PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Adih Wardiman selaku ketua kelompok yang mewakili secara sah untuk dan atas nama pribadi dan
kelompok berdasarkan (Surat Keputusan/Penunjukan/Akta Notaris & SK Kemenkumham)*
nomor 141 tanggal 22 november 2023 tentang kelompok tani, berjanji untuk menjunjung tinggi
amanah yang diberikan oleh bank bjb maupun pemerintah dan oleh karena itu akan selalu
menjunjung tinggi integritas moral, obyektivitas, akuntabilitas, keterbukaan dan kejujuran dalam
menjalankan amanah berupa Dana CSR bank bjb sehingga oleh karena itu menyatakan bahwa:
1. Seluruh keputusan dalam penyaluran dan penggunaan Dana CSR bank bjb telah dan akan dibuat
dengan semata-mata bagi kepentingan kelompok khususnya, dan bagi masyarakat umumnya, serta
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Baik secara langsung maupun tidak langsung, tidak akan mengambil keuntungan secara pribadi
dari dana yang akan disalurkan;
3. Baik secara langsung maupun tidak langsung, tidak akan menempatkan diri pada situasi dan
keadaan yang akan menimbulkan konflik kepentingan dalam penyaluran dan penggunaan dana
yang akan disalurkan;
4. Akan melaksanakan tanggung jawab kami sepenuhnya baik secara administratif maupun secara
materil atas pelaksanaan penyaluran, penggunaan dan dalam pertanggungjawaban Bantuan CSR
bank bjb;
5. Akan bertanggung jawab baik secara moril, materil dan secara hukum kepada seluruh masyarakat
purwasari berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia apabila kami
melanggar pernyataan yang telah kami buat ini;
6. Tidak akan memberikan apapun, uang, barang, jasa atau lainnya kepada pihak bank bjb ataupun
kepada pihak lainnya;
7. Bantuan yang akan dibiayai oleh Dana CSR bank bjb bukan merupakan Bantuan yang telah
dibiayai maupun dianggarkan oleh Pemerintah Daerah, Pemerintah Pusat ataupun Lembaga/pihak
lainnya.
Semoga Tuhan berkenan melindungi dan memberi petunjuk kepada kami dalam mengemban amanah
ini.
......................, ....................
..
Pemberi Pernyataan,

Materai 10.000

(Nama /Jabatan)
SAKSI-SAKSI :
1. Nama : ................................................. (.................................)
Jabatan : .................................................

2. Nama : ................................................. (................................)

Jabatan : .................................................
 SURAT PEMBERITAHUAN REKENING

Nomor : ……………. Kepada. Yth:

Sifat : Penting Bank bjb cabang
kuningan
Lampiran : - Di
Perihal : Pemberitahuan Nomor Rekening Tempat

Kuningan,22 November 2023

Menindaklanjuti surat kami nomor ………… tanggal 22 November 2023

perihal Permohonan …………………., dengan ini kami beritahukan bahwa untuk
kegiatan …………………… yang akan dibiayai dari Dana CSR bank bjb akan
dipindahbukukan ke rekening bank ......... dengan nomor …………… a.n
……………….

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.

(cap/stempel)

……………………. …………………….
(Ketua)
(Bendahara)