PERMOHONAN BANTUAN DANA

RENOVASI MASJID AL IKHLAS

OLEH :
PENGURUS TA’MIR MASJID AL IKHLAS
SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON NGANJUK
TAHUN 2013
 TA’MIR MASJID AL IKHLAS
DUSUN SUGIHWARAS DESA SAMBIROTO
KECAMATAN BARON KABUPATEN NGANJUK
Alamat : Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk Jawa Timur HP.
085249400085

Baron, 29 Juli 2013

Nomor : 09/TM/AI/VII/2013 Kepada
Sifat : Biasa Yth Bapak Gubernur Jawa Timur
Lampiran : I (Satu) Bendel di -
Perihal : Permohonan Bantuan Dana SURABAYA

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Dengan mengharap taufiq serta ridlo dari Allah SWT, kami selaku Ta’mir
Masjid Al Ikhlas Desa Sambiroto Kecamatan Baron bermaksud melanjutkan
pelaksanaan pembangunan/renovasi Masjid Al Ikhlas dengan rencana anggaran biaya
sebagai berikut:
a. Biaya keseluruhan sebesar Rp 205.761.000,00
b. Biaya yang dimiliki panitia Rp 105.761.000,00
c. Biaya yang diminta/kekurangan Rp 100.000.000,00

Berkaitan hal tersebut, kami mohon dengan hormat dapatnya bantuan dana
untuk menyelesaikan pembangunan/renovasi masjid dimaksud.

Adapun sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Proposal permohonan bantuan dana
2. Susunan Pengurus Ta’mir Masjid Al Ikhlas
3. Susunan Panitia Pembangunan Masjid Al Ikhlas
4. Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya (RAB)
5. Foto Copy Sertifikat Tanah
6. Foto kondisi fisik bangunan saat ini
7. Gambar keadaan bangunan yang sebenarnya
8. Denah lokasi masjid Al Ikhlas
9. Foto Copy Nomor Rekening Bank Jatim

Besar harapan kami akan terkabulnya permohonan ini, dan atas berkenannya
kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

PENGURUS TA”MIR MASJID AL IKHLAS

Ketua Sekretaris

IMAM GHOZALI KAMID

Mengetahui

Camat Baron Kepala Desa Sambiroto

 SUJARWO, SE

TA’MIR MASJID AL IKHLAS

DUSUN SUGIHWARAS DESA SAMBIROTO
KECAMATAN BARON KABUPATEN NGANJUK
Alamat : Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk Jawa Timur HP.
085249400085

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, kami Pengurus Ta’mir Masjid Al Ikhlas
telah berhasil menyusun proposal sebagai acuan untuk meronavasi masjid.
Dan atas dasar firman Allah SWT dalam Al Qur’an surat Al Baqarah ayat 261 yang artinya :
“Perumpamaan orang-orang yang menafkahkan hartanya di jalan Allah adalah serupa dengan sebutir
biji yang menumbuhkan tujuh bulir, pada tiap-tiap bulir seratus biji. Allah melipatgandakan (ganjaran)
bagi siapa yang Dia kehendaki dan Allah Maha Luas (kurnia-Nya) lagi maha mengetahui”, maka kami
segenap pengurus sangat mengharapkan partisipasi serta dukungan umat Islam dimanapun berada
untuk membantu terselesaikannya program ini.
A. Nama Proyek : Renovasi Masjid Al Ikhlas
B. Dasar Pemikiran : Suasana masjid yang nyaman, relevan dengan perkembangan zaman
serta sarana penunjang yang memadai merupakan dambaan setiap
muslimin dan muslimat yang sedang mengerjakan sholat dan ibadah-
ibadah lainnya.
C Latar Belakang : Akibat kurang tertatanya sarana penunjang ibadah dengan baik, serta
belum terpenuhinya ruang belajar khusus santri TPQ dan guna
msnampung kegiatan di bulan romadlon, maka perlu dikerjakan
perluasan sarana dan prasarana masjid Al Ikhlas, guna meningkatkan
kenyamanan dalam beribadah serta kegiatan belajar mengajar santri
TPQ.
D. Rencana Proyek : Renovasi total masjid Al Ikhlas .
E. Waktu Pelaksanaan : Mulai bulan April 2013 s/d Selesai.
F. Kebutuhan Dana : Dana yang diperlukan untuk renovasi ini sebesar Rp. 205.761.000,00
(Dua ratus lima juta tujuh ratus enam puluh satu ribu rupiah).
G. Sumber Dana : 1. Instansi atau Lembaga Pemerintah dan Swasta
2. Dermawan di mana saja
3. Infaq harian di kotak masjid Al Ikhlas
H. Panitia Pembangunan : Susunan Pengurus/Panitia Pembangunan Masjid “Al Ikhlas” terdapat
dalam lampiran proposal ini
I. Penutup : Demikian permohonan ini kami buat, dan kami selaku Ta’mir Masjid
sangat mengharap terkabulnya permohonan kami. Atas perhatian
serta kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih. Teriring do’a
serta ridlo dari Allah SWT, semoga kita bisa melaksanakan
amanahnya. Amiin

