FORMULIR PENDAFTARAN SAKSI

Nama
Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
Tempat/Tgl/Bln/Thn Lahir
Alamat Rumah
Provinsi
Kab./Kota
Kecamatan
Ranting/Desa/Kelurahan
No. TPS
Agama
Nomor KTP
Nomor Telepon/HP
Status Pernikahan Menikah Duda/Janda Belum Menikah
Pendidikan Terakhir SD SMP SMA Akademi/Perguruan Tinggi
Di
Pekerjaan Sekarang Petani Nelayan Buruh Pegawai Negeri
Guru Pedagang Wirausaha Pegawai Swasta
Lainnya (Sebutkan)
Pernahkah di PERINDO ? Sebagai Pengurus Sebagai Anggota Tidak Pernah
Bila Ya, dimana?
Bila Tidak, Alasan Masuk

Demikianlah biodata saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun untuk mendaftar
diri sebagai SAKSI PEMILU LEGISLATIF PARTAI PERINDO

….………………………..2019
CALON SAKSI DIREKOMENDASIKAN OLEH

Nama Jelas / Jabatan

*) di isi sesuai dengan identitas KTP