PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
YANG BERSIFAT KHUSUS
TAHUN 2023
Peningkatan Pengaspalan Jalan Tipar Desa Karangasem Kecamatan Sampang

PEMERINTAH DESA KARANGASEM

KECAMATAN SAMPANG KABUPATEN CILACAP
TAHUN 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN SAMPANG
DESA KARANGASEM
Jalan Tipar No.2 Desa Karangasem Kec.Sampang Kode Pos.53273

Karangasem, 31 Maret 2022

Kepada :
Nomor : 413.1 / / III / 2022 Yth. Bupati Cilacap
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) bendel di-
Perihal : Permohonan Dana CILACAP
Keuangan kepada Pemdes
yang Bersifat Khusus Tahun 2023

Berdasarkan hasil Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa

Karangasem Kecamatan Sampang Kabupaten Cilacap, mengusulkan Dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun
2023 untuk pembangunan sarana prasarana dasar dalam mendukung
terwujudnya rintisan desa berdikari/mandiri, yang dikerjakan oleh Pelaksana
Pengelolaan Keuangan Desa secara swakelola dengan jenis kegiatan sebagai
berikut :
1. Peningkatan Pengaspalan Jalan Tipar Desa Karangasem Kecamatan
Sampang Vol. 610 x 3 m lokasi Dusun Tilombok Desa Karangasem dana
yang dibutuhkan sebesar Rp. 200.000.000,- ( Dua ratus juta rupiah ).
2. Rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 20.000.000,- ( Dua puluh juta
rupiah )
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Bupati Cilacap
mengabulkan permohonan kami dengan pemberian Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023 sebesar Rp 200.000.000,- (
Dua ratus juta rupiah ) sebagaimana Proposal kegiatan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Ketua BPD Kepala Desa Karangasem

Desa Karangasem Kec. Sampang Desa Karangasem Kec.

SUDIRO SLAMET, S.H

Menyetujui :
Camat Sampang

Drs. AHMAD KHAERUDIN, M.Si

PEMBINA Tk I
NIP. 19660301 198610 1 004

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Bappeda Kab. Cilacap;
2. Inspektur Kab. Cilacap;
3. Kepala Dispermades Kab. Cilacap;
4. Kepala BPPKAD Kabupaten Cilacap;
5. Camat Sampang;
6. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN SAMPANG
DESA KARANGASEM
Jalan Tipar No.2 Desa Karangasem Kec.Sampang Kode Pos.53273

A. Latar Belakang
Desa Karangasem merupakan salah satu Desa yang Ada di wilayah
Kecamatan Sampang, dimana warga masyarakatnya memiliki semangat
membangun yang tinggi dengan mengacu kepada Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Desa (RPJMDes) untuk menata lingkungan dan pemukiman
penduduk. Program tersebut diantaranya adalah Peningkatan Pengaspalan
Jalan Tipar Desa Karangasem Kecamatan Sampang Desa Karangasem,
diharapkan dengan adanya kegiatan tersebut mampu menata lingkungan
khususnya Jalan Tilombok Desa Karangasem, agar masyarakat mendapat
akses jalan yang Baik sehingga bisa meningkatkan perekonomian masyarakat;

B. Tujuan Kegiatan
1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan
perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
3. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
4. Meningkatkan pertumbuhan perekonomian desa melalui pembangunan
Infrastruktur perdesaan;

C. Manfaat Kegiatan
a. Terbangunnya infrastruktur desa khususnya Peningkatan Pengaspalan Jalan
Tipar Desa Karangasem Kecamatan Sampang Desa Karangasem, diharapkan
dapat meningkatkan kualitas jalan untuk masyarakat;
b. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan Infrastruktur, memberikan
pelayanan yang Prima kepada Masyarakat ;

D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan analisa permasalahan yang dihadapi oleh warga untuk
pembangunan sarana prasarana dasar dalam menunjang kebutuhan dasar
masyarakat guna meningkatkan perekonomian di desa telah dibahas dalam
musyawarah desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua KPMD, Ketua
LKMD/LPPMD, BPD, tokoh dan anggota masyarakat berhasil memutuskan
kegiatan yang akan dilaksanakan antara lain :
1. Peningkatan Pengaspalan Jalan Tipar Desa Karangasem Kecamatan
Sampang Lokasi Dusun Tilombok dengan volume : 610 x 3 m

