Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 21 Juli 1999 Pekerjaan :-
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :-
Nama lengkap dan alias : Sarim Fahroji
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Bin : Darma
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 14 Oktober 1981
1. Nama lengkap dan alias : Sarim Fahroji
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 14 Oktober 1981
Pendidikan : SLTA
Model N-5
Agama : Islam 5. Pekerjaan : Buruh
Pekerjaan : Karyawan Honorer 6. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 Desa Panjalin Lor
Tempat tinggal : Blok Jumat RT 001/001 Desa Bongas Wetan
Bongas Kulon, 21 Agustus 2017 Bongas Kulon, 16 Agustus 2017

Wali Kepala Desa Bongaas Kulon I.Ayah II. Ibu
Katim Suparto ABDUL JAELANI Cucu Ruminah

I. 1. Nama lengkap dan alias : Cucu Nama lengkap dan alias : Kasrudin
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 3 Juli 1969 Bin : Sartono( Alm)
3. Warga Negara : Indonesia Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Banjarnegara, 1 juli 1964
5. Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SD
6. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 Desa Panjalin Lor Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
II. 1. Nama lengkap dan alias : Ruminah Tempat tinggal : Kalibombong RT 004/005 Kel/Desa Kalibombong
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Juni 1973 Kec
3. Warga Negara : Indonesia Kalibening Kab Banjarnegara.
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Nama lengkap dan alias : Yayu Rasinem
6. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 Desa Panjalin Lor Binti : Sartono
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 7 Juli 1999
1. Nama lengkap dan alias : Nur alfiah Pendidikan : SLTA
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 7 Juli 1999 Agama : Islam
3. Warga Negara : Indonesia Pekerjaan :-
4. Agama : Islam Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 Desa Panjalin Lor
5. Pekerjaan :-
6. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 Desa Panjalin Lor
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Nama lengkap dan alias : Yasin
Bin : Darman
1. Nama lengkap dan alias : Yasin
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 15 Desember 1986
Pendidikan : SLTP
4. Agama : Islam
Model N-5
Agama : Islam 6. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 Desa Panjalin Lor
Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 Desa Panjalin Lor. Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang berwenang juga dan untuk digunakan seperlunya.
agar menjadi maklum.
Bongas Kulon, 16 Agustus 2017 I.Ayah II. Ibu
Wali Kepala Desa Panjalin Lor
Cucu Ruminah
Cucu ABDUL JAELANI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Cucu Nama lengkap dan alias : Cucu
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 3 Juli 1969 Bin : Cakra
3. Warga Negara : Indonesia Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 3 juli 1969
II. 1. Nama lengkap dan alias : Ruminah Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 Desa Panjalin Lor
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Juni 1973 Adalah betul wali nikah seorang perempuan
3. Warga Negara : Indonesia Nama lengkap dan alias : Nur alfiah
4. Agama : Islam Binti : Cucu
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 7 Juli 1999
6. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 Desa Panjalin Lor Warga Negara : Indonesia
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : Nur alfiah Pekerjaan :-
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 7 Juli 1999 Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 Desa Panjalin Lor
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :-
Nama lengkap dan alias : Yasin
Bin : Darman
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 15 Desember 1986
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
4. Agama : Islam
Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 Desa Panjalin Lor.
Model N-5
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang berwenang Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun
agar menjadi maklum. juga dan untuk digunakan seperlunya.
Bongas Kulon, 16 Agustus 2017 Bongas Kulon, 16 Agustus 2017

Wali Kepala Desa Panjalin Lor I.Ayah II. Ibu
Cucu ABDUL JAELANI Cucu Ruminah

I. 1. Nama lengkap dan alias : Cucu Nama lengkap dan alias : Cucu
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 3 Juli 1969 Bin : Cakra
3. Warga Negara : Indonesia Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 3 juli 1969
II. 1. Nama lengkap dan alias : Ruminah Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 Desa Panjalin Lor
3. Warga Negara : Indonesia Nama lengkap dan alias : Nur alfiah
4. Agama : Islam Binti : Cucu
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 7 Juli 1999
6. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 Desa Panjalin Lor Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : Nur alfiah Pekerjaan :-
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 7 Juli 1999 Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 Desa Panjalin Lor
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :-
Nama lengkap dan alias : Yasin
Bin : Darman
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 15 Desember 1986
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
4. Agama : Islam
Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 Desa Panjalin Lor.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang berwenang
Model N-5
Wali Kepala Desa Panjalin Lor Bongas Kulon, 10 Juli 2017
I.Ayah II. Ibu
Cucu ABDUL JAELANI

