KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA JEMBER

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN MAYANG
Jl. Sunan Ampel 02, Mayang Telp. (0331) 591770
Email: kuamayang@kemenag.go.id

Nomor : B-170/KUA.13.32.12/PW.01/X/2022 10 Oktober 2022

Lampiran : 1 BERKAS (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi nikah

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan KALIBARU
di
JAWA TIMUR

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke kantor
kami seorang Laki-laki:
Nama : ABDULLA
Bin/binti : SUGIRAN
NIK 3509261606840001
Tempat/Tgl Lahir : JEMBER, 16 Oktober 1984
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : DUSUN KRAJAN 002/007 DESA SUMBER KEJAYAN KECAMATAN MAYANG
KABUPATEN JEMBER
Status Perkawinan : BELUM KAWIN

Akan melaksanakan nikah di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan:

Nama : RULI ANSATUL NANDA RINI
Bin/binti : SURIYONO
NIK 3510114707930004
Tempat/Tgl Lahir : BANYUWANGI, 07 Juli 1993
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BURUH TANI
Alamat : DSN BARUREJO RT 001 RW 004 DS KALIBARU MANIS KECAMATAN KALIBARU
KABUPATEN BANYUWANGI
Status Perkawinan : CERAI HIDUP TERCATAT

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan persyaratan
permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Wassalam,
Kepala KUA Kecamatan MAYANG

KUSNO, S.Ag, M.Pd.I

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : IicLtt