PEMBUKUAN KSM

TAHUN 2020

NAMA KSM : ..................................................

KEGIATAN : ...................................................
NAMA LKM : ..................................................
KELURAHAN/DESA : ..................................................
KECAMATAN : ..................................................
KOTA/KABUPATEN : ..................................................

BUKU ......................
Alamat Sekretariat :
Jl. ......................................................
...............................................
.............................
Nama KSM : Bangkit
Desa/Kelurahan : Watusampu
Kecamatan : Ulujadi
Kota/Kabupaten : Palu

No. Transaksi : 01/UM/III/2020

BUKTI KAS MASUK

Terima dari : Pa Fajar
Keterangan : Sumbangan uang tunai untuk mendukung operasional KSM
Jumlah yang diterima : Rp.250.000,-
Terbilang : Dua ratus lima puluh ribu rupiah
……………………………………………….....................................

Palu, 1 Maret 2020

Ketua KSM Bendahara Penyetor

Fajar Vivi Fajar

Nama KSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :

No. Transaksi : …........................................

BUKTI KAS KELUAR

Dibayar kepada :
Keterangan :
Jumlah yang dibayarkan :
Terbilang :
……………………………………………….....................................
…............., …......... 2020
Ketua KSM Bendahara Penerima

…........................ …....................... ….......................

Nama KSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :

BUKTI PEMINDAHBUKUAN
No. Bukti :…............................

Akun / Rekening Debet Kredit

Bank
DKIS
………………...……………… ……………………………. …………………………….

KeteranganTransaksi :

......................................................................................................................................
…............., …......... 2020
Ketua KSM Bendahara

…........................................ ….......................
Nama KSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :

BUKU KAS
Bulan :…........................... 2020

Transaksi Saldo
Tanggal Uraian Nomor Bukti
D K D

Saldo Akhir

…............., …......... 2020

Mengetahui,
Ketua KSM Bendahara

…..................... …............................
Nama KSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :

BUKU BANK
Bulan : …................... 2020

Transaksi Saldo
Tanggal Uraian Nomor Bukti
D K D

Saldo Akhir
…............., …......... 2020
Mengetahui,
Ketua KSM Bendahara

…..................... …............................
Nama KSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :

BUKU DANA KEGIATAN INFRASTRUKTUR & SWADAYA TUNAI

Bulan : …............................. 2020

Debet Kredit

Tanggal Uraian Nomor Bukti

Administr Bunga, Adm
Upah Bahan Alat BPM
asi & Pajak Bank

Jumlah - - - - - -

…............., …
Mengetahui,
Ketua KSM Bend
…........................ ….........
it

Saldo (Rp)
Swadaya
(Tunai)

…............., …......... 2020

Bendahara
…......................
Nama KSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :

BUKU RINCIAN PENERIMAAN SWADAYA

Periode…..................... - …................... 2020
Nilai Swadaya (Non Tunai)
Tanggal Uraian Nomor Bukti
Upah Bahan Alat Administrasi Lain-Lain

Jumlah - - - - -

….................................., ….......
Mengetahui,
Ketua KSM
…..................
 Total
Swadaya
Penerimaan
TUNAI
Swadaya

- -

.................., …......................2020

Bendahara
…....................
Nama KSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :

LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN UANG KSM

Periode …............... -…...................... 2020

Saldo Awal:
1. Kas Rp. -
2 Bank Rp. - +
Jumlah Saldo Awal Rp. -
Pemasukan:
1. Transfer Dana dari BKM/LKM Rp.
2. Bunga Simpanan di Bank Rp.
3. Swadaya Tunai Rp.
4. ………………………………………… Rp. - +
Jumlah Pemasukan Uang Rp. -
Jumlah Dana KSM Rp. -
Pengeluaran:
1. Tenaga Kerja Rp.
2. Bahan Rp.
3. Alat Rp.
4. Administrasi dan Operasional Rp.
5. Biaya Administrasi dan Pajak Bank Rp. +
Jumlah Pengeluaran Uang (1 sd. 5) Rp. -
Saldo Akhir:
1. Kas Rp.
2. Bank Rp. +
Jumlah Saldo Akhir Rp. -

…........................, …......................2020

Mengetahui,
Ketua KSM Bendahara

…............................... …................................
+

-
Nama KSM : ..................................................
Desa/Kelurahan : ..................................................
Kecamatan : ..................................................
Kota/Kabupaten : ..................................................

Laporan Rencana dan Realisasi Penggunaan Dana KSM

Bulan: ...............................20....