Subianto Salamah
I. 1. Nama lengkap dan alias : Subianto
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Juni 1969 Nama lengkap dan alias : Yepri Alpianto
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Satmoka
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 7 Juli 1992
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Salamah Pekerjaan : Karyawan
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Juni 1970 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Yena Maaulani
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Binti : Satmoka
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 2 Agustus 1996
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Pendidikan : SLTP
1. Nama lengkap dan alias : Dian wijayanti Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 26 Januari 1998 Pekerjaan :-
4. Agama : Islam Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Kakak kandung perempuan tersebut diatas akan
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Rahmat Hidayat
Bin : Salam
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 11 November 1994
1. Nama lengkap dan alias : Warisman Warga Negara : Indonesia
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 Juli 1996 Pendidikan : SLTA
4. Agama : Islam Pekerjaan : Buruh
5. Pekerjaan : Buruh Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006/003 Desa Bongas kulon
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006/003 Desa Bongas Kulon Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang berwenang
Model N-5
Wali Kepala Desa Bongas Kulon Bongas Kulon, 10 Juli 2017
I.Ayah II. Ibu
Yepri Alpianto ABDUL JAELANI

Subianto Salamah
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Juni 1969 Nama lengkap dan alias : Kama
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Datar
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 1 April 1950
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon Pendidikan : SD
Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Salamah Pekerjaan : Buruh
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Juni 1970 Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003/002 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Ira Suyana
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Binti : Kama
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 17 Maret 1995
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Pendidikan : SMK
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 26 Januari 1998 Pekerjaan : Karyawan swasta
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003/002 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Ayah kandung perempuan tersebut diatas akan
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Jaenan
Bin : Sali
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Bekasi, 5 april 1993
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 Juli 1996 Pendidikan : Strata Satu
5. Pekerjaan : Buruh Tempat tinggal : Kp. Gempol Rt 001/007 Desa Ridogalih kec Cibarusah
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006/003 Desa Bongas Kulon Bekasi
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun agar menjadi maklum.
Model N-5
Bongas Kulon, 20 Juli 2017 Bongas Kulon, 10 Juli 2017
Wali Kepala Desa Bongas Kulon
I.Ayah II. Ibu
Kama ABDUL JAELANI

Subianto Salamah
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Juni 1969 Nama lengkap dan alias : Yusup suleman
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Winata
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 11 November 1968
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Salamah Pekerjaan : Buruh
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Juni 1970 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Devi Fitri Amelia
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Binti : Subianto
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 14 Desember 1996
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Pendidikan : SMA
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Moh. Zulkarnen
Bin : Calim Sonjaya
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 2 Januari 1991
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 Juli 1996 Pendidikan : SLTP
5. Pekerjaan : Buruh Tempat tinggal : Blok Dukuh Curug RT 001/004 Desa Sumberjaya
juga dan untuk digunakan seperlunya. Bongas Kulon, 10 Juli 2017
Model N-5
Wali Kepala Desa Bongas Kulon I.Ayah II. Ibu
Yusup suleman ABDUL JAELANI Subianto Salamah

I. 1. Nama lengkap dan alias : Subianto Nama lengkap dan alias : Yusup suleman
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Juni 1969 Bin : Winata
3. Warga Negara : Indonesia Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 11 November 1968
5. Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SLTA
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
II. 1. Nama lengkap dan alias : Salamah Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon
3. Warga Negara : Indonesia Nama lengkap dan alias : Devi Fitri Amelia
4. Agama : Islam Binti : Subianto
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 14 Desember 1996
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon Warga Negara : Indonesia
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Pendidikan : SMA
Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : Dian wijayanti Pekerjaan :-
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 26 Januari 1998 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon
3. Warga Negara : Indonesia Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Ayah kandung perempuan tersebut diatas akan
4. Agama : Islam kawin dengan seorang laki-laki :
5. Pekerjaan :- Nama lengkap dan alias : Moh. Zulkarnen
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon Bin : Calim Sonjaya
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 2 Januari 1991
1. Nama lengkap dan alias : Warisman Pendidikan : SLTP
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 Juli 1996 Agama : Islam
4. Agama : Islam Tempat tinggal : Blok Dukuh Curug RT 001/004 Desa Sumberjaya
5. Pekerjaan : Buruh Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang berwenang
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006/003 Desa Bongas Kulon agar menjadi maklum.
juga dan untuk digunakan seperlunya. Bongas Kulon, 10 Juli 2017
Kepala Desa Bongas Kulon
Bongas Kulon, 10 Juli 2017
Model N-5
Wali Bongas Kulon, 5 Juni 2017
I.Ayah II. Ibu
ABDUL JAELANI
Yusup suleman

