KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TENGGARONG
JL. Pesut Kelurahan Timbau Telp/Fax. 0541-6667063 email, pa-tenggarong@pta-samarinda.net

Nomor : B- /KUA 14.5.2/PW-01/2023 Tenggarong, 5 Mei 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi nikah

Kepada
Yth, Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan : Pujananting
Kabupaten/kota : Barru

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Berdasarkan Peraturan Mentri Agama Nomor 20 Tahun 2019 Tentang Pencatatan Pernikahan, telah
datang ke Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Tenggarong seorang laki-laki :

Nama Lengkap : FEBRIAN NUR

Bin : IMANUDDIN
Nomor Induk Kependudukan : 6402062202890005
Tempat dan tanggal lahir : Tenggarong, 22 Februari 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jl. Loa Ipuh GG Nusa Indah 2, Kelurahan Loa Ipuh, Kecamatan
Tenggarong

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang perempuan:

Nama Lengkap : Ika Ayu Lestari

Binti : Idrus
Nomor Induk Kependudukan : 7311066510940001
Tempat dan tanggal lahir : Jempulu, 25 Oktober
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jempulu, Desa Pujananting, Kecamatan Pujananting
Kabupaten Barru

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak nikah.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kepala/ Penghulu

H. Hairillah, S.Ag, M.H

NIP. 19700112199903002

https://nikahdikua.com/2020/07/10/blangko-formulir-surat-rekomendasi-n