PANITIA PEMILIHAN KETUA RT/RW.

02
KELURAHAN KACAPIRING KECAMATAN BATUNUNGGAL KOTA BANDUNG

FOMULIR A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RUKUN WARGA (RW.02)

KELURAHAN KACAPIRING KECAMATAN BATUNUNGGAL KOTA BANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

……………………………………………….........

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon KETUA
RUKUN WARGA (RW.02) Kel.kacapring Kec.Batununggal Kota Bandung dengan Visi & Misi Saya :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Kacapiring, ………………………… 2023

Yang membuat pernyataan,

(…………………………………………..)
 FOMULIR B

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RW.18 BABAKAN MEKAR

DESA BOJONG KONENG KEC. NGAMPRAH KAB. BANDUNG BARAT

Nama : …………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..

Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………..

Agama : …………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………..

Status Perkawinan :

belum/sudah/pernah kawin

nama istri/suami*) :

jumlah anak ………………………. orang

FORMULIR C

PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI KETUA RW.02

Saya selaku Bakal Calon Ketua RW.18, dengan ini menyanggupi Untuk menjalankan peran dan fungsi
RW, Antara lain :

1. Menjaga kerukunan antar warga, memelihara dan melestarikan ke gotongroyongan dan kekeluargaan
dalam rangka meningkatkan ketentraman dan ketertiban;

2. Menampung dan mengusulkan aspirasi warga dalam rencana dan pelaksanaan pembangunan di
wilayah kerja RW;

3. Membantu Lurah, Babinsa dan Binamas ( 3 pilar ) dalam menjalankan tugas pelayanan kepada
masyarakat yang menjadi tanggung jawabnya di wilayah kerja RW;

4. Menggali potensi swadaya murni masyarakat dalam pelaksanaan pembangunan dan menumbuh
kembangkan kondisi dinamis masyarakat di wilayah kerja RW;

5. Melaksanakan peran koordinasi dengan kepengurusan RT di wilayah kerja RW;

6. Menjebatani hubungan antar penduduk melalui ke pengurusan RT di wilayah kerja RW;

7.Membantu penanganan masalah-masalah kependudukan, kemasyarakatan dan pembangunan di

wilayah kerja RW;

8.Membantu sosialisasi program-program Pemerintah Daerah kepada masyarakat di Wilayah kerja RW

melalui pengurus RT.

9.Tidak mendelegasikan pemberian atau penandatanganan surat pengantar atau surat lainnya kepada
keluarga, tetapi mendelegasikan kepada Pengurus RW yang lainnya (Sekretaris atau Bendahara).

Demikian Pernyataan Kesanggupan ini saya tanda tangani dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
walafiat tanpa paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Apabila saya terpilih dan lalai dalam melaksanakan tugas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kacapiring, …………………………….2023

Yang membuat pernyataan

(...................)