MASJID……………

DESA…………….KECAMATAN KANGAYAN
TELP. 081703677563
SUMENEP

PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

PEMBANGUNAN / REHABILITASI

“MASJID……………”
DESA KOLOR
KECAMATAN KOTA
KABUPATEN SUMENEP

TAHUN 2022

TERIMA KSAIH
 K O P YAYASAN

Sumenep, 31 Oktober 2022

Nomor : 02 / NH / VII / 2010
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana
Paving Halaman Masjid

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sumenep
c/q Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Tata Ruang Kab. Sumenep
di
SUMENEP

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Bersama ini Kami sampaikan permohonan kepada yang terhormat Bapak Bapak
Bupati Sumenep untuk mendapatkan bantuan dana Pavingisasi Halaman Masjid Desa
Kasengan Kecamatan Kangayan Kabupaten Sumenep dari APBD Kabupaten
Sumenep TA 2023.
Permohonan dana yang diperlukan pekerjaan Pavingisasi Halaman Masjid Masjid
diperkirakan sebesar Rp. 200.000.000,- ( Dua Ratus Juta Rupiah )
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Susunan Panitia Pelaksana/Pengurus Yayasan
2. Rencana Anggaran Biaya ( RAB )
3. Foto Masjid AR - RAHMAN
4. Fotokopi KTP Ketua Panitia

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan harapan semoga dapat dikabulkan
dan atas bantuan dari Bapak, Kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Panitia Pembanguanan/Rehabilitasi
Masjid “ Nurul Hikmah “
Desa Kasengan Kecamatan Manding

Ketua, Sekretaris

SULAIMAN, A.MA SIKIN

Mengetahui

Kepala Desa Kasengan, Ketua Takmir

FARUK MUCHTAR
 K O P YAYASAN
Desa Kasengan Kecamatan Manding
SUMENEP

KETUA : SULAIMAN, A.MA

WAKIL KETUA : RISPAN
SEKRETARIS : SIKIN
BENDAHARA : ERMANTO
SEKSI - SEKSI :
1. PERTUKANGAN : KHOLIK

2. PEMBANGUNAN : MARWAN

3. KONSUMSI : RIRIN, S.Pdi

4. PEMBANTU UMUM: ADIYONO

Sumenep, 06 Juli 2010

Panitia Rehabilitasi Pembangunan
Masjid “ Nurul Hikmah “
Desa Kasengan Kecamatan Manding

Ketua Pelaksana, Sekretaris

SULAIMAN, A.MA SIKIN

Mengetahui

Kepala Desa Kasengan, Ketua Takmir / Pengasuh,

FARUK MUCHTAR
 RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )
PAVINGISASI HALAMAN “ MASJID NURUL HIKMAH “
DESA KASENGAN KECAMATAN MANDING
KABUPATEN SUMENEP

No.
Uraian Volume Satuan ( Rp ) Jumlah ( Rp )
1.
Pembelian Paving 780 M2 110.000 85.800.000
2.
Pembelian Pasir 60 M3 800.000 48.000.000
3.
Pembelian Semen 200 Zak 90.000 18.000.000
4.
Pembelian Batu Cor 15 M3 600.000 9.0000.000
5.
Ongkos Tukang Ls 40.000.000 39.200.000

Jumlah 200.000.000

Sumenep, 31 Oktober 2022

Panitia Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi
Masjid “ Nurul Hikmah “
Desa Kasengan Kecamatan Manding

Ketua, Sekretaris

SULAIMAN, A.MA SIKIN

Mengetahui

Ketua Takmir / Pengasuh,

MUCHTAR
 K O P YAYASAN
Desa Kasengan Kecamatan Manding
SUMENEP

SURAT KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULAIMAN, A.Ma

Tempat, Tgl. Lahir : Sumenep, 16 – 10 19 76
Alamat : Desa Kasengan Kab. Sumenep

Dalam hal ini untuk dan atas nama “ MASJID NURUL HIKMAH”

Desa : Kasengan
Kecamatan : Manding
Kabupaten : Sumenep

Sehubungan dengan pemberian bantuan dana pembangunan/rehabilitasi Masjid dari Propinsi Jawa
Timur tahun anggaran 2010 yang dialokasikan untuk Masjid Nurul Hikmah dengan ini kami
menyatakan :

a. Sanggup melaksanakan bantuan dana tersebut sesuai dengan peraturan/persyaratan yang

telah ditentukan.
b. Pelaksanaan bantuan dana pembangunan/rehabilitasi Masjid melalui dana APBD kab
sumenep tahun anggaran 2023 secara swakelola oleh panitia pembangunan/rehabilitasi
Masjid dengan melibatkan partisipasi masyarakat dan tidak dikontrakkan kepada pihak
ketiga.
c. Tidak menerima/menggunakan dana bantuan untuk kepentingan diluar ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Sumenep, 31 Oktober 2022

