p) m) ri nÓ ;¾ k vU p et n/ kr \ s) m/

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

k) c m t n/ m \ái s/
KECAMATAN MANGGIS
p$ b) k) l/ g) g) l*¾
PERBEKEL GEGELANG
b d n/ p$ mu sêw r t n/ e d ´ ¦ , e b e p e d,§
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
j l n/ gu nu*¾ pu ZÇÿ k/ s ri eKÿ d) ePÿ s/ , 80871.
Jalan Gunung Puncak Sari Kode Pos 80871

PANITIA BEDAH RUMAH

DESA GEGELANG
KECAMATAN MANGGIS, KABUPATEN KARANGASEM
TAHUN 2019

Ketua : Kasi Kesra ( I Nyoman Nuadi )

Sekretaris : Sekdes ( I Wayan Suwita Antara,S.Pd )
Bendahara : Ka.Ur.Umum ( Ni Nengah Kerti )
Pengawas : Babinkamtibmas ( I Made Putra )
Bhabinsa ( I Made Tegteg )

Gegelang, 27 Juni 2019

Perbekel Gegelang

Ir.I Dewa Komang Parwata

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
KECAMATAN MANGGIS
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA GEGELANG
Jalan Raya Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

Gegelang, 17 Desember 2021

Nomor : 005/ / XII/ 2021 Kepada :
Lampiran :-
Prihal : Undangan Yth. 1. Anggota BPD Desa Gegelang
2.Ketua dan Anggota BUMDES
Gegelang
2.Perbekel dan Perangkat Desa
3. Ketua dan Pengurus LPM
4. Pengurus PKK Desa
5. Kelian Desa Adat Gegelang
6. Kelian Banjar Adat Se Desa
Gegelang

di-

tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pemerintah Desa telah Menyelesaikan rancangan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2022, serta Revisi Peraturan Desa dan
AD/ART Pendirian Bumdes, untuk itu kami mohon kehadirannya nanti pada :
Hari/tanggal : Senin , 20 Desember 2021
Jam : 09.00 Wita
Tempat : Aula Rapat Kantor Desa Gegelang
Acara : 1. Pembahasan dan Persetujuan Rancangan APBDES T.A. 2022
2. Pembahasan Perdes dan AD/ART Bumdes Sesuai
Permendagri No. 3 Tahun 2021
Demikian suarat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

BPD Desa Gegelang

Ketua

I Nengah Tambun Arimbawa

Tembusan disampaikan kepada, Yth.

1. Pendamping Desa dimohon kehadirannya
2. Babinkamtibmas dimohon kehadirannya
3. Babinsa dimohon kehadirannya
4. Arsip.
 SURAT KETERANGAN
NOMOR : 465/ /VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Ir.I Dewa Komang Parwata
J a b a t a n : Perbekel Gegelang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : I Wayan Bandem,SH
Pekerjaan : Karyawan LPD Desa Adat Gegelang
Alamat : Br.Dinas Telengan, Desa Gegelang, Manggis,Karangasem

Keterangan :D i s p e n s a s i

Memang benar orang tersebut diatas mengikuti pelatihan Pengelola Desa Wisata
Gegelang dari tanggal 3 Juli s/d 6 Juli 2019 ,Sehingga yang bersangkutan tidak bisa bekerja
sebagaimna biasa.
Demikian surat keterangan Dispensasi ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dimana mestinya.

Gegelang, 04 Juli 2019

Perbekel Gegelang
 Ir.I Dewa Komang Parwata

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475 / / Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni Nyoman Purnami

Tempat/Tgl.Lahir : Gegelang, 31 – 12 - 1997
Agama : Hindu
Pekerjaan : --
NIK : 5107037112970012
Alasan Pindah : Nikah/ikut suami
Alamat Sekarang : Br Dinas Gegelang, Desa Gegelang, Kec.Manggis,
Kab.Karangasem.
Dengan ini mohon pindah ke
Alamat Tujuan pindah
Dusun/Br. Dinas : Pengalon
Desa : Antiga Kelod
Kecamatan : Manggis
Kab/Kodya : Karangasem
Propinsi : Bali
Keluarga Yang pindah : - (---) Orang
NO N A M A SDHK
N
I
H
I
L

Demikian surat pindah ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gegelang, 23 Februari 2015

An.Perbekel Gegelang
Sekretaris Desa

I Dewa Gede Partika

NIP.19760404 200801 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB. Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 465 /01/ Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini saya Perbekel Gegelang

Dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : I Wayan Lanus Aryanta
Tempat/Tgl.Lahir/Umur : Babakan,22 Pebruari 1996
Agama : Hindu
Pekerjaan :-
Kebangsaan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun/Br.Babakan,Desa Gegelang,
Kec.Manggis,Kab.Karangasem.
Keperluan : Melamar Perkerjaan
Nomor K T P : 5107032202960001

Memang benar yang bersangkutan diatas sepanjang pengetahuan saya tidak pernah dihukum
Penjara / kurungan berdasarkan keputusan pengadilan negeri yang sudah mempunyai kekuatan
hukum / pidana lainnya.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan
saya.
 Gegelang,5 Januari 2015
Mengetahui, Perbekel Gegelang
Camat Manggis

________________ I Komang Tanaya

Reg.No :…………………………..
Mengetahui
Kepala Kepolisian Sektor Manggis

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

SURAT KETERANGAN KAWIN

Nomor : 474.2/ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Perbekel Gegelang,

Menerangkan bahwa :
Nama : I Komang Layang (Alm )
Tempat / Tgl.lahir : Pakel, 31 – 12 - 1958
Perkerjaan : Petani
Alamat : Br.Dinas Pakel,Desa Gegelang, Kec.
Manggis,Kab.Karangasem.

