PANITIA PEMILIHAN KETUA RW.

002
KELURAHAN PONDOK CABE UDIK
KECAMATAN PAMULANG KOTA TANGERANG SELATAN

FOMULIR A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RUKUN WARGA (RW. 002)

KELURAHAN PONDOK CABE UDIK KEC.PAMULANG KOTA TANGERANG SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Pas foto

4x6

Nama : …………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

…………………………………………………...

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Ketua
Rukun Warga (Rw. 002) Kelurahan Pondok Cabe Udik Kec. Pamulang Kota Tangerang Selatan dengan Visi
& Misi Saya :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai

bukti pemenuhan persyaratan pencalonan masa bakti 2022 -2025

Pamulang, ………………………… 2022

Yang membuat pernyataan

(…………………………………………..)
 FOMULIR B

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RW.002 KEL. PONDOK CABE UDIK KEC. PAMULANG KOTA
TANGERANG SELATAN

Nama : …………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..

Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………..

Agama : …………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………..

Status Perkawinan :

belum/sudah/pernah kawin

nama istri/suami*) :

jumlah anak ………………………. orang

Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:

a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

d. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

e. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

f. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Pengalaman Organisasi :
a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

d. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

e. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

f. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Pengalaman Pekerjaan :

a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Lain – lain :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan pencalonan Ketua RW.002 Kel. Pondok Cabe Udik Kec. Pamulang Kota Tangerang Selatan.

Pamulang, ………………………… 2022

Yang membuat pernyataan,

(…………………………………………..)
 FORMULIR C

PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI KETUA RW.002

Saya selaku Bakal Calon Ketua RW. 002, dengan ini menyanggupi Untuk menjalankan peran dan fungsi
RW, Antara lain :

1. Menjaga kerukunan antar warga, memelihara dan melestarikan ke gotongroyongan dan

kekeluargaan dalam rangka meningkatkan ketentraman dan ketertiban;
2. Menampung dan mengusulkan aspirasi warga dalam rencana dan pelaksanaan pembangunan di
wilayah kerja RW;
3. Membantu Lurah, Babinsa dan Binamas ( 3 pilar ) dalam menjalankan tugas pelayanan kepada
masyarakat yang menjadi tanggung jawabnya di wilayah kerja RW;
4. Menggali potensi swadaya murni masyarakat dalam pelaksanaan pembangunan dan menumbuh
kembangkan kondisi dinamis masyarakat di wilayah kerja RW;
5. Melaksanakan peran koordinasi dengan kepengurusan RT di wilayah kerja RW;
6. Menjebatani hubungan antar penduduk melalui ke pengurusan RT di wilayah kerja RW;
7. Membantu penanganan masalah-masalah kependudukan, kemasyarakatan dan pembangunan
di wilayah kerja RW;
8. Membantu sosialisasi program-program Pemerintah Daerah kepada masyarakat di Wilayah kerja
RW melalui pengurus RT.
9. Tidak mendelegasikan pemberian atau penandatanganan surat pengantar atau surat lainnya
kepada keluarga, tetapi mendelegasikan kepada Pengurus RW yang lainnya (Sekretaris atau
Bendahara).

Demikian Pernyataan Kesanggupan ini saya tanda tangani dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
wal’afiat tanpa paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Apabila saya terpilih dan lalai dalam melaksanakan tugas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pamulang, …………………………….2022

Yang membuat pernyataan

(...................)