PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN DASUK
KEPALA DESA SEMAAN
Jl. Poros Tengah No.17 Semaan, Telp. 081703284444, email: pemdessemaan@gmail.com
SEMAAN
Kode Pos 69454

Sumenep, 18 Desember 2022

Nomor : 412.2/ /435.315.105/2022 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Sumenep
Lampiran : 1 (Satu) bindel berkas C.q. Camat Dasuk
Perihal : Permohonan Penyaluran Dana di -
Bagi Hasil Pajak Daerah dan SUMENEP
Retribusi Daerah

Berdasarkan Peraturan Bupati Sumenep Nomor 24 Tahun 2021

tentang Pedoman Pengelolaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Yang Bersumber Dari APBD Kabupaten Sumenep, bersama ini
mohon penyaluran Bantuan Keuangan Khusus Pengadaan Sapi
Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp.1.000.000,- (Sepuluh Juta rupiah)
dengan dokumen persyaratan sebagaimana terlampir, yaitu :
1. Foto Copy hasil cetak siskeudes Peraturan Desa tentang
APBDes/Peraturan Desa tentang Perubahan APBDes atau
Peraturan Kepala Desa tentang Perubahan Penjabaran APBDesa
Tahun Anggaran berkenaan;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Kepala Desa;
3. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Tim Pelaksana
Kegiatan;
4. Foto (dokumentasi) kandang ;
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB);

Demikian untuk menjadi maklum

Demikian untuk menjadikan periksa dan disampaikan terima kasih.

KEPALA DESA SEMAAN

EKO BUDI KURNIAWAN, S.Kep.Ns

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN DASUK
KEPALA DESA SEMAAN
Jl. Poros Tengah No.17 Semaan, Telp. 081703284444, email: pemdessemaan@gmail.com
SEMAAN
Kode Pos 69454

Sumenep, 18 Desember 2022

Nomor : 412.2/ /435.315.105/2022 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Sumenep
Lampiran : 1 (Satu) bindel berkas C.q. Camat Dasuk
Perihal : Permohonan Penyaluran Dana di -
Bagi Hasil Pajak Daerah dan SUMENEP
Retribusi Daerah

Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan

pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan dan dalam rangka menunjang
kegiatan Pemerintah Kabupaten Sumenep, kami mengharapkan kiranya
dapat diberikan bantuan keuangan khusus Tahun Anggaran 2022
kepada desa kami.*)
Bantuan Keuangan tersebut akan digunakan untuk krgiatan
sebagai berikut :
a. Pembelian Sapi 1 ekor sebesar Rp.9.000.000,
b. Pembelian Pakan Minimal 10Kg sebesar Rp.600.000,
c. Honor TPK Maksimal Rp. 400.000 sebesar Rp.400.000,
JUMLAH TOTAL sebesar Rp.10.000.000,

Sebagai bahan pertimbangan, kami sertakan dokumen pendukung

sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.

Mengetahui
CAMAT DASUK KEPALA DESA SEMAAN

Drs. WISMADI LAKSONO, MH EKO BUDI KURNIAWAN, S.Kep.Ns

Pembina Tk. I
NIP. 19690326 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN DASUK
KEPALA DESA SEMAAN
Jl. Poros Tengah No.17 Semaan, Telp. 081703284444, email: pemdessemaan@gmail.com
SEMAAN
Kode Pos 69454

SURAT PERNYATAAN
KEGIATAN YANG DIUSULKAN BKK PENGADAAN SAPI TIDAK TUMPANG TINDIH
DENGAN KEGIATAN LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKO BUDI KURNIAWAN, S.Kep. Ns
Jabatan : Kepala Desa Semaan
Kecamatan : Dasuk
Alamat : Dsn. Kacceng RT 01 RW 01 Desa Semaan
: Kecamatan Dasuk Kabupaten Sumenep

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Kegiatan Yang Diusulkan BKK Pengadaan

Sapi Tahun Anggaran 2022 untuk kegiatan Pengadaan Sapi Tidak Tumpang Tindih
Dengan Kegiatan Lain.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DESA SEMAAN

EKO BUDI KURNIAWAN, S.Kep.Ns

 DOKUMENTASI
FOTO KANDANG MENGGUNAKAN TITIK KOORDINAT
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS PENGADAAN SAPI

Desa : KECER
Kecamatan : DASUK KABUPATEN SUMENEP
Kegiatan : Pengadaan Sapi

NO URAIAN Volume Satuan Harga Jumlah Ket.

