KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SIDOARJO

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TAMAN
Jl. Raya Wonocolo Kec. Taman Kab. Sidoarjo, Telp 317883322

Model N10
Nomor : B-1048/KUA.13.10.15/PW.01/09/2023 20 September 2023
Nomor Pendaftaran : ND00503515171092023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA SEDATI KABUPATEN SIDOARJO

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Perempuan
NIK 3515174403930001
Nama : ANGGITA
Bin - Binti : Burhanuddin
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 04 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Desa Sedati Agung Rt 05 Rw 03 Kec. Sedati Kab. Sidoarjo
Status Perkawinan : Cerai Hidup

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Laki - Laki

NIK 3578091612950001
Nama : ABDI PRATAMA PURBAYA
Bin - Binti : Akhmad Basori
Tempat / Tanggal Lahir : Pasuruan, 16 Desember 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia
: Perumahan Kedung Turi Rt 43 Rw 12 Desa Kedungturi Kec. Taman Kab.
Tempat Tinggal Sidoarjo
Status Perkawinan : Cerai Hidup

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

H. AKHMAD HARIYADI, S.AG,M.H