PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS KABUPATEN

KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK
KEGIATAN PENGASPALAN JALAN LINGKUNGAN RW 1
KADUS 01

PEMERINTAH DESA PANCURENDANG

KECAMATAN AJIBARANG
KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2022
 PEMERINTAH DESA PANCURENDANG
KECAMATAN AJIBARANG KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA PANCURENDANG
Jl. Ajibarang-Purwokerto Kode Pos 53163

Pancurendang ,12 Januari 2022

Nomor : 140/ 01 /Ds.VII/2022 Kepada

Sifat : - Yth. Bupati Banyumas
Lampiran : 1 (satu) bendel Up Kepala Dinsospermasdes
Perihal : Permohonan Bantuan Khusus Kabupaten Banyumas
Kabupaten Untuk Sarpras di Purwokerto
Kegiatan Pengaspalan
Jalan Lingkungan RW 1
Pancurendang

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Pancurendang Kecamatan

Ajibarang Kabupaten Banyumas kami merencanakan Penggunaan Dana
Bantuan Keuangan Khusus Kepada Pemerintah Desa Tahun 2022 yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Banyumas Tahun Anggaran 2022 untuk Peningkatan Sarana Prasarana
Perdesaan berupa kegiatan Pengaspalan Jalan Lingkungan RW 1 Desa
Pancurendang Kecamatan Ajibarang Kabupaten Banyumas.
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. 200.000.000,- yang
berasal dari Bantuan Khusus Kabupaten kepada Pemerintah Desa sebesar
Rp 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah)
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bupati Banyumas
berkenan untuk memberikan Bantuan Khusus Kabupaten Kepada Pemerintah
Desa untuk Pengaspalan Jalan Lingkungan RW 1 Tahun 2022 sebesar Rp
200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) dengan proposal kegiatan sebagaimana
terlampir.
Demikian untuk menjadi periksa dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Pancurendang

NARISUN

Mengetahui:
Camat Ajibarang

PARSONO, S.Sos, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19670701 199209 1 001

TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth.

1. Kepala Dinpertanbunhut Kabupaten Banyumas
2. Kepala DINSOSPERMASDES Kabupaten Banyumas;
3. Camat Ajibarang
4. Arsip
 PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA
PERDESAAN
YANG BERSUMBER DARI APBD KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2022
DESA PANCURENDANG KECAMATAN AJIBARANG KABUPATEN BANYUMAS
Jl. Ajibarang-Purwokerto Kode Pos 53163

A. Latar Belakang
Infrastruktur jalan lingkungan merupakan kebutuhan yang sangat penting bagi
masyarakat desa. Kondisi jalan yang baik dinilai merupakan faktor penunjang
peningkatan ekonomo masyarakat. Jalan juga merupakan kebutuhan masyarakat pada
umumnya untuk kegiatan sehari-hari.
Berangkat dari latar belakang diatas untuk mengatasi salah satu permasalahan
yaitu sarana dan prasarana jalan lingkungan. Dengan ini kami bermaksud untuk
membangun sarana prasarana jalan berupa Pengaspalan Jalan Lingkungan RW 1 yang
berada di wilayah RW 01 Kadus I Desa Pancurendang Kecamatan Ajibarang Kabupaten
Banyumas. Jalan yang ada sekarang kondisinya rusak parah sehingga akses sulit untuk
kegiatan masyarakat setempat dalam melakukan kegiatan sehari-hari.

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan ini dimaksudkan untuk meningkatkan sarana dan prasarana jalan
yang baik dalam rangka peningkatan ekonomi masyarakat. Sedangkan yang menjadi
tujuan adalah :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif dengan
semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Kabupaten Banyumas;
4. Menciptakan petani dan masyarakat desa Pancurendang sebagai masyarakat yang
sejahtera
5. Meningkatkan infrastruktur jalan usaha tani desa.

