KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SIDOARJO

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TAMAN
Jl. Raya Wonocolo Kec. Taman Kab. Sidoarjo, Telp 317883322

Model N10
Nomor : B-1251/KUA.13.10.15/PW.01/11/2023 09 November 2023
Nomor Pendaftaran : ND00253515101112023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA WONOAYU KABUPATEN SIDOARJO

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Perempuan
NIK 3515137012850002
Nama : PUTRI CANDRA PERTIWI
Bin - Binti : Agoes Pandji Poespo
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 30 Desember 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Trsobo Rt.02 Rw.08
Status Perkawinan : Cerai Hidup

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Laki - Laki

NIK 3515103103870001
Nama : MUJAIDIN
Bin - Binti : Jalal
Tempat / Tanggal Lahir : Sidoarjo, 31 Maret 1987
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Popoh Rt.03 Rw.02 Desa Popoh Wonoayu
Status Perkawinan : Cerai Hidup

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

H. AKHMAD HARIYADI, S.AG,M.H