PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
SARANA PRASARANA PERDESAAN DI JAWA TENGAH
TA.2019
KEGIATAN PEMBANGUNAN PENERANGAN JALAN
LINGKUNGAN DESA DENGAN MENGGUNAKAN ENERGI
TERBARUKAN TENAGA MATAHARI / SOLAR CELL

PEMERINTAH DESA WADASMALANG

KECAMATAN KARANGSAMBUNG KABUPATEN KEBUMEN
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGSAMBUNG
DESA WADASMALANG
Sekretariat : Jl.Indrakila Km I Desa Wadasmalang Kecamatan Karangsambung Kabupaten Kebumen
Kode Pos 54353

Wadasmalang, 16 Juni 2019

Nomor : 412.2/ 154 / DS / VII / 2019 Kepada

Sifat : - Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dispermades,Dukcapil
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Keuangan kepada Di -
Pemdes untuk Peningkatan SEMARANG
Sarana Prasana Perdesaan di
Jawa Tengah Tahun 2019.

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Wadasmalang Kecamatan

Karangsambung Kabupaten Kebumen, kami merencanakan Penggunaan Dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2019 , yang bersumber dari APBD Provinsi
Jawa Tegah TA. 2019, berupa sarana prasarana bidang sosial budaya dengan jenis
kegiatan sebagai berikut : ( Kegiatan Pembangunan Penerangan Jalan Lingkungan Desa
dengan Menggunakan Energi Terbarukan Tenaga Matahari / Solar Cell ) terletak
diDusun ……………………………………………………….., Desa Wadasmalang,
Kecamatan Karangsambung, Kabupaten Kebumen.
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp.197,862,816, ( Seratus
Sembilan puluh tujuh juta delapan ratus enam puluh dua ribu delapan ratus enam belas
rupiah) berasal dari rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 0, ( nol rupiah) dan
bantuan keuangan kepada pemerintah desa sebesar Rp.197,862,816,- (Seratus Sembilan
puluh tujuh juta delapan ratus enam puluh dua ribu delapan ratus enam belas rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa
Tengah berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
untuk kegiatan sarana prasarana perdesaan Tahun 2019 sebesar Rp. 197,862,816
(Seratus Sembilan puluh tujuh juta delapan ratus enam puluh dua ribu delapan ratus
enam belas rupiah ) dengan proposal kegiatan sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.

KEPALA DESA WADASMALANG

Cap/ttd

EKO AGUS RIYADI

Mengetahui:
a.n. BUPATI KEBUMEN
KEPALA DISPERMADES P3A CAMAT KARANGSAMBUNG
KABUPATEN KEBUMEN
Cap/ttd
Cap/ttd
SAMPURNO S. Sos. M.M
Drs. FRANS HAIDAR, MPA Pembina
Pembina Utama Muda NIP.19660 105 198603 1 012
NIP. 19681229 199009 1 001

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Kebumen;
2. Kepala Dispermades P3A Kabupaten Kebumen;
3. Camat Karangsambung;
4. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGSAMBUNG
DESA WADASMALANG
Sekretariat : Jl.Indrakila Km I Desa Wadasmalang Kecamatan Karangsambung Kabupaten Kebumen Kode Pos 54353

A. Latar Belakang
Desa Wadasmalang adalah Desa di salah satu Kecamatan Karangsambung
Kabupaten Kebumen Provinsi Jawa Tengah. Desa Wadasmalang Kecamatan
Karangsambung terdiri dari 4 Dusun yaitu Dusun ……………., Dusun…………….,
Dusun …………….. dan Dusun ………dan terdiri dari … RT dan 9 RW. Desa
Wadasmalang merupakan Desa yang terletak di wilayah kecamatan Karangsambung
Bagian Uatara yang berbatasan Sebelah Utara Kabupaten Wonosobo, Selatan Desa
Plumbon, Timur Desa Pujo tirto, Barat Desa Tlepok. Menuru Geografisnya Desa
Wadasmalang adalah salah satu desa di kecamatan Karangsambung yang memiliki
dataran Tinngi, sehingga pada saat musim penghujan sering terjadi tanah longsor dan
masih minimnya adanya Lampu Penerangan Jalan Lingkungan Desa yang saat ini
terpasang hanya saja warga berswadaya untuk memasang lampu kecil yang ada di gang
mereka yang dekat itu pun terkendala adanya kebutuhan kabel yang sering ruasak.

