PROPOSAL PERMOHONAN

PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL MADRASAH DINIYAH

NAMA MADIN : AL-BAROKAH

TINGKAT : WUSTHA
NAMA KEPALA : K. MUKRIMUN
NO HP / WA : 085230089513
DESA : SAMBENG
KECAMATAN : KASIMAN
KABUPATEN : BOJONEGORO
PROVINSI : JAWA TIMUR

MADRASAH DINIYAH
AL BAROKAH
DESA SAMBENG KEC.KASIMAN KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN 2021
 MADRASAH DINIYAH
‘‘AL-BAROKAH‘‘
Jl.Babatan Tegalrejo Rt.02 Rw.01 Desa Sambeng Kec. kasiman Kab. Bojonegoro Hp. 085230089513

Nomor : 04/ALBRK/MD/VI/2021 28 Juni 2021

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Hal : Permohonan Perpanjangan Izin
Operasional Madrasah Diniyah

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bojonegoro
Di – TEMPAT

Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan Perpanjangan Izin

Oprasional Madin Wustho Al-Barokah Sambeng Rt.02 Rw. 01 Kecamatan Kasiman Kabupaten
Bojonegoro dengan data sebagai dokumen pengusulan terlampir sebagai berikut :

1. Asli Formulir Pengajuan Perpanjangan Izin Operasional MADIN

2. Asli Surat Pernyataan
3. Proposal Singkat
4. Asli Surat Keterangan Domosili dari Desa
5. Salinan Piagam / Ijob terakhir
6. Salinan Akta Tanah (Wakaf / HakMilik / Pinjam)
7. Salinan Akta Notaris Yayasan
8. Salinan Keputusan Pengesahan Akta Notaris Yayasan
9. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
10. Foto Pendukung (Gedung, Santri)

Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi
terhadap usulan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Madrasah Diniyah Al-Barokah

Kepala

K. MUKRIMUN
 KEMENTERIAN AGAMA RI
FormulirPerpanjanganPerpanja
nganIjinOperasional
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN BOJONEGORO
DATA DASAR LEMBAGA
NSPM : 3 2 1 2 3 5 2 2 0 3 7 6
Keputusan/Piagam Izin : Kd-15.16/3/PP.00.8./SK/2267/2015
Operasional Madin Terakhir Tanggal 31 Desember 2021
NamaLembagaMadin : AL BAROKAH
Tingkat : Wustha
Alamat : Jalan Babatan Tegal Rejo, RT 02 RW 01. Desa Sambeng
Kec. Kasiman Kab. Bojonegoro Provinsi Jawa Timur
Berdiri : (2015 )
Status Lahan/Tanah : Wakaf / MilikLembaga / MilikPerorangan (Pinjam/Sewa)
Nomor Sertifikat : 19979 Tanggal : 1982
Nama Yayasan : Yayasan Al Barokah Nailal Karomah
Akta Notaris Yayasan : Nomor : 5020102135102031
Nama Notaris : NY. FARIDA HIDAYATI, SH., M.kn
Keputusan Pengesahan Akta : Nomor : AHU-0019534.AH.01.04.Tahun 2020
Notaris dari Kementerian Tanggal : 21 Oktober 2020
Berwenang (Kemenkumham)
NPWP : 96.309.132.7-601.000
Nama Kepala Madin : K. Mukrimun
NIK/Nomor KTP : 3522201011760007
Riwayat Pendidikan : Formal : SLTA Tahun 1993

Jumlah Ustad/dzah (terlampir) : Laki-laki : 3 Perempuan : 1 Jumlah : 4

Jumlah Santri Kelas 1
Jumlah Santri Kelas 2
Jumlah Total
Masjid / Musholla
Kurikulum yang digunakan :
: Laki-laki : 7 Perempuan : 8 Jumlah :15
: Laki-laki : 8 Perempuan : 9 Jumlah : 17
Laki-laki : 18 Perempuan : 18 Jumlah : 36
: Ada / Tidak
Kemenag / Buatan sendiri /Perpaduan Kemenag dan lokal

Dengan ini menyatakan bahwa data dalam Formulir Pengajuan Perpanjangan Izin Operasional
Madrasah Diniyah di isi sesuai dengan kondisi sebenarnya pada saat di tandatangani.