I. 1. Nama lengkap dan alias : Hadi Nama lengkap dan alias : Marna
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17 Oktober 1962 Bin : Sadrah (Alm)
3. Warga Negara : Indonesia Tempat dan tanggal lahir ( Umur) :
4. Agama : Islam .......................................................................................
5. Pekerjaan : Sopir Warga Negara : Indonesia
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002/002 Desa Bongas Kulon Pendidikan : SD
Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Tasmi Pekerjaan : .......................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Juni 1969 Tempat tinggal :........................................................................................
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Sarinah
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Binti : Hadi
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002/002 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 20 Juni 1995
1. Nama lengkap dan alias : Linda Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 28 Februari 1997 Pekerjaan : Karyawan Swasta
4. Agama : Islam Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Paman perempuan tersebut diatas akan kawin
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta dengan seorang laki-laki :
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002/002 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Rudiman
Bin : Jamhari
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 3 April 1995
1. Nama lengkap dan alias : Solehudin Warga Negara : Indonesia
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 30 November 1993 Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 03/04 Desa Lojikobong
6. Tempat tinggal : Blok Jum’at RT 04/09 Desa Panjalin Kidul Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang berwenang
juga dan untuk digunakan seperlunya. Bongas Kulon, 7 Juni 2017
Model N-5
Wali Kepala Desa Bongas Kulon Bongas Kulon, 10 Mei 2017
I.Ayah II. Ibu
Marna ABDUL JAELANI

Warman Kanah
I. 1. Nama lengkap dan alias : Warman
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 5 November 1965 Nama lengkap dan alias : Udin Mahpudin
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Kasim
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 7 Februari 1967
5. Pekerjaan : Tukang Batu Warga Negara : Indonesia
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Kanah Pekerjaan : Buruh
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 November 1973 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007/001
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Euis Aisyah
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Binti : Kasim
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 5 Oktober 1994
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Pendidikan : SLTP
1. Nama lengkap dan alias : Ismail Kurniawan Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 7 April 1998 Pekerjaan : Karyawan Swasta
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007/001Desa Bongas Kulon
5. Pekerjaan : Buruh kawin dengan seorang laki-laki :
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Agus Solehudin
Bin : Ucup Sopyan
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 13 Agustus 1991
1. Nama lengkap dan alias : Mut Mainah Warga Negara : Indonesia
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 6 Desember 1999 Pendidikan : SLTP
5. Pekerjaan :- Tempat tinggal : Blok Saptu RT003/011 Desa Burujul Wetan
juga dan untuk digunakan seperlunya. Bongas Kulon, 5 Juni 2017
Model N-5
Warman Kanah
Udin Mahpudin ABDUL JAELANI SURAT KETERANGAN WALI
SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan dibawah ini Pembantu PPN Desa Bongas Kulon Kecamatan
Nama lengkap dan alias : Ahmad Fahrul Roji
I. 1. Nama lengkap dan alias : Warman Bin : Ujang Masduki
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 5 November 1965 Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 21 April 1975
5. Pekerjaan : Tukang Batu Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Pekerjaan : Buruh
Tempat tinggal : Bandung
II. 1. Nama lengkap dan alias : Kanah Adalah betul wali nikah seorang perempuan
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 November 1973 Nama lengkap dan alias : Hani
3. Warga Negara : Indonesia Binti : Ahmad
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 18 Juli 1994
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Warga Negara : Indonesia
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : Ismail Kurniawan Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 002 RW 005 Desa Bongas
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 7 April 1998 Kulon Sebagai wali Nasab hubungan wali/sebab Ayah kandung perempuan tersebut
3. Warga Negara : Indonesia diatas akan kawin dengan seorang laki-laki :
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Yuda Catur Pamungkas
5. Pekerjaan : Buruh Bin : Nana (Alm)
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 15 September 1992
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SLTA
1. Nama lengkap dan alias : Mut Mainah Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 6 Desember 1999 Pekerjaan : Karyawan Swasta
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 005 RW 001 Desa Bongas kulon
4. Agama : Islam Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang berwenang
5. Pekerjaan :- agar menjadi maklum.
Bongas Kulon, 24 Mei 2017
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Kepala Desa Bongas Kulon
Wali
Bongas Kulon, 10 Mei 2017
I.Ayah II. Ibu ABDUL JAELANI
Model N-5
Ahmad Fahrul Roji Main Enah
Nama lengkap dan alias : Main
I. 1. Nama lengkap dan alias : Main Bin : Soma (Alm)
2. Tempat dan tanggal lahir : Sumedang, 12 Februari 1958 Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Sumedang, 12 Februari 1958
5. Pekerjaan : Buruh Tani Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/003 Desa Bongas Kulon Pekerjaan : Buruh Tani
Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/003 Desa Bongas Kulon
II. 1. Nama lengkap dan alias : Enah Adalah betul wali nikah seorang perempuan
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 7 Mei 1946 Nama lengkap dan alias : Enah
3. Warga Negara : Indonesia Binti : Jana (Alm)
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 7 Mei 1946
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/003 Desa Bongas Kulon Pendidikan : SD
Agama : Islam
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
1. Nama lengkap dan alias : Mut Mainah Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/003 Desa Bongas Kulon
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 6 Desember 1999 Sebagai wali Hakim hubungan wali Ayah kandung perempuan tersebut diatas akan
3. Warga Negara : Indonesia kawin dengan seorang laki-laki :
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Ismail Kurniawan
5. Pekerjaan :- Bin : Warman
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/003 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 7 April 1998
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Pendidikan : SLTA
1. Nama lengkap dan alias : Ismail Kurniawan Agama : Islam
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas kulon
5. Pekerjaan : Buruh agar menjadi maklum.
juga dan untuk digunakan seperlunya. Bongas Kulon, 10 Mei 2017
Bongas Kulon, 10 Mei 2017 Wali Kepala Desa Bongas Kulon
I.Ayah II. Ibu
Model N-5
Main ABDUL JAELANI Ade Sulaeman Yati Sumiati