E. Lokasi Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana prasarana dasar dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun
2023 dialokasikan sebagai berikut :

1. Peningkatan Pengaspalan Jalan Tipar Desa Karangasem Kecamatan

Sampang Lokasi Dusun Tilombok Desa Karangasem.
F. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. 220.000.000,- ( Dua ratus Dua puluh juta
rupiah ) Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp
20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah) dan bantuan dari APBD Kabupaten Cilacap
Tahun 2023 sebesar Rp. 200.000.000,- ( Dua ratus juta rupiah ) uraian RAB
terlampir.

G. Pelaksana Kegiatan
Sesuai hasil musyawarah telah dibentuk pelaksana pembangunan yang
susunanya sebagai berikut :
Tim Pengelola Kegiatan

a. Penanggungjawab Slamet, S.H : Kepala Desa

b. PPK Desa :
Kooordinator Federik Akbar N.A, ST., MM : Sekretaris Desa
Pelaksana Rizal Agus Rudianto : Kasi Kesejahteraan
Bendahara Desa Dwi Beti Setyaningrum : Kaur Keuangan
c. TPK Pengadaan Barang/Jasa
Ketua Sukirno : Kepala Dusun
Sekretaris Seno Rujito : Kepala Dusun
Anggota Slamet Nur Hakim : Tokoh Masyarakat
Kegiatan dilaksanakan secara swakelola masyarakat.

H. Jadwal Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2023)

1 Persiapan Maret – Mei
2 Belanja Material Mei – Juni
3 Pelaksanaan Pembangunan Juli, Agustus, September
4 Laporan Oktober

I. Penutup
Demikian proposal pembangunan sarana prasarana dasar dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun
2023, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi
masyarakat desa.

Karangasem, 30 Maret 2022

PELAKSANA

RIZAL AGUS RUDIANTO

Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa Karangasem

Desa Karangasem Kec.Sampang Kec. Sampang Kab.Cilacap

SUDIRO SLAMET, S.H

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
YANG BERSIFAT KHUSUS TAHUN 2022
DESA KARANGASEM KEC.SAMPANG KAB. CILACAP

Uraian Harga Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan Satuan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembangunan Rabat beton
Jalan Sadupo
a. Batu belah
b. Semen
c. Pasir pasang
d. ...........................
Sub. Total I Rp.
II. Pembangunan Rabat beton
Jalan Martanom
a. Batu belah
b. Semen
c. Pasir pasang
d. ............
Sub. Total II Rp.
III. Biaya Operasional
a. Sewa Molen
b. Mobilisasi Alat
c. Demobilisasi
d. BBM:
e. ATK:
- Kertas HVS
- Staples dll
f. Benda Pos
g. penjilidan
h. Konsumsi rapat:
- Sosialisasi
- Evaluasi
i. Biaya konsultan perencana
j. Prasasti
k. papan namakegiatan
l. Perjalanan Dinas
- Ke Kabupaten, … org, … kali
m. Honor PPKD
Sub. Total III (maksimal 5%) Rp.
Jumlah Total (I + II + III) Rp.

PELAKSANA

RIZAL AGUS RUDIANTO

Mengetahui :
Ketua BPD Kepala Desa
Karangasem
Desa Karangasem Kec.Sampang Kec.Sampang Kab.
Cilacap
SUDIRO JOKO SUSANTO, S.Pd
A.n CAMAT SAMPANG
Kasi Pemberdayaan Masyarakat
 RENCANA SWADAYA MASYARAKAT
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
YANG BERSIFAT KHUSUS TAHUN 2023
DESA KARANGASEM KEC. SAMPANG, KAB. CILACAP

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan Barang Upah ( Rp )
I ALAT/MATERIAL
1.

