KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KUTAI

KARTANEGARA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KOTA BANGUN
Jl. Ki Hajar Dewantara Desa Kota Bangun Ulu Kec. Kota Bangun, Telp 0811598444

Model N10
Nomor : B-144/Kua.16.02.02/PW.01/11/2023 14 November 2023
Nomor Pendaftaran : ND00606472061112023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA SUNGAI KUNJANG KOTA SAMARINDA

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK : 6402181911950001
Nama : RAHMAT HIDAYAT
Bin - Binti : Armansyah
Tempat / Tanggal Lahir : Liang, 19 November 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Tinggal : Rt. 003 Desa Liang Kec. Kota Bangun
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK : 6472064908980008
Nama : ARISA AINUR CHAIRIAH
Bin - Binti : Hanifat Un Nuqman
Tempat / Tanggal Lahir : Tenggarong, 09 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Tinggal : Rt. 022 Kel Karang Asam Ilir Kec. Sungai Kunjang
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

MULKAN WAHYUDI, S.Ag.