I. 1. Nama lengkap dan alias : Ade Sulaeman Sumberjaya Kabupaten Majalengka menerangkan bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Juni1970
3. Warga Negara : Indonesia Nama lengkap dan alias : Jaja Jaruki
4. Agama : Islam Bin : Warpi (Alm)
5. Pekerjaan : Sopir Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 25 November 1975
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : Diploma I/II
II. 1. Nama lengkap dan alias : Yati Sumiati Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 19 April 1979 Pekerjaan : Karyawan Swasta
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003 RW 002 Desa Bongas Kulon
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Nama lengkap dan alias : Yayah Sari’ah
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon Binti : Warpi (Alm)
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 15 November 1974
1. Nama lengkap dan alias : Nur Solehah Pendidikan : SD
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 18 Januari 2000 Agama : Islam
3. Warga Negara : Indonesia Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5. Pekerjaan : Sebagai wali Nasab/Hakim * hubungan wali/sebab Adik kandung perempuan tersebut
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon diatas akan kawin dengan seorang laki-laki :
Nama lengkap dan alias : Rawuh Agus M. Afif
Bin : Tamin
1. Nama lengkap dan alias : Deni Kurniawan Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 22 November 1970
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 27 Juni 1997 Warga Negara : Indonesia
5. Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Buruh
6. Tempat tinggal : Blok Trisari RT 03 RW 07 Desa Majasari Kecamatan Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004/002 Desa Bongas kulon
Ligung Kabupaten Majalengka Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang berwenang

I.Ayah II. Ibu
Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA Wali Mengetahui, Bongas Kulon, 17 April 2017
Kepala Desa Bongas Kulon Pembantu PPN Bongas Kulon
I. 1. Nama lengkap dan alias : Ade Sulaeman

2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Juni1970 Jaja Jaruki ABDUL JAELANI Putut Tri Pujangkoro
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Sopir
II. 1. Nama lengkap dan alias : Yati Sumiati Sumberjaya Kabupaten Majalengka menerangkan bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 19 April 1979
Nama lengkap dan alias : Didi Carhadi
Bin : Dastam
4. Agama : Islam
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 7 Mei 1967
Pendidikan : SD
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : Nur Solehah
Tempat tinggal : Desa Bongas Kulon
Nama lengkap dan alias : Ati Kusmiati
4. Agama : Islam
Binti : dastam
5. Pekerjaan :
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 10 Maret 1972
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Pendidikan : SD
Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : Deni Kurniawan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002 RW 005 Desa Bongas
4. Agama : Islam Kulon Sebagai wali Nasab/Hakim * hubungan wali/sebab Kakak kandung perempuan
5. Pekerjaan : Wiraswasta tersebut diatas akan kawin dengan seorang laki-laki :
6. Tempat tinggal : Blok Trisari RT 03 RW 07 Desa Majasari Kecamatan Nama lengkap dan alias : Samadji ar
Ligung Kabupaten Majalengka Bin : Soedar
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Rembang, 26 Agustus 1962
juga dan untuk digunakan seperlunya. Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Bongas Kulon, 21 Maret 2017 Agama : Islam
I.Ayah II. Ibu Tempat tinggal : Blok Rebo RT 004/004 Desa Padahanten Kec
Sukahaji
Ade Sulaeman Yati Sumiati
Model N-5
Bongas Kulon, 9 Mei 2017 I.Ayah II. Ibu
Ade Sulaeman Yati Sumiati