Sub. Total I -

II UPAH
1. Pekerja 125 HOK 80.000 20.000.000,-
2.
3.
dst
Sub. Total II 20.000.000,-

Jumlah Total (I + II) 20.000.000,-

Karangasem, 01 Februari
2022
PELAKSANA

RIZAL AGUS RUDIANTO

Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa Karangasem

Desa Karangasem Kec Sampang Kec. Sampang Kab.
Cilacap

SUDIRO SLAMET, S.H

 KEPUTUSAN KEPALA DESA KARANGASEM
KECAMATAN SAMPANG KABUPATEN CILACAP

NOMOR : TAHUN 2022

TENTANG
PEMBENTUKAN PELAKSANA KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
YANG BERSIFAT KHUSUS
TAHUN 2023
DESA KARANGASEM KECAMATAN SAMPANG KABUPATEN CILACAP

KEPALA DESA KARANGASEM

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi

masyarakat dalam bentuk prakarsa, swadaya dan gotong royong
dalam proses pembangunan sarana prasarana dasar desa
sehingga timbul suatu gerakan masyarakat di Desa untuk
membangun, meningkatkan kemampuan, kemandirian serta
kesejahteraan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka mengelola Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023 agar dalam
pengelolaan keuangan lebih efektif guna tepat waktu, tepat
sasaran, tepat manfaat dan dapat dijaga kelestariannya perlu
dibentuk Pelaksana Kegiatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa
Karangasem tentang Pembentukan Pelaksana Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah DesaYang Besifat Khusus Tahun
2023.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Provinsi Jawa
Tengah ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor
42);
2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4421);
3. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014, tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) ;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244)
4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimanan telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang perubahan
kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
 Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan
6. Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6321);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6322);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023 untuk
pembangunan sarana prasarana dasar, yang susunan
keanggotannya sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini;
KEDUA : Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
yang Bersifat Khusus Tahun 2023 sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU, mempunyai tugas seabagai berikut :
a. merencanakan, mengkoordinasikan, melaksanakan,
mengevaluasi dan memelihara hasil pelaksanaan kegiatan yang
dibiayai dengan bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang
Bersifat Khusus Tahun 2023; dan
b. Melakukan pembinaan, pengendalian dan pengawasan terhadap
kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat
Khusus Tahun 2023;
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Pelaksana Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun
2023 sebagaimana Diktum KESATU berkewajiban untuk melaporkan
hasilnya secara tertulis dan bertanggungjawab kepada Kepala Desa.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Karangasem Tahun Anggaran 2023;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Karangasem
Pada tanggal : 30 Maret 2022

Kepala Desa Karangasem

S L A M E T, S.H
 Lampiran
Keputusan Kepala Desa Karangasem
Nomor : TAHUN 2022
Tanggal : 30 Maret 2022

SUSUNAN PELAKSANA KEGIATAN

KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
YANG BERSIFAT KHUSUS
TAHUN 2023

Jabatan Dalam Jabatan Dalam

No Nama
Organisasi Tim

Penanggungjawab
1. Slamet, S.H Kepala Desa
Umum

2. Federik Akbar N.A, ST., MM Sekretaris Desa Koordinator PPKD

3. Rizal Agus Rudianto Kasi Kesejahteraan Pelaksana

4. Dwi Beti Setyaningrum Kaur Keuangan Bendahara

5. Sukirno Kepala Dusun Ketua TP PB/J

6. Seno Rujito Kepala Dusun Sekretaris

7. Slamet Nur Hakim Tokoh Masyarakat Anggota

KEPALA DESA KARANGASEM

SLAMET, S.H
 BADAN PERMUSYWARATAN DESA
DESA KARANGASEM
KECAMATAN SAMPANG
KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan Tipar No.2 Desa Karangasem Kec.Sampang Kode
Pos.53273

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Lima bulan Maret tahun Dua ribu dua
puluh dua (2022) kami warga Desa Karangasem Kecamatan Sampang Kabupaten
Cilacap, telah mengadakan musyawarah desa dalam rangka menetapkan usulan
kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun
2023 untuk pembangunan sarana prasarana dasar dengan hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)

1. Merencanakan Peningkatan Pengaspalan Jalan Tipar Desa Karangasem

Kecamatan Sampang Dusun Tilombok volume : 610 x 3 m
2. Perkiraan biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 220.000.000,- ( Dua ratus Dua
puluh juta rupiah)
3. Membentuk Pelaksana Kegiatan yang susunannya sebagai dasar dalam
penetapan Surat Keputusan Kepala Desa;
4. Melaksanakan kegiatan dengan swakelola masyarakat yang didukung dengan
swadaya sebagai bentuk partisipasi masyarakat.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Ketua BPD Kepala Desa Karangasem
Desa Karangasem Kec .Sampang Kec. Sampang Kab. Cilacap

