PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN GAYAM
Jln. Raya Gayam No. 01 telp. (0353) 77101
GAYAM

Gayam,09 Juni 2021

Kepada
Nomor : 900/ /412.51.28/2021 Yth.Sdr. Ketua TP. PKK
Sifat : Penting Desa Beged
Lampiran : - Di -
Hal : Surat Pesanan Penyediaan TEMPAT
Makanan Sehat bagi Lansia Miskin
Di Desa Beged Kec. Gayam

Bersama ini kami Camat Gayam, bermaksud akan memesan

barang berupa makanan sehat bagi Lanjut Usia Miskin di Desa Beged
Kecamatan Gayam. Adapun yang kami butuhkan sebagai berikut :

NO NAMA BARANG HARGA @ JML TOTAL HARGA KET

1 Makanan Sehat Rp. 25.000,- 20 Rp. 500.000,-
bagi Lanjut Usia
Miskin

JUMLAH Rp. 400.000,-

Pesanan tersebut juga termasuk pendistribusian kepada Lansia penerima

bantuan dengan menu sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Kegiatan Pemberian Makanan Sehat Bagi Lansia Miskin Tahun 2021.

Selanjutnya barang tersebut bias tersedia pada :

- Hari :Jum’at, Tanggal 11 Juni 2021.

Demikian surat pesanan ini agar secepatnya diberi tanggapan, dan atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.

CAMAT GAYAM

Ir. AGUS HARYANA PANCA PUTRA, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19660626 199503 1 002
 PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
( P. K. K )
DESA BEGED
KECAMATAN GAYAM KABUPATEN BOJONEGORO
Jalan Morodadi No.07 Beged Gayam Bojonegoro Kode Pos 62156
Telp 081332675195

Beged, 10 Juni 2021

Kepada
Nomor : 35 /TP.PKK DESA/VI/2021 Yth. Camat Gayam
Perihal : Kesanggupan Kabupaten Bojonegoro
Melaksanakan Pekerjaan. di-
GAYAM

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ny. Dwi Putri Ramadhani
Jabatan : Ketua TP. PKK Desa Beged Kec. Gayam
Alamat : Desa Beged Kecamatan Gayam
NPWP : --
SIUP : --
Rekening Bank : Bank Jatim 1332026085

Memperhatikan Surat Pesanan Nomor :900/ /412.51.28/2021, tanggal 09 Juni 2021,

maka dengan ini kami sanggup melaksanakan pekerjaan penyediaan Belanja makanan
sehat bagi Lanjut Usia Miskin di Desa Beged Kec. Gayam

Selanjutnya pesanan tersebut akan saya penuhi sesuai jumlah pesanan serta akan
saya distribusikan / diserahkan kepada Lansia penerima bantuan sesuai waktu dan
tempat yang telah ditentukan.

Demikian surat kesanggupan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Hormat kami,
TP PKK Desa Beged

Ny. DWI PUTRI RAMADHANI

Ketua
 PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
( P. K. K )
DESA BEGED
KECAMATAN GAYAM KABUPATEN BOJONEGORO
Jalan Morodadi No.07 Beged Gayam Bojonegoro Kode Pos 62156
Telp 081332675195

Beged,11 Juni 2021

Kepada
Nomor : 38 /TP.PKK Ds./VI/2021 Yth. :Bpk. Camat Gayam
Perihal : Pengiriman Barang. di-
GAYAM

SURAT PENGANTAR

No Jenis barang Volume Harga Keterangan

1 Makanan sehat Dikirim dengan hormat,

Bagi Lansia Miskin Ds. 20 Rp. 500.000,- makanan dan minuman
Beged Sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor :
900/273/412.51.26/2021
HARGA TERMASUK PAJAK Rp.500.000,- tanggal :
09 Juni 2021
Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah

Hormat kami,
TP. PKK DESA BEGED

Ny. DWI PUTRI RAMADHANI

Ketua
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN GAYAM
Jln. Raya Gayam No. 01 telp. (0353) 77101
GAYAM