Didi Carhadi ABDUL JAELANI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Ade Sulaeman
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Juni1970 Nama lengkap dan alias : Ade Sulaeman
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Tawan
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 12 Juni1970
5. Pekerjaan : Sopir Warga Negara : Indonesia
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon Pendidikan : SD
Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Yati Sumiati Pekerjaan : Sopir
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 19 April 1979 Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Nur Solehah
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Binti : Ade Sulaeman
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 18 Januari 2000
Pendidikan : SD
1. Nama lengkap dan alias : Nur Solehah Agama : Islam
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam Sebagai wali Nasab/Hakim * hubungan wali/sebab Ayah kandung perempuan tersebut
5. Pekerjaan : diatas akan kawin dengan seorang laki-laki :
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Deni Kurniawan
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Bin : K. Supriyadi
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 27 Juni 1997
1. Nama lengkap dan alias : Deni Kurniawan Warga Negara : Indonesia
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 27 Juni 1997 Pendidikan : SLP
4. Agama : Islam Pekerjaan :-
5. Pekerjaan : Wiraswasta Tempat tinggal : Blok Trisari RT 003/007 Desa Majasari Kecamatan
6. Tempat tinggal : Blok Trisari RT 03 RW 07 Desa Majasari Kecamatan Ligung
Ligung Kabupaten Majalengka Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang berwenang

Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA Wali Mengetahui, Bongas Kulon, 21 Maret 2017
I. 1. Nama lengkap dan alias : Temu

2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10 Oktober 1979 Ade Sulaeman ABDUL JAELANI Putut Tri Pujangkoro
3. Warga Negara : Indonesia SURAT KETERANGAN WALI
4. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon Yang bertanda tangan dibawah ini Pembantu PPN Desa Bongas Kulon Kecamatan
II. 1. Nama lengkap dan alias : Rumsih
Nama lengkap dan alias : Warju
Bin : Wayut
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Jakarta, 7 Februari 1965
4. Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Blok Selasa RT 005 RW 002
1. Nama lengkap dan alias : Nuranih
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 September 1997
Nama lengkap dan alias : Julia Muniastuti
Binti : Warju
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Agama : Islam
Pekerjaan :-
1. Nama lengkap dan alias : Dedi Juhedi
Tempat tinggal : Blok Selasa RT 005 RW 002
Sebagai wali Nasab/Hakim * hubungan wali/sebab Ayah kandung perempuan tersebut
diatas akan kawin dengan seorang laki-laki :
4. Agama : Islam
Nama lengkap dan alias : Mardianto
Bin : Marsidi
6. Tempat tinggal : Dsn. Kaler RT 20 RW 06 Desa Sindanghaji
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Cirebon, 29 Oktober 1992
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Warga Negara : Indonesia
juga dan untuk digunakan seperlunya. Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Bongas Kulon, 27 September 2016 Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat tinggal : BTN POLRI CBA RT 003 RW 006 Desa Cempaka
I.Ayah II. Ibu
Kec. Plumbon Kab. Cirebon
Temu Rumsih
Model N-5
Wali Mengetahui, Bongas Kulon, 6 Maret 2017
Warju ABDUL JAELANI Putut Tri Pujangkoro

Yang bertanda tangan dibawah ini : Temu Rumsih
I. 1. Nama lengkap dan alias : Temu SURAT KETERANGAN WALI