Dibuat di : Kasiman
Tanggal : 28 Juni 2021
Kepala Madrasah Diniyah Wustha

K. Mukrimun
 MADRASAH DINIYAH
‘‘AL-BAROKAH‘‘
Jl.Babatan Tegalrejo Rt.02 Rw.01 Desa Sambeng Kec. kasiman Kab. Bojonegoro Hp. 085230089513

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : MUKRIMUN

Jabatan : Kepala Madrasah Diniyah Al Barokah

Menyatakan untuk berkomitmen :

1. Menyelenggarakan Madrasah Diniyah sekurang-kurangnya dalam fungsi pendidikan

2. Mengupayakan dan mempertahankan pemenuhan unsur pesantren (arkanul ma’had) dan

jiwa atau karakteristik pesntren (ruhul ma’had) sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Jika kemudian hari ternyata Madrasah Diniyah yang kami kelola melanggar komitmen dalam

surat pernyataan ini maka kami siap atas konsekuensi pencabutan izin operasional Madrasah

Diniyah dan sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kasiman, 28 Juni 2021

Kepala Madrasah Diniyah

K. MUKRIMUN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KASIMAN
DESA SAMBENG
Desa Sambeng Kec. Kasiman Kab. Bojonegoro

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PUJIANTO
Jabatan : Kepala Desa Sambeng
Alamat : Desa Sambeng Kec. Kasiman Kabupaten Bojonegoro.

Menyataan dengan sebenar-benarnya bahwa Lembaga di bawah ini :

1. Nama Madrasah Diniyah : Al-Barokah
2. Tingkat : Wustha
3. Nomor Ijin Operasioanl : 321.235.22.0736
4. Tanggal ijin Operasional : 31 Desember 2016
5. Tahun berdiri : 2015
6. Nama Ketua / Pegelola : K. MUKRIMUN
7. Alamat Lembaga : Jl. Babatan Tegal Rejo RT 002 RW 001 Desa Sambeng
Kec. Kasiman Kabupaten Bojonegoro.

Lembaga tersebut diatas benar benar berdomisili di desa Sambeng Rt. 002 Rw. 001
Kecamatan Kasiman Kabupaten Bojonegoro yang beraktifitas secara nasional dan internasional
di bidang Pengembangan Agama Islam.

Demikian surat Ketearngan Domisili ini kami buat untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 28 Juni 2021

Kepala Desa Sambeng

PUJIANTO
 MADRASAH DINIYAH
‘‘AL-BAROKAH‘‘
Jl.Babatan Tegalrejo Rt.02 Rw.01 Desa Sambeng Kec. kasiman Kab. Bojonegoro Hp. 085230089513

SUSUNAN PENGURUS MADIN

AL BAROKAH
Pelindung : Kepala Desa Sambeng
Pembina : H. Parjianto

Ketua : 1. K. Mukrimun
2. M. Ali Amrozi
Sekretaris : Ainun Nafis Satul Q
Bendahara : Jumila Sifa S
Seksi-Seksi
1. Seksi Kesiswaan : Ahmad Fuat Hasim
2. Seksi Penggali Dana : Purwanto

Kasiman, 28 Juni 2021

Kepala Madin Al Barokah

K. MUKRIMUN
 PROPOSAL SINGKAT

A. LATAR BELAKANG
Pada perkembangannya diera akhir-akhir ini, Madrasah Diniyah sangat diperlukan untuk
membentuk karasteristik (ahlakulkarimah) peserta didik dipendidikan formal sehingga
mampu memberikan warna tersendiri pada perkembangan lingkungan pesertadidik (santri)
yang pada akhir - akhir ini sangat kental nuansa keagamaannya.
Dengan adanya Madrasah Diniyah juga sangat membantu untuk menjawab problema-
problema yang ada pada zaman mendatang, sehingga lulusan madrasah diniyah memiliki
pondasi dasar keagamaan yang sangat kuat.
Berdasarkan hal tersebut diatas maka kami mohon kepada bapak untuk dapat kiranya
menerbitkan perpanjangan piagam ijin operasional Madrasah Diniyah Al Barokah .
B. VISI DAN MISI
Madrasah Diniyah Al Barokah Desa Sambeng Kecamatan kasiman Kabupaten Bojonegoro
Memiliki visi :
1. Membentuk generasi yang berahlak mulia
2. Berwawasan serta berpegang teguh pada ajaran islam sesuai Al qur’an dan sunnah
Dan Madrasah Diniyah Al Barokah Desa Sambneg Kecamatan Kasiman Kabupaten
Bojonegoro memiliki misi :
1. Menumbuhkan semangat belajar terhadap agama islam
2. Menumbuhkan rasa cinta terhadap Alloh dan rosulnya
3. Mampu melaksanakan kegiatan ibadah seuai Al qur’an dan sunnah
C. TEMPAT KEDUDUKAN
Madrasah diniyah Al Barokah ada di Jalan Babatan Tegal Rejo Rt.02 Rw.01 Desa
Sambeng Kecamatan Kasiman Kabupaten Bojonegoro.
Berdiri diatas tanah dengan luas 40 x 20 m2 dengan status tanah (Wakaf), diatas tanah
tersebut berdiri gedung sebanyak 2. Ruang kelas, semua gedung itu berstatus milik sendiri .
D. SANTRI DAN TENAGA PENDIDIK
Madrasah Diniyah Wustha Al Barokah Desa Sambeng Rt.02 Rw. 01 Kecamatan Kasiman
Kabupaten Bojonegoro memiliki jumlah santri sebanyak 32 santri.