RENCANA (Sesuai RAB) REALISASI (Komulatif)

No Uraian/Kegiatan %
Hrg Satuan Hrg Satuan
Volume Satuan Total (Rp) Volume Satuan Total (Rp)
(Rp) (Rp)

1 Tenaga Kerja

2 Bahan

3 Alat

4 Administrasi

Jumlah

......................, ................................2
Mengetahui
Ketua KSM Bendahara

(..........................................) (..........................................)
 SELISIH
+/(-)

..............................2020

...............)
 NATIO
DAFTAR HADIR MIN
Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
KSM :

Jenis Tenaga Jenis

Tanggal dan Ta
Kerja Kelamin
No Nama

K T P L P M Sn

JUMLAH

Keterangan : P : Pekerja
T : Tukang
K : Kepala Kelompok

Diverifikasi oleh :
Faskel

(.................................)
 NATIONAL SLUM UPGRADING PROGRAM
DAFTAR HADIR MINGGUAN DAN BUKTI PEMBAYARAN UPAH TENAGA
Pekerjaan : Ipal Komunal
Volume : ...............................
Di isi tanda tangan
Lokasi : ...............................
bukti hadir harian
Waktu : tanggal ..... - ..... 2020

Tanggal dan Tanda Tangan Kehadiran Rincian HOK

Jumlah
HOK
Sl R K J S M Sn Sl R K J S

Diperiksa oleh : Disiapkan oleh

UPL KSM

(............................................) (.....................................
pal Komunal
.............................
.............................
anggal ..... - ..... 2020

Tanda Tangan Cap

Harga Satuan Jumlah Biaya
Jempol Kiri
Upah (Rp) Upah (Rp)
(penerima upah)

…................................... , …....................... 2020

Disiapkan oleh :
KSM

(............................................)
 RENCANA PENGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I / II

Kota/Kabupaten : ............................... Pekerjaan

Kecamatan : ............................... Volume
Desa/Kelurahan : ............................... Lokasi
KSM : ...............................

Harga
No Rincian Penggunaan Satuan Volume
Satuan (Rp)

A Tenaga
1
2
3

B Bahan
1
2
3

C Alat
1
2
3

D Administrasi
1
2
3

JUMLAH TOTAL

Mengetahui,
BKM/LKM Fasilitator UPL

(………………...…………..) (………………..…..) (………………..…..)

NA (RPD) TAHAP I / II

: ...............................
: ...............................
: ...............................

Sumber Dana Total Biaya

(Rp)
BPM (Rp)

.................., ………………….. 2020

UPL

(………………..…..)
 LAPORAN PENGUNAAN DANA (LPD) TAHAP I / II
Periode : ….................. - ….................. 2020
Kota/Kabupaten : ............................... Pekerjaan
Kecamatan : ............................... Volume
Desa/Kelurahan : ............................... Lokasi
KSM : ...............................

Harga
No Rincian Penggunaan Satuan Volume
Satuan (Rp)

A Tenaga
1
2
3

B Bahan
1
2
3

C Alat
1
2
3

D Administrasi
1
2
3

JUMLAH TOTAL
JUMLAH DANA TELAH DITERIMA
SISA DANA BELUM DITERIMA

Mengetahui,
BKM/LKM Fasilitator UPL

(………………...…………..) (………………..…..) (………………..…..)

(LPD) TAHAP I / II
............. 2020
: ...............................
: ...............................
: ...............................

Total Biaya
BPM (Rp)
(Rp)

.................., ………………….. 2020

UPL

(………………..…..)
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA PEMBUKUAN KSM (Infrastruktu
Periode : …………………………..
KSM : …...................................................
Kelurahan : …...................................................
Kecamatan : …...................................................
Kab. / Kota : …...................................................

No.

Kebijakan Keuangan
1
2
3
Sistem Akuntansi
4
5
6
7
8
9
Pelaporan
10
11

Ketua KSM Fasilitator Ekonomi BKM/Sekretaria

 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA PEMBUKUAN KSM (Infrastruktur)
Periode : …………………………..
KSM : …...................................................
Kelurahan : …...................................................
Kecamatan : …...................................................
Kab. / Kota : …...................................................

Aspek Pengukuran Kinerja Skor

Kebijakan Keuangan
Kegiatan dilaksanakan sesuai proposal yang telah disetujui BKM/LKM
Semua penerimaan dan pengeluaran keuangan diketahui oleh Ketua KSM
Seluruh transaksi penerimaan dan pengeluaran dicatat dan diarsipkan sesuai
tanggal transaksi
Sistem Akuntansi
KSM mempunyai rekening dan aktif
Rekening bank ditandatangani 3 orang anggota KSM
Transaksi dengan minimal Rp.10 juta, dilakukan dengan via transfer
Dana operasional tunai KSM tidak lebih dari Rp.5.000.000,- (maksimal 2 hari kerja)
Saldo buku bank sama dengan saldo rekening bank
Saldo buku kas sama dengan jumlah dana tunai
Pelaporan
LPJ kegiatan disajikan 7 hari setelah kegiatan selesai 100%
LPJ kegiatan disampaikan kepada LKM
Total Skor
Kategori Kinerja

...................., ............
Mengetahui;

(.............................) (…..........................) (.............................)