2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10 Oktober 1979
3. Warga Negara : Indonesia Yang bertanda tangan dibawah ini Pembantu PPN Desa Bongas Kulon Kecamatan
4. Agama : Islam Sumberjaya Kabupaten Majalengka menerangkan bahwa :
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Yaya
Bin : Omod
II. 1. Nama lengkap dan alias : Rumsih Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 3 September 1970
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 April 1979 Warga Negara : Indonesia
3. Warga Negara : Indonesia Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Pekerjaan : Buruh
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004 RW 003
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Adalah betul wali nikah seorang perempuan
Nama lengkap dan alias : Ida Daryati
1. Nama lengkap dan alias : Nuranih Binti : Yaya
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 September 1997 Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 10 Oktober 1988
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon Pekerjaan : Karyawan Swasta
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004 RW 003
Sebagai wali Nasab/Hakim * hubungan wali/sebab Ayah kandung perempuan tersebut diatas
1. Nama lengkap dan alias : Dedi Juhedi akan kawin dengan seorang laki-laki :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 30 April 1990 Nama lengkap dan alias : Dwi Bayu Budianto
3. Warga Negara : Indonesia Bin : Nur Cholik
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Semarang, 5 Januari 1991
6. Tempat tinggal : Dsn. Kaler RT 20 RW 06 Desa Sindanghaji Pendidikan : SLTP
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Agama : Islam
juga dan untuk digunakan seperlunya. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat tinggal : Dusun Pundan RT 004 RW 005 Desa Kebondowo
Bongas Kulon, 27 September 2016 Kec. Bayubiru Kab. Semarang
I.Ayah II. Ibu agar menjadi maklum.
Model N-5
Wali Majalengka, 21 Februari 2017
Mengetahui, Pembantu PPN Desa Bongas Bongas Kulon, 27 September 2016
Kulon I.Ayah II. Ibu
Kuwu Bongas Kulon
Yaya Putut Tri Pujangkoro

Temu Rumsih
ABDUL JAELANI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Temu Nama lengkap dan alias : Adang Rukmana
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10 Oktober 1979 Bin : Sukandi
3. Warga Negara : Indonesia Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Bandung, 12 Desember 1946
Pekerjaan : Buruh
II. 1. Nama lengkap dan alias : Rumsih Tempat tinggal : Blok Karang Kencana Rt 02 Rw 05
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 April 1979 Adalah betul wali nikah seorang perempuan
3. Warga Negara : Indonesia Nama lengkap dan alias : Anne Rupaidah
4. Agama : Islam Binti : Adang
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Bandung, 17 Juli 1987
Pendidikan : SLTA
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : Nuranih Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 September 1997 Tempat tinggal : Blok Karang Kencana Rt 02 Rw 05 Desa Bongas
3. Warga Negara : Indonesia Kulon
4. Agama : Islam Sebagai wali Nasab/Hakim * hubungan wali/sebab Ayah kandung perempuan tersebut diatas
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta akan kawin dengan seorang laki-laki :
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Chris Indra Wijaya
Bin : H. Karta Jaya
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Tangerang, 16 Mei 1986
1. Nama lengkap dan alias : Dedi Juhedi Warga Negara : Indonesia
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 30 April 1990 Pendidikan : SLTA
5. Pekerjaan : Wiraswasta Tempat tinggal : Kp. Rawa Lumpang RT 28/13 Desa Salembaran Jati
6. Tempat tinggal : Dsn. Kaler RT 20 RW 06 Desa Sindanghaji Kec. Kosambi Kab. Tangerang
Model N-5
Wali Majalengka, 26 Oktober 2016 Bongas Kulon, 27 September 2016
Mengetahui, Pembantu PPN Desa Bongas Kulon I.Ayah II. Ibu
Kuwu Bongas Kulon
Adang Rukmana Putut Tri Pujangkoro

Temu Rumsih
ABDUL JAELANI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Temu Nama lengkap dan alias : Adang Rukmana
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10 Oktober 1979 Bin : Sukandi
3. Warga Negara : Indonesia Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Bandung, 12 Desember 1946
Pekerjaan : Buruh
II. 1. Nama lengkap dan alias : Rumsih Tempat tinggal : Blok Karang Kencana Rt 02 Rw 05
3. Warga Negara : Indonesia Nama lengkap dan alias : Anne Rupaidah
4. Agama : Islam Binti : Adang
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Bandung, 17 Juli 1987
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : Nuranih Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 September 1997 Tempat tinggal : Blok Karang Kencana Rt 02 Rw 05 Desa Bongas
3. Warga Negara : Indonesia Kulon
4. Agama : Islam Sebagai wali Nasab/Hakim * hubungan wali/sebab Ayah kandung perempuan tersebut diatas
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta akan kawin dengan seorang laki-laki :
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon Nama lengkap dan alias : Chris Indra Wijaya
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Bin : H. Karta Jaya
Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Tangerang, 16 Mei 1986
1. Nama lengkap dan alias : Dedi Juhedi Warga Negara : Indonesia
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 30 April 1990 Pendidikan : SLTA
5. Pekerjaan : Wiraswasta Tempat tinggal : Kp. Rawa Lumpang RT 28/13 Desa Salembaran Jati
6. Tempat tinggal : Dsn. Kaler RT 20 RW 06 Desa Sindanghaji Kec. Kosambi Kab. Tangerang
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang berwenang
juga dan untuk digunakan seperlunya. agar menjadi maklum.
Model N-5
Wali Majalengka, 26 Oktober 2016 Bongas Kulon, 27 September 2016
Mengetahui, Pembantu PPN Desa Bongas Kulon I.Ayah II. Ibu
Kuwu Bongas Kulon
Adang Rukmana Putut Tri Pujangkoro

