Model NIO

Nomor : B-465/Kua.32.05.9/PW.01/1X/2023 11 September

Nornor Pendaflaran : ND00363377031092023 2023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI

Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA CIMAHI UTARA KOTA CIMAHI

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah
datang ke kantor kami seorang Perempuan

NIK : 1209207001000001
Nama : NUR LAGOES WARI
Bin – Binti : Andi suri
Tempat / Tanggal Lahir : Jambi, 30 januari 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Tinggal : Bengkong Asrama Blok A3 No. 12 RT 01 RW 10 Kel, Tanjung Buntung,
Kota Batam
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Laki Laki

NIK : 3275041708990020
Nama : ACHMAD YUSUF FADILLAH
Bin - Binti : Ace Wahyu Hidayat
Tempat / Tanggal Lahir : Cimahi, 17 Agustus 1999

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
: Bengkong Nusantara Blok D No.27 RT 01 RW 013 Kel, Sadai Kec,
Tempat Tinggal Bengkong Kota Batam
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan pernuohonan pendaftaran kehendak Pe

UF. HS, s.Ag