PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

KECAMATAN LIUKANG TUPABBIRING

DESA MATTIRO MATAE
Alamat : Pulau Gondong Bali Kode Pos 90671

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : /DMM /III /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mattiro Matae Kecamatan Liukang
Tupabbiring Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan, menerangkan :

Nama : ST. RUKIA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir ( Umur ) : PL. Gondong Bali,07-06-1959
NIK : 7310034706590001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Yang bersangkutan telah meninnggal Dunia pada

Hari /tanggal : Rabu 28 Desember 2022
Jam : 9 malam
Tempat meninggal : Pulau Gondong Bali Desa Mattiro Matae
Menniggal Karena : Sakit

Dan meninggalkan Ahli Waris berdasarkan kartu keluarga

NO NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR HUB.KELUARGA KET/STATUS

1 ERNINGSIH PL.Gondong Bali,07-07-1985 Anak Kandung Kawin

Olehnya itu maka Pengurusan Hak-Hak dari almarhuma ST. RUKIA diserahkan
sepenuhnya Kepada Anaknya yang beranama ERNINGSIH untuk pengurusan Surat-Surat
yang berkaitan denagan Hak-Hak dari Almarhuma
Demikian Surat Keterangan ahli waris ini dibuat dan diberikan kepada Ahli Warisnya
untuk dipergunakan seperlunya

Pulau Gondong Bali 13,Maret 2023

Mengetahui KEPALA DESA
CAMAT LIUKANG TUPABBIRING

M A H P U D. SH
NIP.19650306 200701 1 030 M.RISAL,S,Pdi
 PERMOHONAN PENARIKAN BPIH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERNINGSIH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir ( Umur ) : PL. Gondong Bali,07-07-1985
NIK : 7310034707850001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pulau Gondong Bali Desa Mattiro Matae
Kec.Liukang Tupabbiring Kab.Pangkep

Dengan ini bertindak selaku Anak dari almarhuma memohon kepada Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten kepulauan Aru. Untuk melakuakan penarikan kembali Biaya
penyelenggaraan ibadah Haji (BPIH) Calon Jamaah Haji,mengingat calon jamaah haji tersebut
telah meninggal dinia atas nama :

Nama : ST. RUKIA

No.Porsi : 2500019423
Tempat Tanggal Lahir ( Umur ) : Pulau Gondong Bali,07-06-1959
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pulau Gondong Bali Desa Mattiro Matae
Kec.Liukang Tupabbiring Kab.Pangkep

Mengingat dana tersebut akan dipergunakan untuk kepentingan keluarga.Demikian

permohonan ini disampaikan atas tindak lanjutnya kami ucapkan terima kasih

Pulau Gondong Bali,13,Maret 2023

Pemohon,
Anak Almarhuma

ERNINGSIH
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERNINGSIH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir ( Umur ) : PL. Gondong Bali,07-07-1985
Jenis kelamin : Perempuan
NIK : 7310034707850003
Agama : islam
Alamat : Pulau Gondong Bali Desa Mattiro Matae
Kec.Liukang Tupabbiring Kab.pangkep

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1.Bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen pembatalan

calon jamaah haji yang saya sampaikan kepada kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten
Kepulauan Aru.
2.Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pernyataan dalam surat ini benar
dan tidak ada unsur penipuan,serta kami siap mempertanggung jawabkannya di depan hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan proses pembatalan ini
dilakukan semata-mata dengan pertimbangan ibadah.

Mengetahui Pulau Gondong Bali 13 Maret 2023

Kepala Desa Mattiro Matae Ahli Waris

M.RISAL,S,Pd ( ERNINGSIH)
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
KECAMATAN LIUKANG TUPABBIRING
DESA MATTIRO MATAE
Alamat : Pulau Gondong Bali Kode Pos 90671

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : /DMM /III /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mattiro Matae Kecamatan Liukang
Tupabbiring Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan, menerangkan :

Nama : MUH.NUR.HB
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tanggal Lahir ( Umur ) : P. Gondong Bali,11-01-1953
NIK : 7310031101530001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Pulau Gondong Bali Desa Mattiro Matae
Kec.Liukang Tupabbiring Kab.Pangkep
Yang bersangkutan telah meninnggal Dunia pada
Hari /tanggal : Rabu 23 Februari 2023
Jam : 1 malam
Tempat meninggal : Pulau Gondong Bali Desa Mattiro Matae
Meniggal Karena : Sakit

Dan meninggalkan Ahli Waris berdasarkan kartu keluarga

NO NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR HUB.KELUARGA KET/STATUS

1 ERNINGSIH PL.Gondong Bali,07-07-1985 Anak Kandung Kawin

Olehnya itu maka Pengurusan Hak-Hak dari almarhuma MUH,NUR,HB diserahkan

sepenuhnya Kepada Anaknya yang beranama ERNINGSIH untuk pengurusan Surat-Surat
yang berkaitan denagan Hak-Hak dari Almarhum
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dan diberikan kepada Ahli Warisnya
untuk dipergunakan seperlunya

Mengetahui Pulau Gondong Bali 13,Maret 2023

CAMAT LIUKANG TUPABBIRING KEPALA DESA

M A H P U D. SH M.RISAL,S,Pdi
NIP.19650306 200701 1 030
 PERMOHONAN PENARIKAN BPIH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERNINGSIH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir ( Umur ) : PL. Gondong Bali,07-07-1985
NIK : 7310034707850001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pula Gondong Bali Desa Mattiro Matae
Kec.Liukang Tupabbiring Kab.Pangkep

Dengan ini bertindak selaku Anak dari almarhum memohon kepada Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten kepulauan Aru. Untuk melakuakan penarikan kembali Biaya
penyelenggaraan ibadah Haji (BPIH) Calon Jamaah Haji,mengingat calon jamaah haji tersebut
telah meninggal dinia atas nama :

Nama : MUH.NUR.HB
No.Porsi : 2500019424
Tempat Tanggal Lahir ( Umur ) : PL. Gondong Bali,11-01-1953
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Pulau Gondong Bali Desa Mattiro Matae
Kec.Liukang Tupabbiring Kab.Pangkep

Mengingat dana tersebut akan dipergunakan untuk kepentingan keluarga.Demikian

permohonan ini disampaikan atas tindak lanjutnya kami ucapkan terima kasih

Pulau Gondong Bali,13,Maret 2023

Pemohon,
Anak Almarhum

ERNINGSIH
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERNINGSIH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir ( Umur ) : PL. Gondong Bali,07-07-1985
Jenis kelamin : Perempuan
NIK : 7310034707850003
Agama : islam
Alamat : P.Gondong Bali Desa Mattiro Matae
kec.Liukang TUpabbiring kab.pangkep

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1.Bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen pembatalan

calon jamaah haji yang saya sampaikan kepada kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten
Kepulauan Aru.

2.Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pernyataan dalam surat ini benar
dan tidak ada unsur penipuan,serta kami siap mempertanggung jawabkannya di depan hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan proses pembatalan ini
dilakukan semata-mata dengan pertimbangan ibadah.

Mengetahui Pulau Gondong Bali 13 Maret 2023

Kepala Desa Mattiro Matae Ahli Waris

M.RISAL,S,Pd ( ERNINGSIH)