PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DESA ANDOOLO UTAMA KECAMATAN BUKE

Jln. Wolter Monginsidi No: 1. A Kode Post 93383

Andoolo Utama, 02 Maret 2012

SURAT PENGANTAR KETERANGAN LAHIR

No : ............... / .............. / AU / III / 2012

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Andoolo Utama Kecamatan Buke Kabupaten Konawe Selatan,
Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa :

Nama : NADIF ZULFIQRI ISTIQO

Tempat /Tanggal Lahir : Kendari, 29 Februari 2012
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Andoolo Utama Kecamatan Buke Kab.Konawe Selatan

Anak tersebut adalah Pasangan Suami Istri dari :

I. Nama Ayah/Bapak : DADANG ISTIQO,SKM

Tempat /Tanggal Lahir : Banyuwangi, 27 Desember 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Andoolo Utama Kecamatan Buke Kabupaten Konawe Selatan

II. Nama Ibu : SULIATI AGUSTI SENGGA, SKM

Tempat /Tanggal Lahir : Pomalaa, 16 Agustus 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Andoolo Utama Kecamatan Buke Kabupaten Konawe Selatan

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui
Sekertaris Desa Andoolo Utama

(_HERI PRAYITNO)
NIP.19590627 200701 1 00 3
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Alamat : Jln.Poros Andoolo No: 1. Kompleks Perkantoran Pemda Konawe Selatan Telp.(0408)32600 Kode Post 93383

Permohonan untuk memperoleh

Kutipan Akta Kelahiran Kepada Yth
Kepala Dinas Kependudukan dan Capil
Kabupaten Konawe Selatan
Di_
Andoolo

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DADANG ISTIQO, AMKL. SKM
2. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, 27 Desember 1976
3. Pekerjaan : PNS Staf Puskesmas Andoolo Utama Kecamatan Buke
4. Alamat : Desa Andoolo Utama Kecamatan Buke Kabupaten Konawe Selatan

Dalam Hal ini bertindak untuk diri sendiri dan atau pihak lain mohon kiranya dapat diberikan kutipan Akta Kelahiran. Dibawah ini
kami sampaikan keterangan diri dan persyaratan yang dibutuhkan sebagai data pelengkap yang benar dan apabila data yang kami
berikan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

KETERANGAN DIRI
1. Nama yang diambilkan Akta Kelahiran : NADIF ZULFIQRI ISTIQO
Tempat /Tanggal Lahir : Kendari, 29 Februari 2012
Urutan Anak ke .II. / Jenis Kelamin : Anak Ke.II / Laki-laki
Agama / Kewarganegaraan : Indonesia
Lahir pada hari : Rabu
Penolong Kelahiran : Bidan
Tempat dilahirkan : Puskesmas Andoolo Utama
Pukul : 07.25 Wita
Barat Bayi : 4100 gram (4,1 Kg)

2. Nama Ayah Kandung : DADANG ISTIQO, AMKL. SKM

Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, 27 Desember 1976
Umur / Agama / Kewarganegaraan : 35 Tahun/ Islam / Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Andoolo Utama Kecamatan Buke Kab.Konawe Selatan

3. Nama Ibu Kandung : SULIATI AGUSTI SENGGA, SKM

Tempat / Tanggal Lahir : Pomalaa, 16 Agustus 1982
Umur / Agama / Kewarganegaraan : 30 Tahun / Islam / Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Andolo Utama Kecamatan Buke Kab.Konawe Selatan

PERSYARATAN YANG DIBUTUHKAN

1. Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan
2. Surat Keterangan Kelahiran dari Bidan/Dokter Rumah Sakit
3. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) atau KTP 1 (satu) lembar
4. Foto Copy Surat Nikah/ Akta Perkawinan 1 (satu) lembar
5. Bagi WNI keturunan agar mealmpirkan foto copy dan memperlihatkan salinan antara lain :
a. Surat Bukti kewarganegaraan Republik Indonesia
b. Bukti /Ketetapan ganti nama (apabila sudah ganti nama)

Saksi.1. Andoolo,05 Maret 2012

1. Nama : Purwoko Pemohon
2. Tempat/Tgl Lahir : Banyuwangi, 23 Maret 1964
3. Alamat : Desa Andolo Utama Kec.Buke Kab Konsel

Tanda Tangan :.......................................................... DADANG ISTIQO, AMKL.SKM

Saksi.II
1. Nama : Aris Sripurwanti Mengetahui
2. Tempat /Tgl Lahir : Ngerampel Sragen, 03 Juni 1972 Kepala Bidang Pencatatan Sipil
3. Alamat : Desa Andoolo Utama Kec.Buke Kab.Konsel Kab.Konawe Selatan

Tanda Tangan :....................................................

________________________
NIP.