Memang benar yang bersangkutan diatas telah kawin

Pada tanggal 16 Oktober 1988 dengan :

Nama : Ni Nengah Medek

Tempat / Tgl.lahir : Pakel, 31 – 12 - 1960
Perkerjaan : Petani
Alamat : Br.Dinas Pakel,Desa Gegelang, Kec.
Manggis,Kab.Karangasem.
.
Rohaniawan Muput : Jro Mk I Ketut Wenten ( Alm)

Dengan di saksikan oleh Kepala Desa Gegelang, Kepala Dusun Pakel

 dan Klian Adat Banjar Pakel
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan di mana mestinya.

Gegelang, 13 Pebruari 2018

Perbekel Gegelang

Ir.I Dewa Komang Parwata

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

SURAT KETERANGAN
NO : 474 / / XI /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Ir.I Dewa Komang Parwata

J a b a t a n : Perbekel Gegelang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : Ni Nengah Kumpul

Tempat/Tgl.Lahir : Gegelang, 12-12-1979

NIK : 5107035212790004

Pekerjaan : Buruh Tani

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Hindu

Alamat : Br. Dinas Gegelang, Desa Gegelang,

Kec. Manggis, Kab.Karangasem.
 Keterangan : Usaha

Sepengetahuan kami Memang benar orang tersebut di atas memiliki usaha Pembuatan
Gula Merah yang bertempat di Banjar Dinas Gegelang, Kec. Manggis, Kab. Karangasem. .
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
dimana mestinya.

Gegelang, 25 Nopember 2021

Perbekel Gegelang

Ir. I Dewa Komang Parwata

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan /cap jempol dibawah ini :

I. Nama : I Wayan Wenten

Tempat / Tgl Lhr : Pakel, 31 – 12 – 1965
Pekerjaan : Petani
Nik : 5107033112650049
Alamat : Br/Dinas Pakel, Desa Gegelang, Kec.Manggis, Kab.Karangasem

II. Nama : I Nengah Simpen

Tempat /Tgl.Lhr : Karangasem, 31 – 12 – 1970
Pekerjaan : Wiraswasta
Nik : 5171013112700033
Alamat : Br/Dinas Pakel, Desa gegelang, Kec. Manggis,Kab.Karangasem

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama dirinya berdua sebagai ahli waris pemilik
Jaminan yang Selanjutnya disebut Pihak pemberi kuasa penuh, untuk digunakan jaminan
Meminjam uang di LPD Desa Pakraman Gegelang Kepada :

I. Nama : I Wayan Wenten

Tempat/TGl.Lhr : Pakel, 31 – 12 – 1965
Pekerjaan : Petani
Nik : 5107033112650049
Alamat : Br/Dinas Pakel, Desa Gegelang,Kec.Manggis,Kab.Karangasem

Dalam hal ini bertindak dan atas namanya sebagai peminjam yang selanjutnya disebut
Sebagai Pihak Penerima Kuasa, menerima kuasa atas sebidang tanah dengan sertipikat hak
milik Nomor : 500, Surat ukur tanggal, 30 – 12 -1992, No.500/Gegelang /1992, dengan
 luas tanah : 9960 M2, Atas nama I Nyoman Pendet ( Alm)
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan tandatangani /Cap
Jempol untuk dapat digunakan dimana mestinya.

Gegelang, 16 Mei 2019

Pihak Penerima Kuasa Pihak pemberi Kuasa

I Wayan Wenten I. I Wayan Wenten

II. I Nengah Simpen

Reg.No : 581 / / V/ 2019

Mengetahui
Perbekel Gegelang

Ir. I Dewa Komang Parwata

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.3/ /VII /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Ir.I Dewa Komang Parwata

J a b a t a n : Perbekel Gegelang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : I Nyoman Deker DS

Tempat/Tgl.Lahir : Gegelang, 06 – 05 - 1990

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Hindu

Alamat : Br.Dinas Gegelang, Desa Gegelang

Kec.Manggis,Kab.Karangasem.
Keterangan : MENINGGAL

Sepanjang pengetahuan kami memang benar orang tersebut di atas telah meninggal pada
tanggal 30 Juni 2020, karena sakit dan dikubur disetra Banjar Adat Gegelang,tanggal 31 Juni
2020.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dimana mestinya.

Gegelang, Juni 2020

Perbekel Gegelang

Ir.I Dewa Komang Parwata

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.3 / /Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : I Komang Tanaya
J a b a t a n : Perbekel Gegelang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : I Dewa Ketut Dangin (Alm)

Tgl.Lahir/umur : 60 Tahun

Pekerjaan : ---

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Hindu
 Alamat : Br.Dinas Gegelang, Desa Gegelang,
Kec.Manggis, Kab. Karangasem.

Keterangan : MENINGGAL

Sepanjang pengetahuan kami memang benar orang tersebut di atas meninggal

Tgl 09 Oktober 2007 Karna sakit dan di kubur di setra Br.Adat Gegelang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dimana mestinya.

