KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SITUBONDO

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN JATIBANTENG
Jl. Raya Wringin Anom No 191, Telp 0

Model N10
Nomor : B-86/Kua.13.07.14/PW.01/11/2023 09 November 2023
Nomor Pendaftaran : ND00123512151112023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA SUMBERMALANG KABUPATEN SITUBONDO

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK 3512011207030002
Nama : IMRON HAKIM
Bin - Binti : Rasid
Tempat / Tanggal Lahir : Situbondo, 12 Juli 2003
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Tempat Tinggal : Kp.Pagar Gunung Rt 003 Rw 001 Desa Pategalan-Kec.Jatibanteng-Kab.Situbondo
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK 3512155003030003
Nama : MAISAROH
Bin - Binti : Abdurrahman
Tempat / Tanggal Lahir : Situbondo, 10 Maret 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
: Kp.Alang Alang Rt 002 Rw 002 Desa Tamansari-Kec.Sumbermalang-
Tempat Tinggal Kab.Situbondo
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

IMRAN HANAFI,S.AG