Maka dari itu melalui forum musyawarah desa yang dilaksanakan di Desa
Wadasmalang maka kami sepakat melalui Pemerintahan Desa mengajukan Permohonan
Kepada Bpk Gubernur Jawa Tengah Untuk bisa meralisasikan permohonan
Pembangunan / Pemasangan Lampu Penerangan Jalan Lingkungan Desa Kami

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat
dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa Kegiatan Pembangunan
Penerangan Jalan Lingkungan Desa dengan menggunakan Energi Terbarukan Tenaga
Matahari / Solar Cell Tenaga Surya / Solar Cell.
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan Penerangan Jalan Lingkungan Desa ;
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun
desanya ;
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan.

D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan hasil musyawarah desa untuk dibiayai dengan dana bantuan keuangan
kepada pemerintah desa, Wadasmalang dan lokasi kegiatan Pembangunan Penerangan
Jalan Lingkungan Desa dengan energi terbarukan Tenaga Matahari / Solar Cell Tenaga
Surya / Solar Cell di RT 03 RW 02 Dusun Pagaksari dan RT 04,05 / RW 01 Dusun
Kembarsari Desa Wadasmalang Kec. Karangsambung Kabupaten Kebumen.
E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan menghabiskan
biaya sebesar Rp. 85.000.000,- ( delapan puluh lima juta rupiah) Dana tersebut berasal
dari swadaya masyarakat sebesar Rp 0,- ( nol rupiah) dan bantuan dari APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2019 sebesar Rp. 85.000.000,- ( delapan puluh lima juta rupiah)
uraian RPD terlampir.

F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana
Prasarana Perdesaan Desa Wadasmalang, Kecamatan Karangsambung, Kabupaten
Kebumen dengan susunan kepengurusan/struktur organisasi sebagai berikut:
Penanggung jawab : Eko Agus Riyadi Kepala Desa
Pelaksana : Muhtadin Kasi Kesejahteraan
Bendahara : Yusam Kaur Keuangan
Anggota : Darwono Kasi Pelayanan
Sutarno Kadus III
Yoyon Maryono Ketua LKMD
Mashun Kadus II
Khamim Kadus VI
Bera Staf Kaur Keuangan

G. Waktu Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2019)
1 Persiapan Mei s / d Juni 2019
2 Belanja juli s/d Agustus 2019
3 Pelaksanaan Agustus s/d Oktober 2019
4 Pelaporan November s/d Desember

H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan
secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan Tahun 2019, semoga mendapatkan persetujuan
dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.
Wadasmalang, 17 Juni 2019

Mengetahui
Ketua BPD
Desa Wadasmalang Kasi Kesejahteraan

Cap/ttd ttd
FATUROHMAN MUHTADIN

Menyetujui :
KEPALA DESA WADASMALANG

Cap/ttd

EKO AGUS RIYADI

 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGSAMBUNG
DESA WADASMALANG
Sekretariat : Jl Indrakila Km I Desa Wadasmalang Kecamatan Karangsambung Kabupaten Kebumen
Kode Pos 54353

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini Kamis tanggal enam belas bulan mei tahun dua ribu sembilan belas kami
masyarakat Desa Wadasmalang Kecamatan Karangsambung Kabupaten Kebumen, telah
mengadakan musyawarah desa dalam rangka pembentukan Pelaksana Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Wadasmalang Kecamatan Karangsambung Kabupaten
Kebumen Tahun 2019, dan penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan APBD I
Provinsi Jawa Tengah TA. 2019, yang akan dikerjakan oleh Pelaksana hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)