(Rp.) (Rp.)
A Belanja Pegawai
1. Honor TPK 1 Ls 400.000 400.000
B. Belanja Barang dan Jasa
1. Pembelian Pakan 100 Kg 600.000 600.000
C. Belanja Modal
1. Pembelian Sapi 1 ekor 9.000.000 9.000.000
Jumlah 10.000.000

Sumenep, ........ Desember 2022

Mengetahui Kasi Kesra Desa Semaan

Selaku Ketua TPK
Kepala Desa Semaan

MOH. ALI MANSUR

MATLANI
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN PEMANFAATAN KANDANG YANG DITEMPATI KEGIATAN BKK
PENGADAAN SAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASMUNI
NIK : 3529141803480002
Alamat : Dsn. Tengah RT 08 RW 03 Desa Semaan Kcamatan Dasuk

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami bersedia menyediakan kandang untuk

ditempati kegiatan BKK Pengadaan Sapi Tahun Anggaran 2022.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, ......... Desember 2022

Mengetahui
Kepala Desa Semaan Pemilik,

EKO BUDI KURNIAWAN S.Kep. Ns ASMUNI

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN DASUK
KEPALA DESA SEMAAN
Jl. Poros Tengah No.17 Semaan, Telp. 081703284444, email: pemdessemaan@gmail.com
SEMAAN
Kode Pos 69454

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKO BUDI KURNIAWAN, S.Kep. Ns
Jabatan : Kepala Desa Semaan
Alamat : Dsn. Kacceng RT 01 R 01 Desa Semaan Kecamatan Dasuk

Menyatakan dengan sesungguhnya bertanggung jawab secara mutlak atas

Pengelolaan Bantuan Keuangan Khusus :
 Kegiatan : Pengadaan Sapi
 Untuk : Desa Semaan Kecamatan Dasuk
 Sebesar : Rp. 10.000.000,- (Seuluh Juta rupiah)

Terhadap hal tersebut di atas, apabila dalam proses pelaksanaannya terdapat

ketidaksesuaian dengan ketentuan, saya menyatakan bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dalam keadaan
sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

KEPALA DESA SEMAAN

EKO BUDI KURNIAWAN, S.Kep.Ns

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN DASUK
Jl. Raya Dasuk No. 25  (0328) 7706496 Fax : ………….
SUMENEP
Kode Pos 69454

Sumenep, Desember 2022

Nomor : 412.2/.... /435.315/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Sumenep
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Cq. Kepala Dinas Ketahanan Pangan
Perihal : Permohonan Penyaluran Yth. Cq. dan Pertanian
Bantuan Keuangan Khusus Yth. Cq. Kabupaten Sumenep
Yth. Cq. di -
SUMENEP

Menindaklanjuti surat Kepala Desa Semaan Nomor 24 tanggal 06

Desember Tahun 2022 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat,
bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Bahwa terhadap berkas permohonan Penyaluran BKK dimaksud telah
dilakukan verifikasi kelengkapan dan kesesuaian dokumen
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Berkenaan dengan hal tersebut, disampaikan permohonan Penyaluran
Bantuan Keuangan Khusus Pengadaan Sapi Tahun Anggaran 2022
untuk desa Semaan sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah),
sebagaimana berkas terlampir.

Demikian untuk menjadi maklum.

CAMAT DASUK

Drs. WISMADI LAKSONO, MH

Pembina Tk. I
NIP. 19690326 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN DASUK
Jl. Raya Dasuk No. 25  (0328) 7706496 Fax : ………….
SUMENEP
Kode Pos 69454

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN

DAN KESESUAIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. WISMADI LAKSONO, MH
NIP. : 19690326 198911 1 002
Jabatan : Camat Dasuk

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa berkas pengajuan Permohonan

Penyaluran Bantuan Keuangan Khusus Pengadaan Sapi Tahun Anggaran 2022 Desa
Semaan sebesar Rp. 10.000.000- (Sepuluh juta rupiah) beserta dokumen pendukungnya
telah dilakukan diverifikasi kelengkapan dan kesesuaian berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

CAMAT DASUK

Drs. WISMADI LAKSONO, MH

Pembina Tk. I
NIP. 19690326 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN DASUK
Jl. Raya Dasuk No. 25  (0328) 7706496 Fax : ………….
SUMENEP
Kode Pos 69454

LEMBAR CHECKLIST VERIFIKASI

KELENGKAPAN DOKUMEN PENGAJUAN PENYALURAN BKK PENGADAAN
SAPI TAHUN ANGGARAN 2022

Surat Pengantar Permohonan Penyaluran dari Kepala Desa (dokumen kecamatan)

Foto Copy hasil cetak siskeudes Peraturan Desa tentang APBDes/Peraturan Desa
tentang Perubahan APBDes atau Peraturan Kepala Desa tentang Perubahan
Penjabaran APBDesa Tahun Anggaran berkenaan;
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Kepala Desa;

Surat Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Tim Pelaksana Kegiatan;

Foto Kandang
Rencana Anggaran Biaya (RAB) ditandatangani Ketua TPK dan PDTI Kecamatan
mengetahui Kepala Desa;

Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat untuk disalurkan

Jenis Bant. Keuangan : Pengadaan Sapi
Tahun Anggaran : 2022
Jumlah Pengajuan : Rp. 10.000.000,-