Gegelang, 24 Nopember 2014

An. Perbekel Gegelang
Setdes

I Dewa Gede Partika

NIP.19760404 200801 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

( ASURANSI KESEHATAN )
NOMOR : 440/ 1126 / KESRA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Komang Tanaya
Jabatan : Perbekel Gegelang
Alamat : Br.Dinas Gegelang,Desa Gegelang,Kecamatan
Manggis,Kabupaten Karangasem.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ni Komang Onik
Tempat/Tgl Lahir : Batumadeg, 10 – 06 - 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Perkerjaan : Karyawan Swasta
 Alamat : Br.Dinas Telengan, Desa Gegelang,
Kec. Manggis, Kabupaten Karangasem

Sepengetahuan kami memang benar orang tersebut di atas, tidak memiliki jaminan
kesehatan ( Jamkesmas, Askes PNS, Asabari TNI / Polri Jamsostek ) sehingga yang
bersangkutan berhak mendapatkan pelayanan program Jaminan Persalinan ( JAMPERSAL )
dalam Program Jaminan Kesehatan Bali Mandara (JKBM)
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Gegelang, 10 Maret 2015

An. Perbekel Gegelang
Setdes

I Dewa Gede Partika

Nip.19760404 200801 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI

JAMINAN KESEHATAN
( ASURANSI KESEHATAN )

NOMOR : 401 / /VII/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir.I Dewa Komang Parwata
Jabatan : Perbekel Gegelang
Alamat : Br.Dinas Gegelang,Desa Gegelang,Kec.
Manggis,Kab.Karangasem, Provinsi Bali.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ni Kadek Ayu Widyawati
Tempat/Tgl.Lahir : Pesawan,19 -06-1995
Pekerjaan : IRT
Alamat : Br. Dinas Pakel, Desa Gegelang,
Kec. Manggis, Kabupaten Karangasem
 Sepengetahuan kami memang benar orang tersebut diatas,tidak sedang mendapat
tanggungan dari Jaminan Kesehatan lainnya,Sehingga yang bersangkutan berhak mendapatkan
Pelayanan Jaminan Kesehatan dalam program Jaminan Kesehatan Bali Mandara (JKBM),.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gegelang, 8 Juli 2016

Perbekel Gegelang

Ir.I Dewa Komang Parwata

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor ; 475 / / Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

1. Nama ; I Ketut Agus Ari

2. Tempat/ Tgl.Lahir ; Telengan, 20 – 12 - 1968
3. Agama ; Hindu
4. Pekerjaan ; Swasta
5. NIK : 5107032012680002
6. Alasan Pindah ; Mencari Kerja Tetap
7. Alamat Sekarang ; Br.Kalanganyar, Desa Gegelang, Kec.Manggis,Kab,
Karangasem.

Dengan ini mohon pindah ke

8. Alamat Tujuan Pindah

Dusun/Br. : Paang Kelod
Desa /Kelurahan : Penatih
Kecamatan : Denpasar Utara
Kodya / Kab. : Denpasar
9. Keluarga yang Pindah : 3 ( Tiga ) Orang

NO NAMA SDHK
1 Ni Wayan Jempiring Istri
 2 I Putu Darma Putra Anak
3 I Kadek Agus Sudiantara Anak

Demikian Surat Pindah ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya,-

Gegelang, 11 Januari 2013

An.Perbekel Gegelang
Setdes

I Dewa Gede Partika

NIP.19760404 200801 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

SURAT KETERANGAN KAWIN

Nomor : 474.2 / /Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Perbekel Gegelang

Menerangkan bahwa :
Nama : I Dewa Ketut Dangin (Alm)
Tempat/Tgl.Lahir : Gegelang,
Agama : Hindu
Pekerjaan : -
Alamat : Br.Dinas Gegelang, Desa Gegelang,
Kec. Manggis, Kab.Karangasem.
memang benar yang bersangkutan diatas telah kawin
Pada tahun 1971 dengan :
. Nama : Desak Ketut Alit
Tempat/Tgl.Lahir : Gegelang, 18 Mei 1959
Agama : Hindu
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Br.Dinas Gegelang, Desa Gegelang,
Kec. Manggis, Kab.Karangasem
Rohaniawan Muput : Jro Mk I Dewa Made Karang (Am)
 Dengan disaksikan oleh Kepala Desa Gegelang, Klian Br. Dinas Gegelang, dan Klian
Banjar Adat Gegelang
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan di
mana mestinya. .

Gegelang, 24 Nopember 2014

An. Perbekel Gegelang
Setdes

I Dewa Gede Partika

NIP:19760404 200801 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
DESA GEGELANG
Jalan Raya Sudirman Nomor 1.Gegelang Telp……
Gegelang, 14 Juli 2020

Nomor : 005 /1416 / VII /2020 Kepada :

Lampiran : - Yth : 1. Ketua BPD beserta Anggota
Sifat : - 2. Pengurus LPM Desa Gegelang
Prihal : Undangan Musdes Perubahan kedua 3. Pengurus PKK Desa Gegelang
Perubahan kedua T.A 2020 4. Tokoh Masyarakat Desa
Gegelang.
di-
Tempat

Dalam rangka pembahasan Rancangan Perubahan kedua Anggaran Pendapatan

Belanja Desa ( APBDesa ) Tahun Anggaran 2020, Maka kami mohon kehadirannya nanti pada :

Hari / Tanggal : Kamis, 16 Juli 2020

Jam : 08.00 Wita
 Tempat : Aula Rapat Kantor Desa Gegelang

Demikian surat undangan ini kami sampaikan atas perhatian, kerjasama dan
kehadirannya kami ucapkan terimakasih.

Perbekel Gegelang

Ir.I Dewa Komang Parwata

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 422.5 / / X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : I Dewa Komang Parwata

J a b a t a n : Perbekel Gegelang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : I Wayan Suandi

Tempat/Tgl.Lahir/ Umur : Pakel, 31 – 12 - 1979

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Hindu

Perkerjaan : Petani
 Alamat : Br.Dinas Pakel, Desa Gegelang,
Kec. Manggis, Kab.Karangasem

Memang benar orang tersebut di atas Miskin/Kurang mampu membiayai anaknya

sekolah di PKBM Dharma Sedana Santhi
Nama : Ni Kadek Linda Sari
Tanggal lahir : 01 Juli 2002
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
Dipergunakan dimana mestinya.