Temu Rumsih
ABDUL JAELANI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Temu Nama lengkap dan alias : Taryono
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10 Oktober 1979 Bin : Emon
3. Warga Negara : Indonesia Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 12 Juni 1968
Pekerjaan : Buruh
II. 1. Nama lengkap dan alias : Rumsih Tempat tinggal : Sumedang
3. Warga Negara : Indonesia Nama lengkap dan alias : Teti Susanti
4. Agama : Islam Binti : Taryono
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 05 Januari 1995
Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : Nuranih Pekerjaan : Karyawan Swasta
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 September 1997 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 005 RW 003 Desa Bongas Kulon
3. Warga Negara : Indonesia Sebagai wali Nasab/Hakim * hubungan wali/sebab Ayah kandung perempuan tersebut diatas
4. Agama : Islam akan kawin dengan seorang laki-laki :
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta Nama lengkap dan alias : Wawan Suwandi
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon Bin : Atma
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 26 Juni 1984
1. Nama lengkap dan alias : Dedi Juhedi Pendidikan : SLTP
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 30 April 1990 Agama : Islam
3. Warga Negara : Indonesia Pekerjaan : Wiraswasta
juga dan untuk digunakan seperlunya. Wali Majalengka, 10 Oktober 2016
Mengetahui, Pembantu PPN Desa Bongas Kulon
Model N-5
Kuwu Bongas Kulon I.Ayah II. Ibu
Taryono Putut Tri Pujangkoro
ABDUL JAELANI Temu Rumsih

Nama lengkap dan alias : Temu
I. 1. Nama lengkap dan alias : Temu Bin : Rais
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10 Oktober 1979 Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 10 Oktober 1979
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon Pekerjaan : Buruh
Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon
II. 1. Nama lengkap dan alias : Rumsih Adalah betul wali nikah seorang perempuan
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 April 1979 Nama lengkap dan alias : Nuranih
3. Warga Negara : Indonesia Binti : Temu
4. Agama : Islam Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 15 September 1997
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : Pekerjaan : Karyawan Swasta
1. Nama lengkap dan alias : Nuranih Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 September 1997 Sebagai wali Nasab/Hakim * hubungan wali/sebab Ayah kandung perempuan tersebut diatas
3. Warga Negara : Indonesia akan kawin dengan seorang laki-laki :
4. Agama : Islam Nama lengkap dan alias : Dedi Juhedi
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta Bin : Darsim
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka,30 April 1990
Pendidikan :-
1. Nama lengkap dan alias : Dedi Juhedi Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 30 April 1990 Pekerjaan : Wiraswasta
3. Warga Negara : Indonesia Tempat tinggal : Dsn. Kaler RT 20 RW 06 Desa Sindanghaji
5. Pekerjaan : Wiraswasta agar menjadi maklum.
Demikianlah, surat keterangan izin ini dibuat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun Wali Majalengka, 27 September 2016
juga dan untuk digunakan seperlunya. Mengetahui, Pembantu PPN Desa Bongas Kulon
Kuwu Bongas Kulon
Bongas Kulon, 27 September 2016
Model N-5
Temu Putut Tri Pujangkoro
ABDUL JAELANI
IZIN ORANG TUA

