FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALEG PKB 2019

NAMA (SESUAI KTP) :PARNA

NIK : 3403121405760001

TEMPAT LAHIR : GUNUNGKIDUL TANGGAL LAHIR : 14 Mei 1976

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

STATUS : MENIKAH

AGAMA : ISLAM

ALAMAT : TEGALSARI

RT/RW : 003/009

DESA/KELURAHAN : SEMIN

KECAMATAN : SEMIN

KAB/KOTA : GUNUNGKIDUL

PROVINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NOMOR TELEPON : 085643393000 NOMOR WA : 085643393000

EMAIL : shparna@gmail.com WEBSITE PRIBADI :

AKUN FACEBOOK : AKUN SOSMED LAIN :

PEKERJAAN : WIRASWASTA

PENDIDIKAN : MI/SD : SD MUHAMMADIYAH SIDOREJO TEGALSARI (1989)

MTS/SMP : SMP MUHAMMADIYAH SEMIN (1992)

MA/SMA : SMEA MUHAMMADIYAH KARANGMOJO (1995)

S1 : UNIVERSITAS COKRO AMINOTO YOGYAKARTA (2008)

S2 : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

S3 : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

PILIHAN CALEG : DPRD KABUPATEN/KOTA

DAERAH PEMILIHAN : DAPIL 3 GUNUNGKIDUL (KARANGMOJO, PONJONG, SEMIN)

NO URUT : 1 (SATU)

PENGALAMAN : LDNU MWC SEMIN (2007-2012)

KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH YAPPI PURWO (2008-2013)

LWPP PCNU GUNUNGKIDUL (2012-2017)

LWPP PWNU DIY (2012-2017, 2017-2022)

Dengan mengisi formulir ini, saya menyatakan siap menjadi bakal calon anggota legislatif (Bacaleg) PKB di Pemilu 2019 dan tidak merangkap
Balaceg di partai lain serta bersedia mematuhi AD/ART dan peraturan PKB lainnya. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar,
maka saya gugur menjadi Bacaleg PKB.

Semin 18 Desember 2017

( P A R N A, SH)

*) Harap diketik/ditulis dengan huruf kapital

*) Coret/lingkari pilihan yang dikehendaki

*) Persyaratan lain menunggu Undang-Undang dan Peraturan KPU