KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TANGERANG

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CIKUPA
Jalan Raya Serang KM 13 Desa Sukadamai Kecamatan Cikupa, Telp 0

Model N10
Nomor : 711/KUA.28.03.10/PW.01/04/2023 03 April 2023
Nomor Pendaftaran : ND00011608051042023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA BUAY PEMUKA PELIUNG KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Perempuan
NIK : 1608055106990004
Nama : DIYANTI
Bin - Binti : Jamaludin
Tempat / Tanggal Lahir : Oku Timur, 11 Juni 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Tinggal : Kp. Bojong Rt 3 Rw 1 Bojong Cikupa Tangerang
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Laki - Laki

NIK : 1608052808950003
Nama : EFRIZAL
Bin - Binti : Hanapiah
Tempat / Tanggal Lahir : Oku Timur, 28 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
: Kp. Pakuan Baru Rt 1 Rw 3 Negeri Pakuan Buay Pemuka Peliung Ogan
Tempat Tinggal
Komering Ulu Timur
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

H. MUNAWIRUDIN, S.Ag