KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TULUNGAGUNG

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BESUKI
Jalan Niyama no. 1 Besuki, Telp 355532076

Model N10
Nomor : B-60/Kua.15.04.01/Pw.01/3/2024 25 Maret 2024
Nomor Pendaftaran : ND00433510021032024
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA BANGOREJO KABUPATEN BANYUWANGI

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK 3504150110790005
Nama : SUDARTO
Bin - Binti : Hamit (alm)
Tempat / Tanggal Lahir : Tulungagung, 01 Januari 1979
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Desa Tanggulturus Besuki Tulungagung
Status Perkawinan : Cerai Hidup

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK 6401034905800001
Nama : SUMIATI
Bin - Binti : Yatimin
Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, 09 Mei 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Desa/kel. Sambimulyo Bangorejo Banyuwangi
Status Perkawinan : Cerai Mati

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

SYAIFUDIN, S.Ag