SURAT KETERANGAN

TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH

Panitia Pemungutan Suara Pemilihan Umum Tahun 2019 Kelurahan/Desa

……………………………………… Kecamatan ……………….…………….. Kabupaten Sragen Provinsi
Jawa Tengah.
Menerangkan bahwa:
1. Nama Lengkap :
2. Tempat Tanggal Lahir/ Umur : / tahun
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :

Menyatakan bahwa nama tersebut diatas, terdaftar sebagai Pemilih pada Daftar
Pemilih Sementara/ Daftar Pemilih Tetap*) di:
Kelurahan/ Desa :
TPS :
Nomor Urut DPS/DPT*)
Kecamatan :
Kabupaten : Sragen
Provinsi : Jawa Tengah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten Sragen
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum pada pasal 240 ayat 1 huruf (i) persyaratan bakal calon Anggota DPR, DPD, dan
DPRD Kabupaten/Kota mengenai terdaftar sebagai pemilih.

……, ……………………………………..2018
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/ KELURAHAN
………………………………………………………
KETUA,

(………………………………………)

*) Coret salah satu