1. Menunjuk Pelaksana dibantu Tim dengan susunan sebagaimana terlampir, sebagai dasar
Penyusunan SK oleh Kepala Desa
2. Membahas detail rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut
: jenis, ukuran, lokasi , spesifikasi teknis pembangunan penerangan jalan lingkungan desa
dengan menggunakan energi terbarukan tenaga matahari / solar cell, yang akan
dilaksanakan di wilayah, RT 003, dk Pagaksari RT 004/005 RW 001 Dk Kembarsari

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pemimpin Musdes

KEPALA DESA WADASMALANG

Cap/ttd Ttd

EKO AGUS RIYADI FATUROHMAN

1. Musyawarah dilaksanakan setelah ada pemberitahuan tentang bantuan keuangan yang

dialokasikan di desa .
2. Tanggal SK Kades setelah tanggal musyawarah Desa
3. Tanggal Proposal setelah tanggal SK Kades
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KEBUMEN
DESA WADASMALANG
Sekretariat : Jl Indrakila Km I Desa Wadasmalang Kecamatan Karangsambung Kabupaten Kebumen
Kode Pos 54353

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : Kamis / 16-05-2019

Jam : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Gedung Serbaguna Desa Wadasmalang
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Penunjukan Tim Pelaksana dan
Pembahasan detail Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Bidang Sarana dan Prasarana untuk Kegiatan
Pemasangan Lampu Penerangan Jalan Desa dengan Menggunakan
Tenaga Matahari / Solar Cell yang dibiayai dari APBD Propinsi Jawa
Tengah Tahun 2019.

No Nama Alamat Jabatan / Unsur Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

Mengetahui
KEPALA DESA WADASMALANG Pemimpin Musdes

Ttd
Cap/ttd
EKO AGUS RIYADI FATUROHMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGSAMBUNG
DESA WADASMALANG
Sekretariat : Jl Indarakila I Desa Wadasmalang Kecamatan Karangsambung Kabupaten Kebumen Kode Pos 54353

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : EK0 AGUS RIYADI

Jabatan : Kepala Desa Wadasmalang Kecamatan Karangsambung
Alamat : Desa Wadasmalang, RT 004 RW 001 Desa Kemujan, Kec Karangsambung
Kabupaten Kebumen
Telp./HP : 085227062229

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana

prasarana perdesaan berupa pembangunan Penerangan Jalan Lingkungan Desa menggunakan energi
terbarukan Tenaga matahari / Solar Cell Tenaga Surya / Solar Cell, yang dibiayai dari Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019, kami akan
memperkerjakan warga miskin di desa kami sebagai berikut:
============ DAFTAR TERLAMPIR ================
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Kemujan, 16 Juni 2019

KEPALA DESA WADASMALANG

.
Cap/ttd
Meterai

EKO AGUS RIYADI

 NAMA CALON TENAGA KERJA

No Nama Alamat Pekerjaan Keterangan

WadasmalangRt
1. Petani/Pekebun
03/02
WadasmalangRt
2. Petani/Pekebun
03/02
WadasmalangRt
3. Petani/Pekebun
05/01
WadasmalangRt
4. Petani/Pekebun
05/01
WadasmalangRt
5. Petani/Pekebun
05/01
WadasmalangRt
6. Petani/Pekebun
05/01
WadasmalangRt
7. Petani/Pekebun
05/01
WadasmalangRt
8. Petani/Pekebun
05/01
WadasmalangRt
9. Petani/Pekebun
05/01
WadasmalangRt
10. Petani/Pekebun
03/02
WadasmalangRt
11. Petani/Pekebun
03/02
WadasmalangRt
12. Petani/Pekebun
03/02
WadasmalangRt
13. Petani/Pekebun
03/02
WadasmalangRt
14. Petani/Pekebun
05/01
WadasmalangRt
15. Petani/Pekebun
05/01
WadasmalangRt
16. Petani/Pekebun
05/01
WadasmalangRt
17. Petani/Pekebun
05/01
WadasmalangRt
18. Petani/Pekebun
04/01
WadasmalangRt Petani/Pekebun
19.
04/01
WadasmalangRt Petani/Pekebun
20.
04/01