Ketua Takmir / Pengasuh, Ketua Pelaksana,

MUCHTAR SULAIMAN, A.MA

 KOP YAYASAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA KASENGAN

KECAMATAN MANDING KABUPATEN SUMENEP
Nomor : 10 / NH / VII / 2010

TENTANG
SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN/REHABILITASI MASJID NURUL HIKMAH
DESA KASENGAN

Menimbang : Bahwa dalam rangka rehabilitasi Masjid Nurul Hikmah Desa Kasengan
KECAMATAN MANDING Kabupaten Sumenep perlu dibentuk panitia
pelaksana pembangunan/rehabilitasi.

Mengingat : Keputusan rapat Panitia Pembangunan/Rehabilitasi Masjid Nurul Hikmah

Desa Kasengan, KECAMATAN MANDING Kabupaten Sumenep Tanggal 05
Juli 2010 tentang pembentukan panitia rehabilitasi Masjid Nurul Hikmah.

Memperhatikan : Hasil pemilihan ketua dan pengurus kelompok masyarakat, dalam rangka
perlindungan dan penanggung jawab kegiatan masyarakat dengan
Pemerintah Desa.

MEMUTUSKAN

Pertama : Menunjuk Panita Pelaksana Rehabilitasi Masjid Nurul Hikmah Desa

Kasengan Kecamatan MandingKabupaten Sumenep.

Kedua : Pantia pelaksana sebagaimana butir pertama bertanggung jawab penuh atas
pelaksanaan rehabilitasi tersebut dengan menyusun kebutuhan biaya sampai
tahap pelaksanaa.

Ketiga : Menunjuk/mengangkat ketua Panitia Pelaksana rehabilitasi Masjid Nurul

Hikmah Desa Kasengan Kecamatan MandingKabupaten Sumenep.

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditandatangani dan apabila dikemudian
hari terdapat kesalahan maka akan diperbaiki sabagaimana mestinya.

Ditetapkan di : SUMENEP
Pada Tanggal : 06 Juli 2010

Kepala Desa Kasengan,

FARUK
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa Kolon
Nomor : 10 / NH / VII / 2010
Tanggal : 06 Juli 2010

K O P YAYASAN
Desa Kasengan Kecamatan Manding
SUMENEP

KETUA : SULAIMAN, A.MA

WAKIL KETUA : RISPAN
SEKRETARIS : SIKIN
BENDAHARA : ERMANTO
SEKSI - SEKSI :
5. PERTUKANGAN : KHOLIK

6. PEMBANGUNAN : MARWAN

7. KONSUMSI : RIRIN, S.Pdi

8. PEMBANTU UMUM: ADIYONO

Kepala Desa Kasengan,

FARUK
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN PANITIA REHABILITASI
MASJID NURUL HIKMAH
DESA KASENGAN KECAMATAN MANDING
KABUPATEN SUMENP

Nomor : 02. BA/ NH/ VII / 2010

Pada hari ini Jum’at tanggal dua bulan Juli tahun dua ribu tujuh kami yang bertandatangan
dibawah ini melalui forum musyawarah pembentukan panitia rehabilitasi Masjid Nurul Hikmah
yang bertempat di Desa Kasengan Kecamatan Manding Kabupaten Sumenep yang dihadiri pihak
Takmir serta tokoh masyarakat yang berjumlah dua belas orang dengan ini menyatakan dalam
musyawarah ini diputuskan/ditetapkan :

KETUA : SULAIMAN, A.MA

WAKIL KETUA : RISPAN
SEKRETARIS : SIKIN
BENDAHARA : ERMANTO
SEKSI - SEKSI :
1. PERTUKANGAN : KHOLIK
2. PEMBANGUNAN : MARWAN
3. KONSUMSI : RIRIN, S.Pdi
4.PEMBANTU UMUM : ADIYONO

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 02 Juli 2010

Mengetahui,

Kepala Desa Kasengan, Ketua Takmir / Pengasuh,

FARUK MUCHTAR