N JUMLAH SANTRI JUMLAH SANTRI JUMLAH

KELAS
O PUTRA PUTRI TOTAL
1 Kelas 1 7 8 15
2 Kelas 2 8 9 17
Jumlah Total 15 17 32
Dan memiliki jumlah pendidik sebanyak 4 Ustad/dzah yang terdiri dari 3 Pria dan 1 wanita
dengan biodata sebagai berikut :

Pendidikan
No Nama / NIK Tempat, Tgl Lahir Jabatan Alamat Rumah Ket
Terakhir
MUKRIMUN
1 10-11-1976 KEPALA SLTA BETET
3522201011760007
SITI MASITOH/
2 06-07-1985 GURU
3522206607850002 SLTA BETET
Ali Nurul Alam/
3 31-07-1996 GURU S1
3523023107960001 JAMBEHAN
MIFTAKHUL
4 ROSYIDI 10-06-1982 GURU MTS
1502081006820001 BETET
E. WAKTU PELAKSANAAN
Madrasah Diniyah Al Barokah Jl. Babatan Tegal Rejo Rt.02 Rw.01 Desa Sambeng
Kecamatan Kasiman Kabupaten Bojonegoro melaksanakan kegiatan pembelajaran dengan
jadwal pelajaran sebagai berikut :

Kela Jum Ahad

Waktu Senin Selasa Rabu Kamis Sabtu
s at
Adabul Adkar
19.30- Minhajul alim wal Arbain Tafsir Fathul
1
21.00 Abidin muta’ali nawai jalalain muin
m
Adabul
19.30- Tajul Bulugul Minhaju Arbain Tafsir
2 alim wal
21.00 Arus marom l Abidin nawai Jalalain
muta’alim
Adabul
19.30- Arbain Tafsir Bulugul Minhajul Tajul
3 alim wal
21.00 nawai jalalain marom Abidin Arus
muta’alim

Dan memiliki program ekstra sebagai berikut :

1. Hadrah
2. Dst.
F. KELENGKAPAN ADMINISTRASI LEMBAGA
Administrasi lembaga Madrasah Diniyah Al Barokah Tegal Rejo Rt.02 Rw.01 Desa
Sambeng Kecamatan Kasiman Kabupaten Bojonegoro sebagai berikut :

a. Buku Induk : Ada / Tidak ada

b. Buku Absen Guru : Ada / Tidak ada
c. Buku Agenda : Ada / Tidak ada
d. Buku Ekspedisi : Ada / Tidak ada
e. Buku Tamu : Ada / Tidak ada
f. Buku Absen Murid : Ada / Tidak ada
g. Buku Raport : Ada / Tidak ada
h. Buku Rekapitulasi : Ada / Tidak ada
i. BukuKeuangan : Ada / Tidak ada
G. SUMBER DANA
Sumber dana Madrasah Diniyah Al Barokah Jl. Babatan Tegal Rejo Rt.02 Rw.01 Desa
Sambeng Kecamatan Kasiman Kabupaten Bojonegoro berasal dari :
1. Syahriyah santri
2. Warga Sekitar
H. PENUTUP
Demikian proposal singkat ini kami susun, kami siap untuk diadakan visitasi dan
pengecekan keabsahan lembaga dan data untuk penerbitan Piagam Perpanjangan Ijin
Operasional Madrasah Diniyah.

Mengetahui Kasiman, 28 Juni 2021

Pengawas PAIS Wustho Kec.Kasiman Kepala Madin Al Barokah

ABDULLAH NASIHUDIN M.Pd.l K. MUKRIMUN

NIP.196711272003121001
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH WUSTHO
DAFTAR USTADZ USTADZAH MADIN AL BAROKAH
DESA SAMBENG RT 02 RW 01 KECAMATAN KASIMAN KABUPATEN BOJONEGORO.

Pendidikan
No Nama / NIK Tempat, Tgl Lahir Jabatan Alamat Rumah Ket
Terakhir
MUKRIMUN
1 10-11-1976 KEPALA SLTA BETET
3522201011760007
SITI MASITOH/
2 06-07-1985 GURU
3522206607850002 SLTA BETET
Ali Nurul Alam/
3 31-07-1996 GURU S1
3523023107960001 JAMBEHAN
MIFTAKHUL
4 ROSYIDI 10-06-1982 GURU MTS
1502081006820001 BETET

Kasiman, 28 Juni 2021

Kepala Madin Al Barokah

K. MUKRIMUN