Mengetahui
Kepala Desa Wadasmalang

EKO AGUS RIYADI

 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGSAMBUNG
DESA WADASMALANG
Sekretariat : Jl.Indrakila Km I Desa Wadasmalang Kecamatan Karangsambung Kabupaten Kebumen Kode Pos
54353

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : EKO AGUS RIYADI

Jabatan : Kepala Desa Wadasmalang Kecamatan KARANGSAMBUNG
Alamat : Desa Wadasmalang RT 004 RW 001 Desa Wadasmalang, Kecamatan
Karangsambung Kabupaten Kebumen

Telp./HP : 081327155509

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan ukuran dan
spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi JawaTengah untuk
didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2019.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Wadasmalang, 16 Juni 2019

KEPALA DESA WADASMALANG

.
Cap/ttd

EKO AGUS RIYADI

 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGSAMBUNG
DESA WADASMALANG
Sekretariat : Jl. Indrakila Km I Desa Wadasmalang Kec. Karangsambung Kab Kebumen
Kode Pos 54353

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : EKO AGUS RIYADI

Jabatan : Kepala Desa Wadasmalang Kecamatan Karangsambung Kabupaten
Kebumen
Alamat : Dk Kulon gili RT 04 RW 01 Desa Wadasmalang Kec.Karangsambung
Kab. Kebumen
Telp./HP : 081327155509

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 197,862,816,- (Seratus Sembilan puluh tujuh juta delapan ratus
enam puluh dua ribu delapan ratus enam belas rupiah) yang bersumber dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019, akan dipergunakan untuk Pembangunan Penerangan
Jalan Lingkungan Desa dengan menggunakan energi terbarukan tenaga matahari / solar cell
dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) secara swakelola,untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana Bantuan Keuangan setelah dana
dicairkan;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada TPK sesuai Rencana
Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan hasil pembangunan kegiatan yang
dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Provinsi Jawa
Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang
dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai
biaya pengganti kegiatan yg dibiayai dengan dana lain);

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/atau kelalaian dalam
pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas

Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro
Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan
selesai atau paling lambat 10 Januari 2020.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.
Wadasmalang, 16 Juni 2018

Kepala Desa Wadasmalang

Kec.Karangsambung Kab. Kebumen

EKO AGUS RIYADI

 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH
DESA UNTUK PEMBANGUNAN PENERANGAN JALAN LINGKUNGAN DESA
DENGAN MENGGUNAKAN ENERGI TERBARUKAN TENAGA MATAHARI / SOLAR
CELL TAHUN 2019 DESA WADASMALANG KECAMATAN KARANGSAMBUNG
KABUPATEN KEBUMEN
Sekretariat : Jl. Indrakila KM I Desa Wadasmalang Kec. Karangsambung Kab Kebumen Kode Pos 54353

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA TPK

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : MUHTADIN
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan, Desa Wadasamalang,
Kec Karangsambung
Alamat : Dk. Wetan gili RT 0002 RW 002 Desa Wadasmalang Kecamatan
Karangsambung
Telp./HP : 085200430040

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2019, sebesar Rp. 197,862,816,- (Seratus Sembilan puluh tujuh juta delapan ratus enam
puluh dua ribu delapan ratus enam belas rupiah), akan dipergunakan untuk Kegiatan
Pembangunan Penerangan Jalan Lingkungan Desa dengan Menggunakan Energi Terbarukan
Tenaga Matahari / Solar Cell yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Desa Wadasmalang, Kec Karangsambung, Kabupaten Kebumen dan didukung masyarakat
secara swakelola, Untuk itu, kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami buat
dan disetujui;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud
secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan nya kepada Kepala Desa secara
periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa Wadasmalang , 16 Juni 2019