SUDIRO SLAMET, S.H

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN SAMPANG
DESA KARANGASEM
Jalan .Raya Sampang – Sikampuh no.19 Kode Pos. 53273

DAFTAR HADIR
Hari/tanggal : Jumat, 25 Maret 2023
Jam : 08.00 Wib
Tempat : Balai Desa Karangasem
Acara : Musyawarah Desa Karangasem tentang kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun
2023
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1
1 2
2
3
3 4
4
5
5 6
6
7
7 8
8
9
9 10
10
11
11 12
12
13
13 14
14
15
15 16
16
17
17 18
18
19
19 20
20
21
21 22
22
23
23 24
24
25
25

KEPALA DESA KARANGASEM

SLAMET, S.H
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN SAMPANG
DESA KARANGASEM
Jalan Tipar No.2 Desa Karangasem Kec.Sampang Kode Pos.53273

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : SLAMET, S.H
Jabatan : Kepala Desa Karangasem
Alamat : Jl. Tipar RT 02 RW 04 Desa Karangasem Kec Sampang Kab. Cilacap.
Telp/Hp : 0882 0063 56090

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023 untuk pembangunan sarana
prasarana dasar yang menunjang kebutuhan dasar masyarakat sebesar Rp.
200.000.000,- (Dua ratus juta rupiah ) dari dana APBD Kabupaten Cilacap tersebut,
kami sanggup untuk :
1. Membuat Berita Acara Pencairan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
yang Bersifat Khusus Tahun 2023 (setelah menerima dana tersebut);
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan RAB (tertuang didalam
proposal);
3. Penggunaan anggaran bersifat transparan, tertib administrasi, tepat sasaran,
tepat waktu dan tepat mutu serta tidak ada pungutan dari pihak manapun;
4. Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023
yang ditansfer langsung ke Rekening Pemerintah Desa masuk pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa;
5. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak
sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan
digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
6. Menyediakan swadaya masyarakat dan mengajak partisipasi masyarakat dalam
keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
7. Kegiatan yang duilaksanakan merupakan asset/kewenangan Desa.
8. Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan kepada Bupati Cilacap cq.
Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten
Cilacap dengan tembusan Inspektur Kabupaten Cilacap, Kepala Dispermades
Kab. Cilacap , dan Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Setda Kab.
Cilacap setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan/atau paling lambat tanggal
31 Desember 2023.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab.

Karangasem , 30 Maret 2022

Kepala Desa Karangasem

SLAMET, S.H
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : RIZAL AGUS RUDIANTO
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Desa Karangasem
Alamat : Jl. Tipar RT 03/01 Desa Karangasem
Telp/Hp : 0852 1165 8300

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan kepada Pemerintah

Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023 untuk pembangunan sarana prasarana dasar
yang menunjang kebutuhan masyarakat sebesar Rp. 200.000.000,- ( Dua ratus juta
rupiah ) dari dana APBD Kabupaten Cilacap tersebut kami sanggup untuk :
1. Bertanggung Jawab melaksanakan kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah
Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023 sesuai dengan Rencana Kegiatan yang
tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) Proposal.
2. Melaksanakan tugas merencanakan, mengkoordinasikan pelaksaan, mengevaluasi
dan memelihara hasil kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang
Bersifat Khusus untuk Pembangunan Sarana Prasarana Dasar tahun 2023.
3. Melaksanakan pembinaan, pengendalian dan pengawasan serta wajib memungut
dan menyetorkan pajak pembelanjaan material (PPn & PPh) terhadap kegiatan
Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023.
4. Bertanggung Jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan Kegiatan Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023, kepada Kepala Desa
dengan disertai Prasasti, foto berwarna dan bukti-bukti nota
pembelian/pembelanjaan material dan bukti setor Pajak.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Karangasem, 30 Maret 2022

Kepala Desa Karangasem Pelaksana

SLAMET, S.H RIZAL AGUS RUDIANTO

 PETA DESA KARANGASEM DAN
DENAH LOKASI

LOKASI

Keterangan :
Kegiatan Peningkatan Pengaspalan Jalan Tipar Desa Karangasem Kecamatan
Sampang.