C. Manfaat Kegiatan
1. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat Sarana Prasarana yang baik untuk
masyarakat.
2. Tumbuhnya semangat partisipasi dan semangat gotong royong masyarakat dalam
kegiatan desa.
3. Meningkatnya penghasilan masyarakat karena biaya operasional yang dapat ditekan
4. Meningkatnya kapasitas kelembagaan pemerintah desa dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat.
5. Menjadikan Desa Pancurendang yang yang lebih maju.

D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan hasil musyawarah desa maka kegiatan Pengaspalan Jalan Lingkungan
RW 1 yang akan dilaksanakan dengan dana bantuan keuangan khusus Kabupaten
kepada Pemerintah Desa Pancurendang berupa kegiatan Pengaspalan Jalan
Lingkungan RW 1 di RW 01 Kadus 1.
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah). Dana tersebut
berasal dari bantuan dari APBD Kabupaten Banyumas Tahun 2022 sebesar Rp.
200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) uraian RPD terlampir.
E. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Pelaksana Kegiatan Desa Pancurendang
Kecamatan AJibarang, Kabupaten Banyumas dengan susunan kepengurusan
organisasi sebagai berikut :
Penanggung Jawab : Narisun (Kepala Desa
Pancurendang)
Ketua Pelaksana Kegiatan : Slamet Riyanto (Kasi Kesejahteraan)
Sekretaris : Juri (Sekretaris Desa)
Bendahara : Yuis Mei Chudiati (Bendahara Desa)
Pokja Pelaksana : Ripto (Kadus I)
Seksi Pelaksana : Karipto (Kadus 2)
Anggota : Supriyanto (Kasi Pelayanan)
Anggota : Wahyu Setiya Utomo (Kaur Perencanaan)

F. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

NO. URAIAN KEGIATAN BULAN (TAHUN 2021)

1 Persiapan Juni

2 Belanja Juli

3 Pelaksanaan Agustus

4 Pelaporan September

G. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan
secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Khusus Kepada Pemerintah Desa untuk
Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan Tahun 2022, semoga mendapatkan
persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Pancurendang, 12 Januari 2022

Mengetahui,
Ketua BPD Pelaksana Kegiatan

NUR EFENDI SLAMET RIYANTO

Menyetujui
Kepala Desa Pancurendang
Kec. Ajibarang Kabupaten Banyumas

NARISUN
 PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2021
DESA PANCURENDANG
KECAMATAN AJIBARANG KABUPATEN BANYUMAS
Alamat Sekretariat : Jl Desa Pancurendang Kec. Ajibarang Kab Banyumas Kode Pos 53163

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Kegiatan : Pembangunan Jalan Usaha Tani Utama 1 Desa
Pancurendang Kecamatan Ajibarang Kabupaten
Banyumas : Volume 222 m