Gegelang, 15 Oktober 2021

Perbekel Gegelang

I Dewa Komang Parwata

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.2 / 1336 / Kesra

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : I Komang Tanaya
Jabatan : Perbekel Gegelang
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Ni Nengah Sulandri
Tempat/Tgl.Lahir : Denpasar, 31 Desember 1955
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan :Swasta
Alamat : Dusun/Br.Gegelang,Desa Gegelang,Kec.Manggis
 Kab.Karangasem.

Keterangan : KAWIN / NIKAH

Sepengetahuan kami memang benar orang tersebut diatas Kawin/Nikah Pada Tahun 1971
Dengan I Wayan Puja, Dsn Titih Tengah,Ds/ Kel.Dauh Puri Kangin,Kec.Denpasar Barat.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
dimana mestinya.

Gegelang, 6 Juni 2012

An. Perbekel Gegelang
Sekretaris

I Dewa Gede Partika

NIP:19760404 200801 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya Pakel.Desa Gegelang Kode Pos 80871

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 465/ / I/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Pelaksana Kewilayahan Bajar Dinas Pakel,Desa
Gegelang,Kecamatan Maggis,Kabupaten Karangasem, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Orang tua/wai murid : I Wayan Sudamia

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tgl.Lahir : Pakel, 14 – 04 - 1967
Warga Negara :
Alamat :
:

Menerangkan dengan sebenarnya :

( AYAH )
 N a m a : I Wayan Mertha
T e m p a t / Tgl.Lahir : Gegelang, 09 – 02 - 1970
Agama : Hindu
Perkerjaan : Wiraswasta

( IBU )
N a m a : Ni Nengah Dani Asih
T e m p a t / Tgl.Lahir : Babakan, 19 – 01 - 1977
Agama : Hindu
Perkerjaan : IRT

Jumlah Tanggungan Keluarga : 5 ( Lima) Orang

Alamat : Br.Dinas Pakel,Desa Gegelang,
Kecamatan Manggis,Kab.Karangasem

Sepengetahuan kami memang benar orang tersebut di atas orang tua dari
NI KOMANG SINTA MELIANTARI dan mereka tidak mampu membiayai anaknya
sekolah. Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi Administrasi Permohonan
beasiswa Siswa Miskin (BSM).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gegelang, 22 Januari 2018

Perbekel Gegelang

Ir I Dewa Komang Parwata

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474.1/1126 / Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : I Komang Tanaya
J a b a t a n : Perbekel Gegelang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : I Nyoman Adidi
T e m p a t / Tgl.Lahir : Gegelang, 11 September 1982
Kebangsaan : WNI
Agama : Hindu
Perkerjaan : Wiraswasta
Alamat : Br Dinas Gegelang, Desa Gegelang,
Kecamatan Manggis, Kabupaten Karangasem.
 Sepanjang pengetahuan kami memang benar Istri pertama dari I Nyoman Ribut,dan
melahirkan anak ketiga yang bernama I Nyoman Adidi.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
dimana mestinya.

Gegelang,02 Januari 2015

An.Perbekel Gegelang
Setdes

I Dewa Gede Partika

NIP :19760404 200801 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 465 / / Kesra.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : I Komang Tanaya
J a b a t a n : Perbekel Gegelang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : Putu Devfy Adi Pranata

Tempat/Tgl.Lahir : Babakan, 28 Desember 1989

Pekerjaan : -

Kebangsaan : Indonesia
 Agama : Hindu

Alamat : Br.Dinas Babakan,Desa Gegelang,

Kec.Manggis,Kab.Karangasem.

Sepanjang pengetahuan kami memang benar orang tersebut di atas Miskin /tidak
mampu membiayai anaknya untuk magang ke Negara
Atas Nama : Putu Devfy Adi Pranata
Tempat Tgl Lahir : Babakan,28 Desember 1989
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dimana mestinya.

Gegelang, 05 Januari 2015

Perbekel Gegelang

I Komang Tanaya

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : I Nengah Sukra
Tempat / Tgl.Lahir : Babakan, 31 – 12 - 1956
Alamat : Br.Dinas Babakan,Desa Gegelang, Kec. Manggis,
Kab.Karangasem
Agama : Hindu
Perkerjaan : Petani
Jumlah Tanggungan : 8 Orang

Menangung siswa / anak sekolah di SMK N 1 Manggis a.n

N a m a Siswa : I Nengah Suarjana

Kelas : XI
Jurusan : Akomodasi Perhotelan ( AP )

Dengan ini menyatakan penghasilan rata-rata perbulan keluarga kami sebesar Rp. …………..
 Apabila dikemudian hari ada data yang kami sampaikan tidak benar, kami siap untuk mendapat sanksi
sesuai dengan aturan yang ada.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gegelang,05 Maret 2014

Orang Tua Siswa

I Nengah Sukra

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NI KETUT SUARTI

Tempat/Tgl Lahir : Gegelang, 11 – 11 – 1972
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Cerai mati
Alamat : Desa Gegelang,Kecamatan Manggis,
Kabupaten Karangasem, Provinsi Bali.