Model N-5
I. 1. Nama lengkap dan alias : ONO MULYONO Nama lengkap dan alias : ONO MULYONO
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15-06-1961 Bin : CASMUN ( Alm . )
5. Pekerjaan : Buruh Harian lepas Pendidikan : SD
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
II. 1. Nama lengkap dan alias : OPI ROPIAH Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-03-1963 Adalah betul wali nikah seorang perempuan
3. Warga Negara : Indonesia Nama lengkap dan alias : YUSI MAHARANI
4. Agama : Islam Binti : ONO MULYONO
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Majalengka, 14-06-1996
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SD
Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : YUSI MAHARANI Pekerjaan :-
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 14-06-1996 Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon
3. Warga Negara : Indonesia Sebagai wali Nasab/Hakim * hubungan wali/sebab Ayah Kandung perempuan tersebut
4. Agama : Islam diatas akan kawin dengan seorang laki-laki :
5. Pekerjaan :- Nama lengkap dan alias : UDIN ABDUSSALAM
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon Bin : EMAD
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan penikahan dengan : Tempat dan tanggal lahir ( Umur) : Bogor, 10-05-1995
1. Nama lengkap dan alias : UDIN ABDUSSALAM Pendidikan : SD
2. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 10-05-1995 Agama : Islam
3. Warga Negara : Indonesia Pekerjaan : Wiraswasta
4. Agama : Islam Tempat tinggal : Kp. Setu RT002 RW001 Desa Parigi Mekar
5. Pekerjaan : Wiraswasta Kecamatan Ciseeng Kabupaten Bogor
6. Tempat tinggal : Kp. Setu RT002 RW001 Desa Parigi Mekar Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kepada yang berwenang
Kecamatan Ciseeng Kabupaten Bogor agar menjadi maklum.
juga dan untuk digunakan seperlunya. Wali Majalengka, 10 Oktober 2018
Mengetahui, Pembantu PPN Desa Bongas Kulon
Bongas Kulon, 10 Oktober 2018 Kuwu Bongas Kulon
I.Ayah II. Ibu
Ono Mulyono Putut Tri Pujangkoro
ABDUL JAELANI
ONO MULYONO OPI ROPIAH
Model N-5

N-5 SURAT IZIN ORANG TUA MODEL Dan KETERANGAN WALI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

N-5 SURAT IZIN ORANG TUA MODEL Dan KETERANGAN WALI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran PMA No.

Saba ABDUL JAELANI

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGAN WALI

Bongas Kulon, 03 Oktober 2018 Bongas Kulon, 10 Oktober 2018

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGAN WALI

Bongas Kulon, 13 Agustus 2018 Bongas Kulon, 01 Oktober 2018

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGAN WALI

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGAN WALI

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGAN WALI

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGAN WALI

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGASURAT IZIN ORANG TUA

Muhamad Ayung Elis Puji Mustika

Dodi Kriswana TASDIK

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGAN WALI

Abdulah ABDUL JAELANI

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGAN WALI

Nama lengkap dan alias : Suherman Nendra Karsiti

ABDUL JAELANI Nendra Karsiti

ABDUL JAELANI Nendra Karsiti

ABDUL JAELANI Nendra Karsiti

Nama lengkap dan alias : Nendra

Bongas Kulon, 23 Maret 2018

Jaja Miharja Ria Erawati

Jaja Miharja Ria Erawati

Yang bertanda tangan dibawah ini : URAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini : URAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini : URAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini : URAT KETERANGAN WALI

Wali Bongas Kulon, 11 Desember 2017 Bongas Kulon, 7 Desember 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini : URAT KETERANGAN WALI

Wali Bongas Kulon, 7 Desember 2017 Bongas Kulon, 2 Oktober 2017

SURAT IZIN ORANG TUA

Wali Bongas Kulon, 6 Oktober 2017 Bongas Kulon, 2 Oktober 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini : URAT KETERANGAN WALI

Wali Bongas Kulon, 22 Agustus 2017 Bongas Kulon, 21 Agustus 2017

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGAN WALI

Katim Suparto Ade Siti Juriah

Bongas Kulon, 21 Agustus 2017 Bongas Kulon, 16 Agustus 2017

Katim Suparto ABDUL JAELANI Cucu Ruminah

SURAT KETERANGAN WALI

Bongas Kulon, 16 Agustus 2017 Bongas Kulon, 16 Agustus 2017

Cucu ABDUL JAELANI Cucu Ruminah

SURAT KETERANGAN WALI

Cucu ABDUL JAELANI

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGAN WALI

Yepri Alpianto ABDUL JAELANI

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGAN WALI

Kama ABDUL JAELANI

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGAN WALI

Yusup suleman ABDUL JAELANI Subianto Salamah

SURAT KETERANGAN WALI

SURAT KETERANGAN WALI

Marna ABDUL JAELANI

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGAN WALI

Udin Mahpudin ABDUL JAELANI SURAT KETERANGAN WALI

Ahmad Fahrul Roji Main Enah

SURAT KETERANGAN WALI

Main ABDUL JAELANI Ade Sulaeman Yati Sumiati

SURAT IZIN ORANG TUA

Bongas Kulon, 21 Maret 2017

I. 1. Nama lengkap dan alias : Ade Sulaeman

Ade Sulaeman Yati Sumiati

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT KETERANGAN WALI