KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN MUNCAR
JL. BRAWIJAYA NO. 23 KECAMATAN MUNCAR KAB. BANYUWANGI, Telp 333593372

Model N10
Nomor : B-21/Kua.13.30.14/pw.01/I/2024 08 Januari 2024
Nomor Pendaftaran : ND00133510041012024
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA TEGALDLIMO KABUPATEN BANYUWANGI

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK : 3510052304960004
Nama : RAMBO ADETAMA
Bin - Binti : Darsono
Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, 23 April 1996
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Tinggal : Dsn Palurejo Rt 01 Rw 01 Desa Sumbersewu
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK : 3510045005970002
Nama : MAYLINDA PRAMESTI
Bin - Binti : Trubus Hadi Pranoto
Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, 10 Mei 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Tinggal : Dsn Sumberkepuh Rt 09 Rw 01 Desa Kedungwungu
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

ABD FATAH,S.AG