Mengetahui :
Kepala Desa Wadasmalang Ketua TPK Desa
Wadasmalang
Kec. Karangsambung Kab. Kebumen

EKO AGUS RIYADI MUHTADIN

 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU KEPADA PEMERINTAH DESA
KEGIATAN PEMBANGUNAN PENERANGAN JALAN LINGKUNGAN
DESADENGAN MENGGUNKAN ENERGI TERBARUKAN TENAGA MATAHARI /
SOLAR CELL
TAHUN 2019

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa : Wadasmalang

Kecamatan : Karangsambung
Kabupaten : Kebumen
Nama Kepala Desa : EKO AGUS RIYADI
No Telp/Hp : 081327155509
Nama Ketua TPK : MUHTADIN
No Telp/Hp : 085200430040
Alamat Sekretariat : Desa Wadasmalang Kecamatan Karangsambung Kab. Kebumen Kode Pos.
54353
Volume dan Ukuran : 21 Titik tiang Lampu LPJU
Bantuan : 197,862,816,-
Swadaya : 0,-

Tidak
No Persyaratan Ada Ket Ket
Ada
A. PROPOSAL
A.1 Permohonan dan Rekomendasi Tanda tangan
Kepala Desa, Camat dan Kepala Dispermades
P3A Kabupaten An Bupati Kebumen
A.2 Proposal, memuat latar belakang, maksud dan
tujuan, manfaat, rencana kegiatan TPK, di
tandatangani TPK, mengetahui BPD dan
Kepala Desa
A.3 Lampiran Proposal / Keterangan Penjelas

A.3.1 Rencana Penggunaan Dana / RPD

A.3.2 Gambar Teknis di syahkan UPTD

A.3.3 Peta Desa dan Denah lokasi

A.3.4 Foto 0% Lokasi Berwarna

A.3.5 Berita Acara Musyawarah

A.3.6 Daftar Hadir Musyawarah

A.3.7 SK Kepala Desa Pembentukan TPK

Surat Pernyataan Kepala Desa tentang
A.3.8
Validitas Data
Surat Keterangangan Kepala Desa
A.3.9
tentang Mempekerjakan RTM
B PERMOHONAN PENCAIRAN

B.1 Permohonan Pencairan

Kuitansi Tanda Tangan Kepala Desa dan
B.2
Bendahara Desa
B.3 FC Buku Rekening Desa ( di Legalisir Bank )
 Fc. KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa
B.4
yang masih berlaku
B.5 RPD di Verifikasi UPTD Kecamatan

B.6 Surat Pernyataan Kepala Desa ( bermaterai )

Surat Pernyataan TPK diketahui Kepala Desa
B.7
(bermaterai )

Hasil Verifikasi
Tingkat Kecamatan
Karangsambung
Memenuhi Syarat Administrasi Tidak Memenuhi Syarat Administrasi

Tindak Lanjut Perlu Perbaikan / Saran

1. ....................................................................

2. ....................................................................

Tim Verifikasi Kecamatan

1. Camat Karangsambung

2. Kasi Pemberdayaan Masyarakat

3. .........................................................

Hasil Verifikasi

Tingkat Kabupaten Kebumen

Memenuhi Syarat Administrasi Tidak Memenuhi Syarat Administrasi

Tindak Lanjut Perlu Perbaikan / Saran

1. ....................................................................

2. ....................................................................

Tim Verifikasi Kabupaten Kebumen

1. Kepala Dispermades dan P3A

2. ........................................................

3. .........................................................
Hasil Verifikasi

Tingkat Propinsi Jawa Tengah

Memenuhi Syarat Administrasi Tidak Memenuhi Syarat Administrasi

Tindak Lanjut Perlu Perbaikan / Saran

1. ....................................................................

2. ....................................................................