Diverifikasi
Tanggal : ............ Desember 2022
Mengetahui/Menyetujui
Camat Dasuk Kab. Sumenep Verifikator Kecamatan

Drs. WISMADI LAKSONO, MH ZAINAL, SE

Pembina Tk. I NIP. 1970305 198901 1 002
NIP. 19690326 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN
Jl. Trunojoyo No. 118  (0328) 664320 Fax : 671185
SUMENEP
Kode Pos 69416

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIF FIRMANTO, S.TP, M.Si
NIP. : 19780518 200501 1 010
Jabatan : Kepala Dinas Ketahanan Pangan dan Pertanian Kabupaten Sumenep

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah dilakukan evaluasi dan sesuai

dengan peraturan perundang-undangan terhadap terhadap dokumen Calon Penerima
BKK Pengadaan Sapi Tahun 2022, yang disampaikan oleh :

NO. NAMA KECAMATAN NAMA DESA JUMLAH

1 DASUK SEMAAN 10.000.000,-
Sepuluh juta rupiah

Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA DINAS
KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN
KABUPATEN SUMENEP

ARIF FIRMANTO, S.TP, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19690326 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN
Jl. Trunojoyo No. 118  (0328) 664320 Fax : 671185
SUMENEP
Kode Pos 69416

Sumenep, Desember 2022

Nomor : 412.2/.... /435.112.2/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala BPPKAD Kab. Sumenep
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Selaku PPKD Kab. Sumenep
Perihal : Permohonan Penyaluran Yth. di -
Bantuan Keuangan Khusus SUMENEP

Dalam rangka pelaksanaan APBD Tahun 2022, bersama ini kami

ajukan permohonan Penyaluran Bantuan Keuangan Khusus Pengadaan
Sapi yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Sumenep sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah)
dengan dokumen persyaratan sebagaimana terlampir yakni :
1. Surat Pernyataan Verifikasi Kelengkapan Dokumen sesuai cheklist;
2. Cheklist Verifilkasi Kelengkapan Dokumen sesuai Pedoman Teknis;
3. Rekap Pengajuan Penyaluran;
4. Keputusan Bupati Tentang Penerima Bantuan Keuangan.
Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS
KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN
KABUPATEN SUMENEP

ARIF FIRMANTO, S.TP, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19690326 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN
Jl. Trunojoyo No. 118  (0328) 664320 Fax : 671185
SUMENEP
Kode Pos 69416

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA DOKUMEN

PERMOHONAN PENYALURAN
BKK PENGADAAN SAPI
NOMOR : 903/ /BKK-VI/435.113/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIF FIRMANTO, S.TP, M.Si
NIP. : 19780518 200501 1 010
Jabatan : Kepala Dinas Ketahanan Pangan dan Pertanian Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwasanya telah menerima Dokumen Permohonan

Penyaluran BKK Pengadaan Sapi yang disampaikan oleh :

NO. NAMA KECAMATAN NAMA DESA JUMLAH

1 DASUK SEMAAN 10.000.000,-
Sepuluh juta rupiah

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA DINAS
KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN
KABUPATEN SUMENEP

ARIF FIRMANTO, S.TP, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19690326 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN
Jl. Trunojoyo No. 118  (0328) 664320 Fax : 671185
SUMENEP
Kode Pos 69416

LEMBAR CHECKLIST
KELENGKAPAN DOKUMEN PENYALURAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS
TAHUN ANGGARAN 2022

Kegiatan : Pengadaan Sapi

Desa : Semaan
Kecamatan : Dasuk

Surat Pengantar dari Camat kepada Bupati Sumenep Cq. Kepala Dinas
Ketahanan Pangan Dan Pertanian Kab. Sumenep ;
Surat Pernyataan Verifikasi Kelengkapan dan Kesesuaian Dokumen dari Camat;
Checklist Verifikasi Kelengkapan dan Kesesuaian Dokumen dari Camat;
- Surat Pengantar Permohonan Penyaluran dari Kepala Desa
- Foto Copy hasil cetak siskeudes Peraturan Desa tentang
APBDes/Peraturan Desa tentang Perubahan APBDes atau Peraturan
Kepala Desa tentang Perubahan Penjabaran APBDesa Tahun Anggaran
berkenaan;
- Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Kepala Desa;
- Surat Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Tim Pelaksana Kegiatan;
- Foto kandang;
- Rencana Anggaran Biaya (RAB) ditandatangani Ketua TPK dan
Pendamping Desa mengetahui Kepala Desa;

Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat untuk diajukan penyaluran *)

: Berupa Sapi Madura
Tahun Anggaran : 2022
Jumlah Pengajuan : 10.000.000,-

Sumenep, Desember 2022

Kabid PKH
Selaku Ketua Tim Pembina Evaluator

___________________________ __________________________
NIP. NIP.

Mengetahui
KEPALA DINAS
KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN
KABUPATEN SUMENEP

ARIF FIRMANTO, S.TP, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19690326 198911 1 002