Jumlah
No Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan
(Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembelian Material
1 LPA 61,00 M3 277.900,00 16.951.900,00
2 Aspal Penetrasi 60/70 57,00 Drum 1.650.000,00 94.050.000,00
3 Kerosene / Minyak Tanah 311,00 Liter 14.600,00 4.540.600,00
4 Kayu Bakar 83,00 M3 183.000,00 15.189.000,00
5 Batu Pecah Mesin 3/5 cm 73,00 M3 255.000,00 18.615.000,00
6 Batu Pecah Mesin 2/3 cm 37,00 M3 285.000,00 10.545.000,00
7 Batu Pecah Mesin 1/2 cm 22,00 M3 275.000,00 6.050.000,00
8 Batu Pecah Mesin 0,2 - 0,5 cm 19,00 M3 285.000,00 5.415.000,00
9 Benang 10,00 bh 5.000,00 50.000,00
10 Penggorengan 2,00 bh 150.000,00 300.000,00
Jumlah 171.706.500,00
II. Sewa dan Mobilisasi
1 Walles 10,00 Hr 600.000,00 6.000.000,00
2 Waker 3,00 Hr 400.000,00 1.200.000,00
3 Aspal Sprayer 10,00 Hr 300.000,00 3.000.000,00
4 Mobilisasi 2,00 PP   1.000.000,00 2.000.000,00
Jumlah 12.200.000,00
III. Tenaga :
1 Operator 10,00 Oh 90.000,00 900.000,00
2 Pembantu Operator 10,00 Oh 70.000,00 700.000,00
3 Pekerja 140,00 Oh 70.000,00 9.800.000,00
Jumlah 11.400.000,00
Sub. Total I + II dan III 195.023.600,00
IV. Biaya Operasional
1 Kertas HVS 70 Gram Folio/F4 6 Rim 60.000 360.000
2 Ballpoint Pilot BPTP 12 Buah 3.500 42.000
3 Stop Map Biasa Folio 6 Buah 2.000 12.000
4 Snelhekter transparan 12 buah 6.500 78.000
5 Materai 6.000 25 buah 7.000 175.000
6 Materai 3.000 6 buah 4.000 24.000
7 Tinta print hitam epson + Warna 4 Botol 110.000 440.000
8 Buku Foli Bergaris isi 100 lembar 6 Buah 17.500 105.000
9 Sepidol Permanent 3 Buah 14.000 42.000
10 Pensil 2b 6 Buah 5.000 30.000
11 Drawing Pent 2 Buah 14.000 28.000
12 Flashdisk 16 gb 10 Buah 95.000 950.000
13 Lem cair ukuran tanggung 5 Buah 7.500 37.500
14 Foto copi folio 300 Lembar 250 75.000
15 Jilid softhard cover folio tebal >5cm 10 Bendel 8.000 80.000
16 Banner/papan nama proyek 4 buah 50.000 200.000
Jumlah 2.678.500

V. Makan Minum Musdes, sosialisasi

1 Snack 25 Duz 10.000 250.000
2 Nasi Duz 25 Duz 25.000 625.000
Jumlah 875.000
VI. SPPD dan Prasasti
1 Perjalanan Dinas : sosialisasi, bimtek, konsultasi, ke Kec/Kab
2 Transport Kecamatan 8 Orang 25.000 200.000
3 Transport Kabupaten 8 Orang 80.000 640.000
4 Prasasti 1 Buah 300.000 300.000
Jumlah 1.140.000
Jumlah Total (I + II + III+IV) 4.693.500

Menyetujui, Pancurendang, 28 Januari 2021

Kepala Desa Pancurendang Ketua TPK

NARISUN SLAMET RIYANTO

PEMERINTAH DESA PANCURENDANG

 KECAMATAN AJIBARANG KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA PANCURENDANG
Jl. Ajibarang-Purwokerto Kode Pos 53163

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini Rabu tanggal dua belas bulan Januari tahun dua ribu dua puluh
dua (12-01-2022) kami masyarakat Desa Pancurendang Kecamatan Ajibarang
Kabupaten Banyumas, telah mengadakan musyawarah desa dalam rangka
Pembentukan Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Pancurendang Kecamatan AJibarang Kabupaten Banyumas tahun 2022 dan penetapan
kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran 2022 yang akan dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan dengan hasil sebagai
berikut ( Daftar hadir terlampir ) :
1. Membentuk Pelaksana Kegiatan dengan susunan sebagaimana terlampir sebagai
dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa.
2. Membahas detail rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan
keuangan sebagai berikut :
a. Jenis kegiatan : Pengaspalan Jalan Lingkungan RW 1
b. Ukuran/Vol.kegiatan : 1.000 M
c. Sasaran kegiatan : Peningkatan Sarana dan Prasarana Perdesaan
d. Spesifikasi Teknis : Pengaspalan Jalan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui,
Pimpinan Musdes
Kepala Desa Pancurendang

NARISUN JURI
 PEMERINTAH DESA PANCURENDANG
KECAMATAN AJIBARANG KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA PANCURENDANG
Jl. Ajibarang-Purwokerto Kode Pos 53163

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : Jumat, 22 Januari 2021

Jam : 09:30
Tempat : Balaidesa
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Pembentukan TPK dan
pembahasan detail rencana kegiatan bantuan keuangan kepada
Pemerintah Desa untuk Peningkatan Sarana Prsarana
Perdesaan yang dibiayai dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2020.

No. Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. 1………..
2. 2………..
3. 3………...
4. 4…….....
5. 5………..
6. 6………..
7. 7………...
8. 8…….....
9. 9………..
10. 10……….
11. 11………..
12. 12…….....
13. 13………..
14. 14……….
15. 15………..

Mengetahui,
Pimpinan Musdes
Kepala Desa Pancurendang

NARISUN JURI

PEMERINTAH DESA PANCURENDANG

 KECAMATAN AJIBARANG KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA PANCURENDANG
Jl. Ajibarang-Purwokerto Kode Pos 53163

Pancurendang, 21 Januari 2021

Nomor : 005/ 04 /Ds.VII/2021 Kepada

Lampiran : - Yth. Bapak/Ibu/Sdr/i
Perihal : UNDANGAN 1. BPD Desa Pancurendang
2. Ketua RT/RW Desa Pancurendang
3. Tokoh Masyarakat
4. .......................................
di Tempat

Bahwa berkaitan dengan rencana pelaksanaan kegiatan bantuan

keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Sarana Prsarana
Perdesaan yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah tahun 2021
bersama ini dimohon dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Sdr/I pada
pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Jumat, 22 Januari 2021
Waktu : Pukul 09.00 s.d selesai
Tempat : Balai Desa Pancurendang
Acara : Musyawarah terkait kegiatan bantuan keuangan
kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Sarana
Prsarana Perdesaan Tahun 2021.

Demikian untuk menjadi maklum dan mohon hadir tepat waktu.

Kemudian atas kehadiran dan partisipasi aktifnya disampaikan terima kasih.

Kepala Desa
Pancurendang

NARISUN
 KEPUTUSAN KEPALA DESA PANCURENDANG
KECAMATAN AJIBARANG KABUPATEN BANYUMAS

NOMOR : 06 TAHUN 2021

TENTANG

PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN

KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA
PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH
DESA PANCURENDANG KECAMATAN AJIBARANG
KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2021

KEPALA DESA PANCURENDANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung percepatan

pembangunan perdesaan dan terwujudnya optimalisasi
penyelenggaraan pemerintahan desa, maka diberikan
bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa;
b. bahwa agar pelaksanaan bantuan keuangan kepada
Pemerintah Desa bisa berdayaguna dan berhasil guna
perlu dibentuk Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Untuk Peningkatan Sarana
Prsarana Perdesaan yang bersumber dari APBD Provinsi
Jawa Tengah Desa Pancurendang Kecamatan Ajibarang
Kabupaten Banyumas Tahun 2021;
c. bahwa mereka yang namanya tercantum dalam
lampiran Keputusan ini dipandang mampu untuk
melaksanakan tugas sebagai Pelaksana Kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk
Peningkatan Sarana Prsarana Perdesaan yang
bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Desa
Banjarsari Kecamatan Ajibarang Kabupaten Banyumas
Tahun 2021;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa Desa Banjarsari
Kecamatan Ajibarang Kabupaten Banyumas tentang
Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Untuk Peningkatan Sarana Prsarana
Perdesaan yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa
Tengah Desa Banjarsari Kecamatan Ajibarang
Kabupaten Banyumas Tahun 2021;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Djawa Tengah;
2. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1986 tentang
Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II
Tegal dan Kabupaten Daerah Tingkat II Tegal;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 tahun
2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang
Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun
2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun
2014 tentang Perencanaan Pembangunan Desa;
9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015
tentang Pedoman Tata Tertib dan Mekanisme
Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa;
10. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 3 Tahun 2015
tentang Pendampingan Desa;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016
tentang Kewenangan Desa;
12. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 48 Tahun
2017 tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa dan Petunjuk Teknis
Pemberian Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
di Provinsi Jawa Tengah;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Untuk Peningkatan Sarana
Prsarana Perdesaan yang bersumber dari APBD Provinsi
Jawa Tengah Desa Pancurendang Kecamatan Ajibarang
Kabupaten Banyumas Tahun 2021 sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tugas Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam

Diktum KESATU adalah :
a. menyusun rencana pelaksanaan kegiatan;
b. melaksanakan kegiatan sesuai Rencana Penggunaan
Dana yang telah ditetapkan;
c. melakukan penatausahaan penggunaan dana bantuan
keuangan secara transparan dan tertib administrasi
serta dilakukan secara tepat waktu dan mutu;
d. mengendalikan pelaksanaan kegiatan;
 e. melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan
kepada Kepala Desa secara berkala;
f. membuat laporan pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan sesuai ketentuan yang berlaku dan
disampaikan kepada Gubernur Jawa Tengah;

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Pelaksana Kegiatan

sebagaimana dimaksud Diktum KESATU bertanggung
jawab dan melaporkan hasilnya kepada Kepala Desa
Pancurendang.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2021 kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Untuk Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pancurendang
pada tanggal, 25 januari 2021

KEPALA DESA PANCURENDANG

NARISUN
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA
PANCURENDANG KECAMATAN
AJIBARANG KABUPATEN BANYUMAS
NOMOR : 06 TAHUN 2021
TANGGAL : 25 Januari 2021

PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN

KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA
PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH
DESA PANCURENDANG KECAMATAN AJIBARANG KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2021

NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN DALAM

TIM
1. Narisun Kepala Desa Penanggung Jawab
2. Slamet Riyanto Kasi Kesejahteraan Ketua TPK
3. Juri Sekretaris Desa Sekretaris
4. Yuis Mei Chudiati Bendahara Desa Bendahara
5. Ripto Kadus I Pokja Pelaksana
6. Karipto Kadus 2 Seksi Tekhnis
7. Wahidin Masyarakat/Toma Anggota
8. Karsono Masyarakat/Penerima Anggota
manfaat

KEPALA DESA PANCURENDANG

NARISUN
 PEMERINTAH DESA PANCURENDANG
KECAMATAN AJIBARANG KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA PANCURENDANG
Jl. Ajibarang-Purwokerto Kode Pos 53163

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NARISUN
Jabatan : KEPALA DESA PANCURENDANG
Alamat : DESA PANCURENDANG RT. 02 RW. 005
KEC. AJIBARANG KAB. BANYUMAS
Telp/HP : 0823-2875-6555

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab

sepenuhnya atas kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi,
jenis kegiatan dan ukuran serta spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan
kepada Pemerintah Provinsi Jawa Tengah untuk didanai dari Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab. Kemudian untuk menjadi maklum dan guna seperlunya.

Pancurendang, 28 Januari 2021

Kepala Desa Pancurendang
Kec. Ajibarang Kab.Banyumas

NARISUN
 PEMERINTAH DESA PANCURENDANG
KECAMATAN AJIBARANG KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA PANCURENDANG
Jl. Ajibarang-Purwokerto Kode Pos 53163

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NARISUN
Jabatan : KEPALA DESA PANCURENDANG
Alamat : DESA PANCURENDANG RT. 02 RW. 005
KEC. AJIBARANG KAB. BANYUMAS
Telp/HP : 0823-2875-6555

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan

berupa Pembangunan Pengaspalan Jalan Desa di RW 05 Kadus I yang dibiayai dari
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Sarana Prasarana
Perdesaan, APBD Provinsi Jawa Tengah tahun 2021, kami akan memperkerjakan
warga miskin yang ada di desa kami.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab. Kemudian untuk menjadi maklum dan guna seperlunya.

Pancurendang, 28 Januari 2021

Kepala Desa Pancurendang

Kec. Ajibarang Kab.Banyumas

NARISUN