Tim Verifikasi Propinsi Jawa Tengah

1. Kepala Dispermades, Disdukcapil
Prop Jateng
2. ........................................................

3. .........................................................
 SPESIFIKASI TEKNIS

PEMBANGUNAN PENERANGAN JALAN LINGKUNGAN DESA DENGAN

MENGGUNAKAN ENERGI TERBARUKAN TENAGA MATAHARI/SOLAR
CELL

A. FUNGSI LAMPU PENERANGAN JALAN

Lampu penerangan jalan adalah bagian dari bangunan pelengkap jalan yang dapat
diletakkan/dipasang di kiri/kanan jalan dan atau di tengah (di bagian median jalan)
yang digunakan untuk menerangi jalan maupun lingkungan di sekitar jalan yang
diperlukan termasuk persimpangan jalan (intersection), jalan layang (interchange,
overpass, fly over), jembatan dan jalan di bawah tanah (underpass, terowongan).
Pekerjaan ini mencakup pengadaan dan pemasangan lampu penerangan jalan desa
tenaga matahari/solar cell. Dalam pengerjaan instalasi mulai dari pengadaan material
dan peralatan sampai pekerjaan kontruksi di masing – masing titik PJD. Bekerjanya
listrik secara keseluruhan maupun bagian – bagiannya dan bekerjanya sistem
pencahayaan yang baik dengan mengikuti spesifikasi teknis seperti yang tertera pada
gambar maupun dipersyaratkan dalam spesifikasi teknis.

B. SPESIFIKASI PERANGKAT

1. Pekerjaan Pondasi
Pondasi tiang PJU menggunakan konstruksi pondasi dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Menggunakan cor beton campuran mutu K 250 dengan metode cor dengan
dimensi lebar 350 mm x 350 mm x tinggi 900 mm. (lihat gambar).
b. Angkur tiang PJD menggunakan 2 buah angkur besi siku ukuran 30.30.3.(lihat
gambar)
2. Pekerjaan Tiang
Tiang PJD single arm (satu lengan) besi galvanis Ø 2” panjang 6 m dengan
perincian tinggi 5 m diatas permukaan tanah dan 1 m masuk dalam pondasi.
Ketebalan tiang besi galvanis 2 – 3 mm.
3. Pekerjaan Pemasangan Lampu Penerangan
Lampu Tenaga matahari yang dipasang harus memiliki spesifikasi teknis sbb :

Energi Terbarukan dan tanpa biaya listrik

Langsung Menyala
Ramah Lingkungan dan bebas radiasi UV, IR dan Logam berat
Tanpa Flickering

Housing Alumunium ADC 12

Lensa Material Polycarbonate
Solar Panel 30 WP
Waktu Pengisian 9 - 10 jam
Waktu Nyala 30 Jam
IP 65
LED Chip Bridgelux
Lighting Control Programmable + Motion Sensor + Remote
Control
 Usia Nyala > 50.000 jam
CRI (Ra) 80
Luminous Flux (Lumen) 3300 lm
Suhu Lingkungan -5° - 65° C
Kelembaban Lingkungan 15 - 90%
Ketinggian Instalasi 3-5m
Type battery Lithium High - Circle & Heavy Duty

C. A. JAMINAN MUTU

Setiap bahan Lampu Penerangan Jalan Desa ( LPJD ) yang akan dipergunakan
harus lulus uji laboratorium dengan menunjukkan sertifikat uji Laboratorium
berskala Nasional atau Internasional. Lampu Penerangan Jalan yang dipakai
harus diproduksi oleh produsen yang mempunyai IUI ( Ijin Usaha Industri ) dan
terdaftar di LKPP ( Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah )
serta memiliki produk dengan merk sama yang masih tayang di e katalog.
Lampu Penerangan yang dipakai harus memiliki garansi minimal 3 tahun.