Karangasem , 30 Maret 2022

Kepala Desa Karangasem

SLAMET, S.H
 GAMBAR TEKNIS

KEGIATAN PENINGKATAN JALAN TILOMBOK DESA KARANGASEM - KECAMATAN

SAMPANG RT. 02/01
LOKASI RT/RW : Jl. WIRASIM RT. 02/01 KARANGASEM

3m

200 m
A

Potangan Memanjang

Non Skala

0.35 m Burda

Lapis pndasi Atas Klas

0.1 m A

3m

Potonga A-A
Non Skala

Keterangan :

Panjang : 315 m
Lebar : 2.7 m

PELAKSANA

RIZAL AGUS RUDIANTO

Mengetahui :

A.n. CAMAT SAMPANG Kepala Desa Karangasem

Kasi PMD Kec. Sampang Kab. Cilacap

YULI SUPRAPTO, S.Sos SLAMET, S.H

NIP. 19670727 199403 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN SAMPANG
DESA KARANGASEM
Jalan Tipar No.2 Desa Karangasem Kec.Sampang Kode Pos.53273

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : SLAMET, S.H

Jabatan : Kepala Desa Karangasem
Alamat : Jl. Tipar RT.02 RW.04 Desa Karangasem Kec Sampang Kab. Cilacap.
Telp./HP : 0882 0063 56090

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab

sepenuhnya atas kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai
lokasi, jenis kegiatan dan ukuran dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami
ajukan kepada Pemerintah Kabupaten Cilacap untuk didanai dari Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus, APBD Kabupaten
Cilacap Tahun 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab dan guna seperlunya.

Karangasem, 30 Maret 2022

Kepala Desa Karangasem

Kec. Sampang Kab. Cilacap

SLAMET, S.H
 FOTO 0 %
KEGIATAN PENINGKATAN JALAN TILOMBOK LANJUTAN
DESA KARANGASEM - KECAMATAN SAMPANG
LOKASI : DUSUN TILOMBOK DESA KARANGASEM

Foto titik awal

Foto titik
tengah

Foto titik akhir

Karangasem, 30 Maret 2022

Kepala Desa Karangasem

SLAMET, S.H
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN SAMPANG
DESA KARANGASEM
Jalan .Raya Sampang – Sikampuh no.19
Kode Pos 53273

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Joko Susanto.S,Pd.

Jabatan : Kepala Desa Karangasem
Alamat : Jl.Wirasim RT.02/01Desa Karangasem Kec.Sampang Kab.Cilacap
Telp./HP : 0857 2536 6322

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan Bantuan

Kuangan kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus untuk sarana prasarana dasar
perdesaan berupa Rehab Kantor Desa Karangasem. yang dibiayai dari Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus dari APBD Kabupaten Cilacap
Tahun 2023, kami akan memperkerjakan warga miskin di desa kami sebagai berikut :
NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN KETERANGAN
1 MUSIKIN RT 05 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
2. JASMADI RT 06 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
3. ROCHMAN RT 02 RW 01 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
4. JOKO SISWANTO RT 05 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
5. SAKIM RT 01 RW 01 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
6. ACHMAD RASITO RT 04 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
7. LILIK PRIYANTO RT 05 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
8. SUPARYADIN RT 04 RW 02 BURUH TANI KK MISKIN
9. SUPRIYADI RT 01 RW 01 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
10. SAHERI RT 05 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
11. MUHTARI RT 05 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
12. SAWAL HADI PURNOMO RT 05 RW 02 BURUH TANI KK MISKIN
13. MISTAM AHMAD SUQHI RT 01 RW 01 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
14. YUWOTO RT 06 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
15. DARYONO RT 06 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
16. ABIDIN MULYONO RT 07 RW 02 BURUH TANI KK MISKIN
17. SUWARSO RT 07 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
18. MAD MISMAN RT 04 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
19. RUSWANTO RT 04 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
20. ARI WIDIANTO RT 07 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN

Demikian keterangan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Karangasem, 02 Februari 2022

Kepala Desa Karangasem

Kec. Sampang Kab. Cilacap
.

SLAMET, S.H