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 900/............./412.51.28/2021

Pada hari ini Jum’at, tanggal Sebelas, bulan Juni, tahun Dua ribu dua puluh
Satu,bertempat di Kantor Kecamatan Gayam, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ir. AGUS HARYANA PANCA PUTRA, M.Si

Jabatan : Camat Gayam
Alamat : Jl. Raya Gayam No. 01 Telp. (0353) 77101

Yang bertindak untuk dan atas nama Camat Gayam Kabupaten Bojonegoro,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : Ny. DWI PUTRI RAMADHANI

Jabatan : Ketua TP. PKK Desa Beged
Alamat : Desa Beged Kecamatan Gayam

Yang bertindak untuk dan atas nama sebagai Penyedia Barang/ Jasa, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan serah terima
barang yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dan telah diterima dengan baik oleh
PIHAK KESATU berupa: Pekerjaan Penyediaan makanan sehat bagi Lanjut Usia Miskin
di Desa Beged Kec. Gayam.

SURAT PESANAN :Nomor : 900/ /412.51.28/2021

Tanggal : 09 Juni 2021
HARGA BORONGAN :Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah) dipotong pajak.

Sesuai Surat Pesanan tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA berhak mendapatkan
pembayaran sebesar 100% dari harga borongan atau sebesar: Rp. 500.000,-dipotong
Pajak PPh 23 dan Pajak Daerah.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
CAMAT GAYAM TP. PKK Desa Beged

Ir. AGUS HARYANA PANCA PUTRA, M.Si Ny. DWI PUTRI RAMADHANI
Pembina Tk. I Ketua
NIP. 19660626 199503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DESA BEGED
KECAMATAN GAYAM
Jalan Morodadi No.07 Beged Gayam Bojonegoro Kode Pos 62156
Telp 081332675195

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 900/302/28.2007/2021

Pada hari ini Jum’at, tanggal Sebelas,bulan Juni, tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, bertempat di balai Desa BegedKecamatan Gayam, yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. N a m a : ASKUN
Jabatan : Pejabat Penerima dan Pemeriksa Barang

Berdasarkan Surat Pesanan tanggal 09 Juni 2021,Nomor:900/ /412.51.28/

2021, telah memeriksa barang dengan teliti yang diserahkan oleh Ketua TP. PKK Desa
Beged Kec.Gayam,berupa :

N Kondisi
Jenis barang yang diterima Volume Ket
o Baik Tidak Baik

1 Konsumsi makanan sehat

Bagi Lansia Miskin Ds. Beged 20 V

Barang terdapat baik, kami beri tanda ” √” yang selanjutnya akan didistribusikan /
diserahkan oleh penyedia barang kepada Warga Lanjut Usia Miskin Desa Beged Kec.
Gayam, sedang kurang/tidak baik kami beri tanda ”X”

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Beged,11 Juni 2021

Penyedia barang Yang memeriksa,

TP. PKK Desa Beged 1. Nama : ASKUN
Jabatan : Staf Kesejahteraan Rakyat

Ny. DWI PUTRI RAMADHANI Tanda tangan : …………………………

Ketua
 TANDA TERIMA
PENYERAHAN MAKANAN SEHAT BAGI LANJUT USIA MISKIN
DESA BEGED
KECAMATAN GAYAM KABUPATEN BOJONEGORO

HARI : JUM’AT
TANGGAL : 11 Juni 2021
JAM : 09. 00WIB. ( PAGI / SIANG / SORE / MALAM )*

TANDA TANGAN / CAP

NO NAMA ALAMAT BARANG YANG
JEMPOL
DITERIMA
Ds. Beged 1 Paket Makanan Sehat
1 SUPARMAN 1
Rt.01/01 Lansia