D. PEMASANGAN LPJD

Lampu Penerangan Jalan Desa ( LPJD ) direncanakan dipasang di 21 titik di

wilayah lingkungan desa.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGSAMBUNG
DESA WADASMALANG
Sekretariat : Jl. Indrakila Km 1 Desa Wadasmalang Kec.Karangsambung Kab. Kebumen JawaTengah Pos 54353

RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD )

Nama Kegiatan : Pembangunan Penerangan Jalan Lingkungan Desa dengan Provinsi : Jawa Tengah
menggunakan energi terbarukan Tenaga Matahari/Solar Cell Kabupaten : Kebumen
Tenaga Surya/ Solar Cell Sumber Dana : APBD Provinsi Th 2019
Volume : 21 titik Tanggal :
No Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah ( Rp )
1 2 3 4 5 6
A Pembelian Material
1 Pengadaan Lampu Penerangan Jalan Desa Tenaga Surya 30 30 watt 21 unit 8,066,666 169,399,986
2 Tiang lampu PJD Galvanis 2" tinggi 5 m + 1 m pondasi 21 bh 650,000 13,650,000
3 Semen 381.024 kg 1,350 514,382
4 Pasir Beton 0.99225 m3 315,000 312,559
5 Besi siku 5.4 set 8,300 44,820
6 Kerikil ( Maksimal 30 mm ) 1 m3 346,500 346,500
7 Air 1920.0038 liter 6 11,520
8 Papan kayu 3/20 kelas II 0.15876 m3 6,352,500 1,008,523
9 Paku 5 - 10 cm 0.297675 kg 17,000 5,060
10 Minyak Bekisting 0.19845 liter 22,500 4,465
11 U Band 18 set 35,000 630,000
Sub Total A 185,927,816
B Tenaga
1 Pasang Tiang dan Lampu 21 unit 235,000 4,935,000
Sub Total B 4,935,000
C BOP
1 ATK
Tinta Epson L310 1 Botol 114,950 114,950
ordner 12 buah 25,000 300,000
Buku Folio isi 50 8 buah 15,000 120,000
Buku Tulis isi 50 1 Pak 30,000 30,000
Materai 6000 18 lembar 6,000 108,000
Kertas HVS 3 rim 50,000 150,000
Bolpoin 12 bh 2,000 24,000
2 Penggandaan 123 lembar 350 43,050
3 Biaya Jilid 24 bendel 3,000 72,000
4 Dokumentasi 1 paket 300,000 300,000
5 Papan Nama Kegiatan 1 buah 200,000 200,000
6 Prasasti 1 buah 250,000 250,000
7 Makan minum rapat 106 dus 20,000 2,120,000
8 Snack Minum 106 Dus 8,000 848,000
9 Perjalanan Dinas -
10 Perjalanan Dinas Kecamatan 8 kali 35,000 280,000
11 Perjalanan Dinas kabupaten 7 kali 70,000 490,000
12 Penyusun dan verifikator gambar dan RAB 1 Kegiatan 750,000 750,000
13 Verifikator RPD dan Gambar Teknis 1 Okl 800,000 800,000
Sub Total C 7,000,000
Jumlah A+B+C ( Jumlah Banprov ) 197,862,816
Diperiksa
Kasie Manajemen Rekayasa Sarana
dan Prasarana lalu Lintas
Dinas Perhubungan Perencana
Kabupaten Kebumen Kaur Perencanaan Desa Wadasmalang

Eisna Hariyanti , S.SiT HADI FERIYANTO

NIP 19820609 2003 12 2 003

Menyetujui Mengetahui
Kepala Desa Wadasmalang Kepala Dinas Perhubungan
Kabupaten Kebumen

Eko Agus Ritadi R.A.I. Ageng Sulistyo Handoko,S.IP.

Pembina Utama Muda/IV-c
NIP 19660221 198603 1 006
Peta Desa Kemujan

Desa Caruban

Balai Desa Kemujan

Desa Tegalsari

Keterangan :

Desa Adiluhur
Peta Lokasi Kegiatan

Desa Caruban

Balai Desa Kemujan

Lokasi Kegiatan

Desa Tegalsari

Keterangan :

Desa Adiluhur
FOTO 0 %