KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA DEPOK

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BEJI
Perumahan depok mulya I blok I no.11 Beji kota depok 16421, Telp 2177200977

Model N10
Nomor : B-0186/KUA.10.22.05/PW.01/02/2023 06 Februari 2023

Nomor Pendaftaran : ND00263276051022023

Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA SUKMAJAYA KOTA DEPOK

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Perempuan
NIK 3573036809980003
Nama : ANINDITA FIRZANIA
Bin - Binti : Bambang Nopriyadi
Tempat / Tanggal Lahir : Malang, 28 September 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
: Komplek Mahoni Permai Blok A No. 3 Rt.001/005 Kel. Beji Kec. Beji Kota
Tempat Tinggal Depok Provinsi Jawa Barat
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Laki - Laki

NIK 3276023101970004
Nama : EFENDI ISMAIL RAMADHAN
Bin - Binti : Wasilin
Tempat / Tanggal Lahir : Bogor, 31 Januari 1997
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
: Jl.. Kemang Kp. Babakan Rt.004/008 Kel. Sukatani Kec. Tapos Kota Depok
Tempat Tinggal Provinsi Jawa Barat
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

Drs. R. Suriana