Ketua KSM Fasilitator Ekonomi BKM/Sekretariat/UPL
nfrastruktur)

Catatan

KSM mempunyai rekening dan aktif, Rekening bank ditandatanga

...................., .................... 2020

(.............................)
/Sekretariat/UPL
ktif, Rekening bank ditandatangani 3 orang anggota KSM, Transaksi dengan minimal Rp.10 juta, dilakukan dengan via transfer, Dana opera
n via transfer, Dana operasional tunai KSM tidak lebih dari Rp.5.000.000,- (maksimal 2 hari kerja)
 FORM PENGHITUNGAN KAS

UANG KERTAS
................. Lembar
................. Lembar
................. Lembar
................. Lembar
................. Lembar
................. Lembar
................. Lembar
JUMLAH UANG KERTAS = Rp.
UANG LOGAM
................. Keping
................. Keping
................. Keping
................. Keping
................. Keping
................. Keping
................. Keping
................. Keping
JUMLAH UANG LOGAM = Rp.
JUMLAH = Rp.
SALDO KAS DI BUKU = Rp.
SELISIH = Rp.
SEBAB-SEBAB SELISIH :

........................................, ............................. 2020

Menyetujui Diperiksa oleh
Nama : ................................... Nama : ..........................................

(.............................................) (.............................................)
Jabatan : .............................. Jabatan : .................................
 FORM PENGHITUNGAN KAS

Rp. 100.000,- = Rp. …........................................

Rp. 50.000,- = Rp. …........................................
Rp. 20.000,- = Rp. …........................................
Rp. 10.000,- = Rp. …........................................
Rp. 5.000,- = Rp. …........................................
Rp. 2.000,- = Rp. …........................................
Rp. 1.000,- = Rp. …........................................
MLAH UANG KERTAS = Rp.

Rp. 1.000,- = Rp.

Rp. 500,- = Rp.
Rp. 200,- = Rp.
Rp. 100,- = Rp.
Rp. 50,- = Rp.
Rp. 25,- = Rp.
Rp. 10,- = Rp.
Rp. 5,- = Rp.
MLAH UANG LOGAM = Rp.
= Rp.
KU = Rp.
= Rp.
LISIH :

........................................, ............................. 2020

tujui Diperiksa oleh
.................... Nama : ..........................................

....................) (.............................................)
.................. Jabatan : .................................
 FORM PENGHITUNGAN KAS

UANG KERTAS
................. Lembar
................. Lembar
................. Lembar
................. Lembar
................. Lembar
................. Lembar
................. Lembar
JUMLAH UANG KERTAS = Rp.
UANG LOGAM
................. Keping
................. Keping
................. Keping
................. Keping
................. Keping
................. Keping
................. Keping
................. Keping
JUMLAH UANG LOGAM = Rp.
JUMLAH = Rp.
SALDO KAS DI BUKU = Rp.
SELISIH = Rp.
SEBAB-SEBAB SELISIH :

........................................, ............................. 2020

Menyetujui Diperiksa oleh
Nama : ................................... Nama : ..........................................
 (.............................................) (.............................................)
Jabatan : .............................. Jabatan : .................................
 FORM PENGHITUNGAN KAS

AS
Rp. 100.000,- = Rp. …........................................
Rp. 50.000,- = Rp. …........................................
Rp. 20.000,- = Rp. …........................................
Rp. 10.000,- = Rp. …........................................
Rp. 5.000,- = Rp. …........................................
Rp. 2.000,- = Rp. …........................................
Rp. 1.000,- = Rp. …........................................
JUMLAH UANG KERTAS = Rp.
M
Rp. 1.000,- = Rp.
Rp. 500,- = Rp.
Rp. 200,- = Rp.
Rp. 100,- = Rp.
Rp. 50,- = Rp.
Rp. 25,- = Rp.
Rp. 10,- = Rp.
Rp. 5,- = Rp.
JUMLAH UANG LOGAM = Rp.
= Rp.
DI BUKU = Rp.
= Rp.
B SELISIH :

........................................, ............................. 2020

enyetujui Diperiksa oleh
........................... Nama : ..........................................
............................) (.............................................)
......................... Jabatan : .................................