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan/ mengizinkan anak saya untuk
menikah yang bernama NI LUH INTAN MARTINIA MERTA dengan I KETUT SUPARTA
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Gegelang, 27 Januari 2015

Yang Menyatakan
 Ni Ketut Suarti

MENGETAHUI :

Perbekel Gegelang Klian Br. Dinas Gegelang

An. Setdes

I Dewa Gede Partika I Nengah Tambun Arimbawa

Nip.19760404 200801 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
BANJAR DINAS PAKEL
Jalan Raya Sudirman,Desa Gegelang Kode Pos 80872

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : / BD.PKL / III /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Pelaksana Kewilayahan Bajar Dinas Pakel,Desa
Gegelang,Kecamatan Maggis, Kabupaten Karangasem, Dengan ini menerangkan, bahwa :

Nama orang tua/wali murid : I Wayan Sudamia

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Pakel, 14 – 04 - 1967
Warga Negara : Indonesia
Agama : Hindu
No.NIK / KK : 5107031404670001
Pekerjaan : Petani
Alamat : Br.Dinas Pakel, Desa Gegelang,Kecamatan Manggis
Kabupaten Karangasem

Memang benar orang tersebut diatas dalam keadaan Tidak Mampu untuk membiayai anaknya
sekolah yang bernama :
Nama : I Wayan Yoga Waisnawa
Tempat/Tgl.Lhr : Pakel, 25-05-2010
Jenis Kelamin : Laki-laki
Sekolah di : SD Negeri 4 Gegelang
Kelas : III
Keperluan : Beasiswa
Alamat : Br.Dinas Pakel, Desa Gegelang, Kec. Manggis
Kab.Karangasem

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permohonan yang bersangkutan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

No.Reg.465/ 245 /III/2020 Gegelang, 11 Maret 2020

Mengetahui Pelaksana Kewilayahan
Perbekel Gegelang Banjar Dinas Pakel

Ir.I Dewa Komang Parwata I Wayan Sujana, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
BANJAR DINAS BABAKAN
Jalan Raya Babakan,Desa Gegelang Kode Pos 80871

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : / BD.BBK / II /2019

Pelaksana Kewilayahan Bajar Dinas Babakan,Desa Gegelang,Kecamatan Maggis, Kabupaten

Karangasem, Dengan ini menerangkan, bahwa Warga Bajar Dinas Babakan

Nama orang tua/wali murid : I Made Putra Yasa

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Babakan,11 – 01 - 1981
Warga Negara : Indonesia
Agama : Hindu
No.NIK / KK : 5107031101820003
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Br.Dinas Babakan, Desa Gegelang,Kecamatan Manggis
Kabupaten Karangasem

Anaknya /anak yang diusulkan:

Nama : Ni Putu Lia Febrianti
Kelas : II ( Dua )
Bersekolah : SMP Negeri 3 Manggis
Memang benar orang yang bersangkutan benar menjadi warga Banjar Dinas Babakan, Desa
Gegelang, yang anaknya bersekolah di dan menurut pengakuan
yang bersangkutan ekonominya TIDAK MAMPU.
Surat Keterangan diperlukan untuk kelengkapan permohonan Bea Siswa tidak mampu
Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permohonan yang bersangkutan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

No.Reg.465/ /II/2019 Gegelang, 14 Pebruari 2019

Mengetahui PK.BD.Babakan
Perbekel Gegelang

Ir.I Dewa Komang Parwata I Made Intaran

SURAT PERMOHONAN BATUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN

Karangasem,15 Pebruari 2018

Kepada
Yth.Bupati Karangasem
C.q Kepala Dinas Pendidikan
Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Karangasem
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni Nengah Kerti

Alamat : Br.Dinas Pakel
RT/RW :-
Kelurahan : Gegelang
Kecamatan : Manggis
Kota Karangasem Kode Pos.80872
Telpon/HP : 085238729222

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Biaya Personal Pendidikan untuk anak
saya, dengan data sebagai berikut :

Nama Peserta Didik : Ardini Aninditha Putri Jayanti

Tempat dan Tanggal Lahir : Gegelang, 01 – 12 – 2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Tinggal Peserta Didik : Br.Dinas Pakel
RT / RW……………….. : No.-
Kelurahan : Gegelang
Kecamatan : Manggis
: Kota Karangasem Kode Pos.80872
Alamat Sekolah : SD Negeri 2 Gegelang
RT/RW………………… : No.-
Kelurahan : Gegelang
Kecamatan : Manggis
Kabupaten : Karangasem

Selain data-data tersebut di atas, saya lampirkan pula berkas-berkas sebanyak 2 (dua)
rangkap, sebagai berikut :
1. Foto copy Kartu Keluarga ; dan
2. Foto copy Surat keterangan Tidak Mampu ( SKTM ) dari Kelurahan

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data diatas diumumkan pada papan
pengumuman di Satua Pendidikan, situs dan / atau media lainnya sebagai calon penerima
bantuan Biaya Personal Pendidikan

Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak /Ibu saya
ucapkan terimakasih.

Pemohon

Ni Nengah Kerti

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Nengah Kerti

No. KTP : 5107034602810004
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat Rumah : Br. Dinas Pakel, Gegelang, Manggis, Karangasem,
\
Adalah benar orang tua/wali dari peserta didik

Nama : Ardini Aninditha Putri Jayanti

Tempat/Tgl.Lahir : Gegelang, 01 – 12 – 2009
NISN ; 0099379068
Kelas : II (Dua)
Sekolah : SD Negeri 2 Gegelang
Alamat tempat tinggal : Br.Dinas Pakel, Gegelang, Manggis, Karangasem.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dengan benar dan nyata termasuk keluarga tidak
mampu. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak
mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi factual saya, maka saya
bertanggung jawab secara administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian
bantuan biaya penddidikan dihentikan.

