KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SIJUNJUNG

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TANJUNG GADANG
jln.Lintas sumatera KM 130. jorong guguk naneh, Nagari Tanjung Gadang, Kec. Tanjung Gadang,
Kab. Sijunjung, Telp 85271040308

Model N10
Nomor : B- 52/Kua.03/PW.01/VII/2023 11 Agustus 2023
Nomor Pendaftaran : ND00151610121082023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA SUNGAI PINANG KABUPATEN OGAN ILIR

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK : 1303032009950002
Nama : BUDIMAN HERISUSANTO
Bin - Binti : Nofri Aklis
Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Lolo, 20 September 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Tempat Tinggal : Jorong Batang Dikek Nagari Tanjung Lolo Kec.Tanjung Gadang
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK : 1671025010010014
Nama : ZULBAIDAH
Bin - Binti : M.Ikbal
Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 10 Oktober 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
: Dusun I Rt.002/rw.000 Sungai Pinang Ii Sungai Pinang Kabupaten Ogan Hilir
Tempat Tinggal
Sumatera Selatan
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

GUSWARMAN, S.Ag