SURAT PERNYATAAN

MAMPU DAN CAKAP DALAM DALAM MEMBACA, MENULIS DAN BERHITUNG

UNTUK CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SERANG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………...………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………….

Tempat Tgl.Lahir/Usia : ……………………………………...….../….. tahun

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam
membaca, menulis dan berhitung.

Demikian Surat Pernyatan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Kabupaten Serang Pada Pemilihan Bupati
dan Wakil Bupati Serang Tahun 2020.

……………, ……. Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(........................................)