Demkian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Karangasem, 15 Pebruari 2018

Yang membuat pernyataan

Orang tua/Wali
Ni Nengah Kerti
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

Gegelang, 24 Pebruari 2021

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat Desa Kabupaten
Karangasem

di –
Amlapura

SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ / II / 2021

No Jenis Surat Banyaknya Keterangan

Bersama dengan ini kami Kirim 1 ( Satu ) Gabung Dikirim dengan hormat
Permohonan Rekomendasi untuk dapat digunakan
dan ditindaklanjuti
sebagaimana mestinya

Perbekel Gegelang

Ir.I Dewa Komang Parwata

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Arsif

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
BPD DESA GEGELANG
 Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

Gegelang, 12 September 2019

Kepada :
Yth. Bupati Cq Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa Kabupaten
Karangasem.

di –

Amlapura

SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ / IX / 2019

No Jenis Surat Banyaknya Keterangan

01 Kirim BPD Tahun Anggaran 2018 1 ( Satu ) Lembar Dikirim dengan hormat
untuk dapat
ditindaklanjuti
sebagaimana mestinya

Ketua
BPD Desa Gegelang

I Wayan Kamasan
 PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA ( PKK )
DESA GEGELANG
KECAMATAN MANGGIS, KABUPATEN KARANGASEM
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

Gegelang, 15 Pebruari 2021

Kepada :
Yth. Ketua TP.PKK Kecamatan
Manggis

di –

Tanahampo

SURAT PENGANTAR
Nomor : 01 / Sekret.PKK.Ds.Ggl/II/ 2021

No Jenis Surat Banyaknya Keterangan

01 Bersama dengan ini kami kirim 1 ( Satu ) Gabung Dikirim dengan hormat
Laporan Perkembangan Hatinya untuk dapat
PKK tahun 2021 Desa Gegelang. ditindaklanjuti
Sesuai dengan daftar terlampir

Ketua
TP.PKK Desa Gegelang

Ny. Desak Ketut Rai Parwata

Karangasem,

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Karangasem
di –

Karangasem
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Nyoman Sujaya

Umur : 19 Agustus 1972

Warga Negara : Indonesia

Alamat : Br.Dinas Pakel, Desa Gegelang,Kec.Manggis,Kab.Karangasem

Dengan Ini Mengajukan permohonan KARTU IDENTIAS ANAK atas nama :

Nama : Ardini Aninditha Putri Jayanti

NIK :

Alamat : Br.Dinas Pakel, Desa Gegelang, Kec.Manggis,Kab.Karangasem

Dengan melampiri persyaratan sebagai berikut :

1. Foto Copy KK
2. Foto Copy Akta Kelhiran anak yang dimohonkan KIA
3. Foto Copy KTP orang tua
4. Pas photo berwarna ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar

Demikian kami sampaikan atas perkenannya disampaikan terimakasih

Pemohon,

I Nyoman Sujaya

Karangasem,

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Karangasem
di –

Karangasem
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Nyoman Sujaya

Umur : 19 Agustus 1972

Warga Negara : Indonesia

Alamat : Br.Dinas Pakel, Desa Gegelang,Kec.Manggis,Kab.Karangasem

Dengan Ini Mengajukan permohonan KARTU IDENTIAS ANAK atas nama :

Nama : Dwiki Nitya Kirata

NIK :

Alamat : Br.Dinas Pakel, Desa Gegelang, Kec.Manggis,Kab.Karangasem

Dengan melampiri persyaratan sebagai berikut :

1. Foto Copy KK
2. Foto Copy Akta Kelhiran anak yang dimohonkan KIA
3. Foto Copy KTP orang tua
4. Pas photo berwarna ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar

Demikian kami sampaikan atas perkenannya disampaikan terimakasih

Pemohon,

I Nyoman Sujaya

Karangasem,

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Karangasem
di –

Karangasem
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Nyoman Sujaya

Umur : 19 Agustus 1972

Warga Negara : Indonesia

Alamat : Br.Dinas Pakel, Desa Gegelang,Kec.Manggis,Kab.Karangasem

Dengan Ini Mengajukan permohonan KARTU IDENTIAS ANAK atas nama :

Nama : Galuh Oddella Anggra Kirana

NIK :

Alamat : Br.Dinas Pakel, Desa Gegelang, Kec.Manggis,Kab.Karangasem

Dengan melampiri persyaratan sebagai berikut :

1. Foto Copy KK
2. Foto Copy Akta Kelhiran anak yang dimohonkan KIA
3. Foto Copy KTP orang tua
4. Pas photo berwarna ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar

Demikian kami sampaikan atas perkenannya disampaikan terimakasih

Pemohon,

I Nyoman Sujaya

SURAT PERJANJIAN HUTANG PIUTANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : I Komang Sari
Tempat/Tgl.Lhr : Gegelang, 30 – 12 – 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani

2. Nama : Ni Wayan Pasek Surattni

Tempat/Tgl.Lhr : Gegelang, 17 – 01 – 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta

3. Nama : Ni Luh Murtini Bintang

 Tempat/ Tgl.Lahir : Gegelang, 25 – 01 – 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Yang selanjutnya disebup Pihak I (pertama )

Saya tersebut diatas telah sepakat bersama –sama untuk meminjam uang sebanyak Rp.
200.000.000,- ( Dua Ratus Juta Rupiah ) dan telah diterma tunai dari :

1. Nama : I Wayan Lanus Sasmara

Tempat/Tgl.Lhr : Gegelang, 18 – 03 – 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru
Yang selanjutnya disebut Pihak II (kedua)

Dan sebagai jasa atas pinjaman uang tersebut saya pihak I (pertama) memberikan hasil –
Hasil kebun yang ada/ tumbuh diatas lahan SPPT No. 5107031 009.023. 0011.0 seluas +
41.800 m3, Atas Nama : I Komang Sari selama uang pinjaman belum dikembalikan oleh
Pihak I ( pertama ). Setelah uang pinjaman dikembalikan oleh pihak ( I ) pertama kepada
maka pihak II (kedua ), Pihak I (pertma) telah sepakat untuk memberikan nyakap atau
bagi hasil 1 : 3 ( satu bagian diberikn kepada pemilik lahan dan 3 bagian Penggarap
( Penyakap ).
Demikian surat perjanjian ini kami buat sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana
mestinya.