Ds. Beged 1 Paket Makanan Sehat

2 KEMI 2
Rt.02/02 Lansia

Ds. Beged 1 Paket Makanan Sehat

3 SAMIRAN 3
Rt.03/02 Lansia

Ds. Beged 1 Paket Makanan Sehat

4 SUJAK 4
Rt.04/02 Lansia

Ds. Beged 1 Paket Makanan Sehat

5 SARTI 5
Rt.05/03 Lansia

Ds. Beged 1 Paket Makanan Sehat

6 KHOTIMAH 6
Rt.07/04 Lansia

Ds. 1 Paket Makanan Sehat

7 PANIRAH 7
BegedRt.07/04 Lansia

Ds. Beged 1 Paket Makanan Sehat

8 SAELAN 8
Rt.08/04 Lansia

Ds. Beged 1 Paket Makanan Sehat

9 SULASMI 9
Rt.09/05 Lansia

Ds. Beged 1 Paket Makanan Sehat

10 ABDUL SALAM 10
Rt.11/06 Lansia
 TANDA TERIMA
PENYERAHAN MAKANAN SEHAT BAGI LANJUT USIA MISKIN
DESA BEGED
KECAMATAN GAYAM KABUPATEN BOJONEGORO

HARI : JUM’AT
TANGGAL : 11 Juni 2021
JAM : 16.00 WIB. ( PAGI / SIANG / SORE / MALAM )*

TANDA TANGAN / CAP

NO NAMA ALAMAT BARANG YANG
JEMPOL
DITERIMA
Ds. Beged 1 Paket Makanan
1 SUPARMAN 1
Rt.01/01 Sehat Lansia

Ds. Beged 1 Paket Makanan

2 KEMI 2
Rt.02/02 Sehat Lansia

Ds. Beged 1 Paket Makanan

3 SAMIRAN 3
Rt.03/02 Sehat Lansia

Ds. Beged 1 Paket Makanan

4 SUJAK 4
Rt.04/02 Sehat Lansia

Ds. Beged 1 Paket Makanan

5 SARTI 5
Rt.05/03 Sehat Lansia

Ds. Beged 1 Paket Makanan

6 KHOTIMAH 6
Rt.07/04 Sehat Lansia

Ds. 1 Paket Makanan

7 PANIRAH 7
BegedRt.07/04 Sehat Lansia

Ds. Beged 1 Paket Makanan

8 SAELAN 8
Rt.08/04 Sehat Lansia

Ds. Beged 1 Paket Makanan

9 SULASMI 9
Rt.09/05 Sehat Lansia

Ds. Beged 1 Paket Makanan

10 ABDUL SALAM 10
Rt.11/06 Sehat Lansia
 FOTO DOKUMENTASI
PENYERAHAN MAKANAN SEHAT BAGI LANJUT USIA MISKIN
DESA BEGED
KECAMATAN GAYAM KABUPATEN BOJONEGORO

HARI : JUM’AT
TANGGAL : 11 JUNI 2021
JAM : 09.00WIB. ( PAGI / SIANG / SORE / MALAM )*

1. SUPARMAN 2. KEMI

3. SAMIRAN 4. SUJAK

5. SARTI 6. KHOTIMAH

7. PANIRAH 8. SAELAH

9. SULASMI 10. ABDUL SALAM

 FOTO DOKUMENTASI
PENYERAHAN MAKANAN SEHAT BAGI LANJUT USIA MISKIN
DESA BEGED
KECAMATAN GAYAM KABUPATEN BOJONEGORO

11. SUPARMAN 12. KEMI

13. SAMIRAN 14. SUJAK

15. SARTI 16. KHOTIMAH

17. PANIRAH 18. SAELAH

19. SULASMI 20. ABDUL SALAM

HARI : JUM’AT
TANGGAL : 11 JUNI 2021
JAM : 16.00 WIB. ( PAGI / SIANG /SORE/MALAM)*
 FOTO MENU
MAKANAN SEHAT BAGI LANJUT USIA MISKIN
DESA BEGED
KECAMATAN GAYAM KABUPATEN BOJONEGORO

HARI : JUM’AT
TANGGAL : 11 JUNI 2021

MENU PAGI/SIANG/SORE/MALAM*

MENU PAGI/SIANG/SORE/MALAM*

 CORET YANG TIDAK PERLU