PENGURUS TA’MIR MASJID AL IKHLAS

Ketua Sekretaris

IMAM GHOZALI KAMID

Mengetahui

Camat Baron Kepala Desa Sambiroto

SUJARWO, SE
 TA’MIR MASJID AL IKHLAS
DUSUN SUGIHWARAS DESA SAMBIROTO
KECAMATAN BARON KABUPATEN NGANJUK
Alamat : Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk Jawa Timur HP.
085249400085

SUSUNAN PENGURUS TA’MIR

MASJID AL IKHLAS

1 Pelindung : Bpk. Imam Hambali, SH. MM. Camat

Bpk. Sujarwo, SE Kepala Desa
Bpk. Sugito Kasun
2. Pembina : Bpk. Abdul Mu’in
Bpk. H. Rohim
3. Ketua : Bpk. Imam Ghozali
4. Wakil Ketua : Bpk. Thoyib
5. Sekretaris : Bpk. Kamid
6. Bendahara : Bpk. Sukamto
7. Sie. Dakwah : Bpk. Mohamad Bisri, S.PdI
Bpk. Zainal Muttaqin, S.PdI
8. Sie. Pengembangan : Bpk Slamet
Bpk Sutrisno
9. Sie. Pemeliharaan : Sdr. Ahmad Suhadi
Bpk. Suprapto
10. Sie. Remaja Masjid : Bpk. Imam Rofi’i
Bpk. M. Rifa’i
11. Sie. Jama’ah Wanita : Ibu Musripah
Ibu Binti Rohmah

Baron, 29 Juli 2013

Ketua Ta’mir Sekretaris

IMAM GHOZALI KAMID

Mengetahui,
Kepala Desa Sambiroto
 SUJARWO, SE

TA’MIR MASJID AL IKHLAS

DUSUN SUGIHWARAS DESA SAMBIROTO
KECAMATAN BARON KABUPATEN NGANJUK
Alamat : Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk Jawa Timur HP.
085249400085

SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN

MASJID AL IKHLAS

1. Pelindung : Bpk. Imam Hambali, SH. MM Camat Baron

Bpk. Sujarwo, SE Kepala Desa
Bpk. Sugito Kasun
2. Penasehat : Bpk. Suyoso
3. Ketua Panitia : Bp. Imam Ghozali
4. Wakil Ketua Panitia : 1. Bp. Abdul Mu’in
2. Bp. H. Rohim
5. Sekretaris : 1. Bp. Mohamad Bisri, S.PdI
2. Bp. Darmaji
6. Bendahara : 1. Bp. H. Agus Wachid
2. Bp Winarto
7. Pelaksana : 1. Bp. Slamet
2. Bp. Satiran
3. Bp. Lanisan
8. Humas : 1. RT I Bp. Supar
2. RT II Bp. Pendik
3. RT III Bp. Untung
4. RT IV Bp. Suradi
5. RW Templek Bp. Thoyib
9. Pembantu Umum : Remas dan Masyarakat

Baron, 29 Juli 2013

Ketua Ta’mir Sekretaris

IMAM GHOZALI KAMID

Mengetahui,
Kepala Desa Sambiroto
 SUJARWO, SE

REKAPITULASI
RENCANA ANGGARAN BIAYA

Nama Pekerjaan : RENOVASI MASJID AL IKHLAS

Lokasi : Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk Jawa Timur

No Uraian Pekerjaan Jumlah Harga

1 Pekerjaan Persiapan Rp 2.600.000,00
2 Pekerjaan Tanah Rp 5.820.000,00
3 Pekerjaan Beton Rp 40.000.000,00
4 Pekerjaan Pasangan Rp 76.175.000,00
5 Pekerjaan Kusen Rp 26.600.000,00
6 Pekerjaan Alat Gantung Rp 1.376.000,00
7 Pekerjaan Kayu / Atap Rp 30.600.000,00
8 Pekerjaan Langit-Langit Rp 8.850.000,00
9 Pekerjaan Listrik Rp 5.600.000,00
10 Pekerjaan Pengecetan Rp 8.140.000,00
Jumlah Total Rp 205.761.000,00

PENGURUS TA”MIR MASJID AL IKHLAS

Ketua Ta’mir Sekretaris

IMAM GHOZALI KAMID

Mengetahui,

Kepala Desa Sambiroto

SUJARWO, SE
 TA’MIR MASJID AL IKHLAS
DUSUN SUGIHWARAS DESA SAMBIROTO
KECAMATAN BARON KABUPATEN NGANJUK
Alamat : Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk Jawa Timur HP.
085249400085

DENAH LOKASI MASJID AL IKHLAS

Nganjuk Kertosono

MASJID AL IKHLAS
PUSKESMAS BARON

Waru Jayeng Kalianyar