Dibuat di : Gegelang, 21 Mei 2019

Pihak ke II (Dua ) Pihak I ( Pertama )

I Wayan Lanus Sasmara 1. I Komang Sari

2.Ni Wayan Pasek Surattini

3.Ni Luh Martini Bintang

Menegtahui :

Reg.No. / / 2019 Reg.No. / / 2019

Perbekel Gegelang Pelaksana Kegiatan

Ir.I Dewa Komang Parwata I Made Sukerta

SURAT PERNYATAAN PENERMA BSM KKC TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni Nengah Kerti

Alamat : Br.Dinas Pakel
Orang Tua dari Siswa : Ardini Aninditha Putri Jayanti
Kelas : IV
Sekolah : SD Negeri 2 Gegelang
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah menerima BSM KKC tahun 2019 sesuai
dengan Buku tabungan dari Bank BPD dengan Nomor : 038. 02.22.08249-1 dan telah saya
tarik pada tanggal 20 Nopember 2019 ( foto copy rekening terlampir ) sebgai bukti penarikan.

Tahap I dan II telah saya tarik lewat Bank BPD sebanyak Rp.800.000,-
Dan telah saya gunakan :

1. Rp.400.000,- untuk bekal siswa setiap hari

2. Rp.300.000,- untuk membeli 2 pasang sepatu
3. Rp. 100.000,-untuk membeli 1 buah tas
( Nota terlampir )

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
laporan penerimaan BSM KKC tahun 2019.

Babakan, 31 Desember 2019

Ni Nengah Kerti
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 460/ / VII/Umum

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Bulan November tahun dua ribu dua puluh kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Ir. I Dewa Komang Parwata
Jabatan : Perbekel Gegelang
Alamat : Br. Dinas Gegelang, Desa Gegelang, Kec.Manggis, Kab.Karangasem

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama :
Jabatan : Klian Subak Diwang

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan berupa mesin sebagai berikut :

No Jenis Jumlah Keterangan

1 Mesin Perontok 1 bh layak dan baik

2 Alat Semprot Padi 1 bh layak dan baik

Selanjutnya barang ini untuk dapat dipergunakan oleh petani pada saat panen padi.
Demikian berita acara penyeraha bantuan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak.

PIHAK I ( PERTAMA ) PIHAK II ( KEDUA )

Ir.I Dewa Komang Parwata I Nyoman Putra Sana

 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 460/ / VII/Umum

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas Bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
III. Nama : Ir. I Dewa Komang Parwata
Jabatan : POerbekel Gegelang
Alamat : Br. Dinas Gegelang, Desa Gegelang, Kec.Manggis, Kab.Karangasem

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

IV. Nama : I Nyoman Putra Sana
Jabatan : Klian Subak Diwang
 Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan berupa mesin sebagai berikut :

No Jenis Jumlah Keterangan

1 Mesin Perontok 1 bh layak dan baik

2 Alat Semprot Padi 1 bh layak dan baik

Selanjutnya barang ini untuk dapat dipergunakan oleh petani pada saat panen padi.
Demikian berita acara penyeraha bantuan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak.

PIHAK I ( PERTAMA ) PIHAK II ( KEDUA )

Ir.I Dewa Komang Parwata I Nyoman Putra Sana

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 460/ / VII/Umum

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas Bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Ir. I Dewa Komang Parwata
Jabatan : Perbekel Gegelang
Alamat : Br. Dinas Gegelang, Desa Gegelang, Kec.Manggis, Kab.Karangasem

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : I Ketut Sari
Jabatan : Klian Subak Teben
 Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan berupa mesin sebagai berikut :

No Jenis Jumlah Keterangan

1 Mesin Perontok 1 bh layak dan baik

2 Alat Semprot Padi 1 bh layak dan baik

Selanjutnya barang ini untuk dapat dipergunakan oleh petani pada saat panen padi.
Demikian berita acara penyeraha bantuan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak.

PIHAK I ( PERTAMA ) PIHAK II ( KEDUA )

Ir.I Dewa Komang Parwata I Ketut Sari

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 460/ / VII/Umum

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas Bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Ir. I Dewa Komang Parwata
Jabatan : Perbekel Gegelang
Alamat : Br. Dinas Gegelang, Desa Gegelang, Kec.Manggis, Kab.Karangasem

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : I Ketut Pasek Santika
Jabatan : Klian Subak Buisi Telengan
 Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan berupa mesin sebagai berikut :

No Jenis Jumlah Keterangan

1 Mesin Perontok 1 bh layak dan baik

2 Alat Semprot Padi 1 bh layak dan baik

Selanjutnya barang ini untuk dapat dipergunakan oleh petani pada saat panen padi.
Demikian berita acara penyeraha bantuan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak.

PIHAK I ( PERTAMA ) PIHAK II ( KEDUA )

Ir.I Dewa Komang Parwata I Ketut Pasek Santika

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 460/ / VII/Umum

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas Bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Ir. I Dewa Komang Parwata
Jabatan : Perbekel Gegelang
Alamat : Br. Dinas Gegelang, Desa Gegelang, Kec.Manggis, Kab.Karangasem

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : I Dewa Komang Merta
Jabatan : Klian Subak Semo

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

 Dengan ini PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan berupa mesin sebagai berikut :

No Jenis Jumlah Keterangan

1 Mesin Perontok 1 bh layak dan baik

2 Alat Semprot Padi 1 bh layak dan baik

Selanjutnya barang ini untuk dapat dipergunakan oleh petani pada saat panen padi.
Demikian berita acara penyeraha bantuan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak.

PIHAK I ( PERTAMA ) PIHAK II ( KEDUA )

Ir.I Dewa Komang Parwata I Dewa Komang Merta

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 460/ / VII/Umum

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas Bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Ir. I Dewa Komang Parwata
Jabatan : Perbekel Gegelang
Alamat : Br. Dinas Gegelang, Desa Gegelang, Kec.Manggis,
Kab.Karangasem

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : I Nengah Bagia
Jabatan : Klian Subak Tauman Telengan

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

 Dengan ini PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan berupa mesin sebagai berikut :

No Jenis Jumlah Keterangan

1 Mesin Perontok 1 bh layak dan baik

2 Alat Semprot Padi 1 bh layak dan baik

Selanjutnya barang ini untuk dapat dipergunakan oleh petani pada saat panen padi.
Demikian berita acara penyeraha bantuan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak.

PIHAK I ( PERTAMA ) PIHAK II ( KEDUA )

Ir.I Dewa Komang Parwata I Nengah Bagia

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 460/ / VII/Umum

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas Bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Ir. I Dewa Komang Parwata
Jabatan : Perbekel Gegelang
Alamat : Br. Dinas Gegelang, Desa Gegelang, Kec.Manggis,
Kab.Karangasem

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : I Nyoman Janggi
Jabatan : Kelompok Tani / Ternak

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

 Dengan ini PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan berupa mesin sebagai berikut :

No Jenis Jumlah Keterangan

1 Mesin Perontok Padi 1 bh layak dan baik

2 Alat Semprot Padi 1 bh layak dan baik

Selanjutnya barang ini untuk dapat dipergunakan oleh petani pada saat panen padi.
Demikian berita acara penyeraha bantuan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak.

PIHAK I ( PERTAMA ) PIHAK II ( KEDUA )

Ir.I Dewa Komang Parwata I Nyoman Janggi

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 460/ / VII/Umum

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas Bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Ir. I Dewa Komang Parwata
Jabatan : Perbekel Gegelang
Alamat : Br. Dinas Gegelang, Desa Gegelang, Kec.Manggis,
Kab.Karangasem

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : I Wayan Bagia
Jabatan : Kelian Subak Nagi

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

 Dengan ini PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan berupa mesin sebagai berikut :

No Jenis Jumlah Keterangan

1 Mesin Perontok Padi 1 bh layak dan baik

2 Alat Semprot Padi 1 bh layak dan baik

Selanjutnya barang ini untuk dapat dipergunakan oleh petani pada saat panen padi.
Demikian berita acara penyeraha bantuan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak.

PIHAK I ( PERTAMA ) PIHAK II ( KEDUA )

Ir.I Dewa Komang Parwata I Nyoman Janggi

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 460/ / VII/Umum

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas Bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Ir. I Dewa Komang Parwata
Jabatan : Perbekel Gegelang
Alamat : Br. Dinas Gegelang, Desa Gegelang, Kec.Manggis,
Kab.Karangasem

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : I Kadek Suparta
Jabatan : Klian Subak Templek Dalem Dulu

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

 Dengan ini PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan berupa mesin sebagai berikut :

No Jenis Jumlah Keterangan

2 Alat Semprot Padi 1 bh layak dan baik

Selanjutnya barang ini untuk dapat dipergunakan oleh petani pada saat panen padi.
Demikian berita acara penyerahan bantuan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak.

PIHAK I ( PERTAMA ) PIHAK II ( KEDUA )

Ir.I Dewa Komang Parwata I Kadek Suparta

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 460/ / VII/Umum

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas Bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Ir. I Dewa Komang Parwata
Jabatan : Perbekel Gegelang
Alamat : Br. Dinas Gegelang, Desa Gegelang, Kec.Manggis,
Kab.Karangasem

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : I Komang Gudar
Jabatan : Klian Subak Tempek Anyar

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

 Dengan ini PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan berupa mesin sebagai berikut :

No Jenis Jumlah Keterangan

2 Alat Semprot Padi 1 bh layak dan baik

Selanjutnya barang ini untuk dapat dipergunakan oleh petani pada saat panen padi.
Demikian berita acara penyerahan bantuan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak.

PIHAK I ( PERTAMA ) PIHAK II ( KEDUA )

Ir.I Dewa Komang Parwata I Komang Gudar

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN MANGGIS
PERBEKEL GEGELANG
Jalan Raya PB.Sudirman Nomor 1.Gegelang Kode Pos 80871

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 460/ / VII/Umum

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas Bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Ir. I Dewa Komang Parwata
Jabatan : Perbekel Gegelang
Alamat : Br. Dinas Gegelang, Desa Gegelang, Kec.Manggis,
Kab.Karangasem

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : I Nengah Simpen
Jabatan : Klian Subak Banjar

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

 Dengan ini PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA bantuan berupa mesin sebagai berikut :

No Jenis Jumlah Keterangan

2 Alat Semprot Padi 1 bh layak dan baik

Selanjutnya barang ini untuk dapat dipergunakan oleh petani pada saat panen padi.
Demikian berita acara penyerahan bantuan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak.

PIHAK I ( PERTAMA ) PIHAK II ( KEDUA )

Ir.I Dewa Komang Parwata I Nengah Simpen