PERMINTAAN PEMBAYARAN

DARI KELOMPOK MASYARAKAT PELAKSANA KEGIATAN KBR TAHUN 2020

No :
Hal : Pengajuan Pembayaran
Kepada Yth,
Koordinator Pengelola KBR Tahun 2020
Kabupaten Cianjur
di
...................

Berdasarkan Keputusan Kepala BPDASHL Citarum Ciliwung Nomor :

SK.120/BPDASHL.CTW/RHL/DAS.2/7/2020 tanggal 29 Juli 2020 tentang Penetapan Kelompok
Masyarakat/Kelompok Tani dan Lokasi Kebun Bibit Rakyat Wilayah Balai Pengelolaan DAS dan Hutan
Lindung Citarum Ciliwung Tahun 2020 dan SPKS Nomor : SPKS……/BPDASHL.CTW/RHL/DAS.2/8/2020
tanggal ……. Agustus 2020 serta RUKK KBR tanggal …………..2020, bersama ini dengan hormat kami
mengajukan pembayaran untuk kegiatan KBR tahap I, dan dapat disampaikan kepada :
- Rekening atas nama kelompok : Sumberrezeki
- Nomor Rekening : 4073-01-017592-53-2
- Nama Bank : BRI
- Nilai Permintaan : Rp. ................. (.....dengan huruf.....)
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami, Ketua Kelompok

Sumberrezeki

Dedi mulyadi
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN DAS DAN HUTAN LINDUNG
BALAI PENGELOLAAN DAS DAN HUTAN LINDUNG CITARUM-CILIWUNG
Jalan Rasamala Kav. 39-40 Taman Yasmin Kota Bogor Telepon (0251)7532331, 7518685 Faximile (0251) 7538004
Website: www.bpdas-citarum-ciliwung.net E-Mail: bpdas ctw@bpdas-citarum-ciliwung.net

............. Agustus 2020

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pengajuan Pembayaran Kegiatan
Kebun Bibit Rakyat (KBR) Tahap ke-I Tahun 2020
Wilayah Kab.………………………….

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Seksi RHL
BP DAS HL Citarum Ciliwung
Di
Bogor

Dengan hormat kami selaku Koordinator Pengelola KBR Wilayah Kabupaten ………….. berdasarkan
Surat Kepala Balai Pengelolaan DAS dan Hutan Lindung Citarum Ciliwung Nomor :
SK.141/BPDASHL.CTW/RHL/DAS.2/8/2020 tanggal 10 Agustus 2020 tentang Penetapan Personil
Pengelola Kegiatan Kebun Bibit Rakyat dan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) BP DAS Citarum
Ciliwung Nomor : SP. DIPA-029.04.2.427216/2020 Tanggal 12 Nopember 2019, dengan ini kami
mengajukan pembayaran Pembuatan Kebun Bibit Rakyat (KBR) Tahap ke-I Tahun 2020 sebesar Rp
20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah)*, dengan nama Kelompok Masyarakat Pelaksana sebagaimana
rincian terlampir
Untuk kelengkapan administrasi pembayaran, kami lampirkan berkas sebagaimana disyaratkan dalam
mekanisme pembayaran kegiatan Kebun Bibit Rakyat dan SPKS antara PPK dengan Kelompok
Masyarakat Pelaksana KBR.
Demikian surat pengajuan pembayaran ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Koordinator Pengelola KBR Wilayah

Kabupaten ……………………….

………………………………….
NIP. ……………………………
 DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN KEGIATAN KEBUN BIBIT RAKYAT (KBR) TAHAP KE-I
KABUPATEN………………………….

Jumlah
No. Nama Penerima Uraian No. Rekening
(Rp)
1 2 3 4 5
         
1 Kelompok ………. Pembayaran Pembuatan Kebun Bibit 20,000,000 Pemilik............
Rakyat
    (KBR) Tahap I   BRI Cabang ……………………
    Blok :   No. Rek : ………………………
    Desa :  
    Kecamatan :  
    Kab./Kota :  
       
2 Kelompok ……… Pembayaran Pembuatan Kebun Bibit 20,000,000 Pemilik............
Rakyat
    (KBR) Tahap I   BRI Cabang ……………………
    Blok :   No. Rek : ………………………
    Desa :    
    Kecamatan :    
    Kab./Kota :    
         
3 …………… dst …………… dst …………….. 20,000,000 Pemilik............
……………..
        BRI Cabang ……………………
        No. Rek : ………………………
         
         
         
         
         
  JUMLAH   ……………   

……………. , ………………………. 2020

Mengetahui/Menyetujui : Koordinator Pengelola KBR

Kepala CDK……….. Kabupaten…………

…………………………… ……………………………
NIP. …………………….. NIP. ……………………..
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN DAERAH ALIRAN SUNGAI DAN HUTAN LINDUNG
BALAI PENGELOLAAN DAS DAN HUTAN LINDUNG CITARUM-CILIWUNG
Jalan Rasamala Kav 39 – 40 Taman Yasmin Bogor

…. Agustus 2020

Nomor : S.
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pengajuan Pembayaran Kegiatan
Kebun Bibit Rakyat (KBR) Tahap ke-I Tahun 2020
Kabupaten....................

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
BP DAS HL Citarum Ciliwung
Di
Bogor

Dengan hormat kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Seksi Rehabilitasi Hutan dan Lahan
berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran BP DAS Citarum Ciliwung Nomor : SK
46/BPDASHL.CTW/TU/KEU.1/4/2020 tanggal 1 April 2020, tentang Perubahan ke I Struktural Organisasi,
Personil, Honorarium dan Uraian Tugas Penyelanggara Kegiatan DIPA BA.29 Pada Balai Pengelolaan
DAS dan Hutan Lindung Citarum Ciliwung Tahun 2020 dan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) BP
DAS Citarum Ciliwung Nomor : SP DIPA- 029.04.2.427216/2020 tanggal 12 Nopember 2019. dengan ini
kami mengajukan pembayaran Pembuatan Kebun Bibit Rakyat (KBR) Tahap ke-I Tahun 2020 sebesar Rp.
……………….. (………………), dengan nama Kelompok Masyarakat Pelaksana sebagaimana rincian
terlampir
Untuk kelengkapan administrasi pembayaran, kami lampirkan berkas sebagaimana disyaratkan
dalam mekanisme pembayaran pembuatan Kebun Bibit Rakyat dan SPKS antara PPK dengan Kelompok
Masyarakat Pelaksana KBR.
Demikian surat pengajuan pembayaran ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Seksi Rehabilitasi Hutan dan Lahan

Chatarina Sri Rustini, S.Hut. M.Si

NIP.19671206 199403 2 004
 DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN KEGIATAN KEBUN BIBIT RAKYAT (KBR) TAHAP KE-I

No. Nama Penerima Uraian Jumlah (Rp) No. Rekening

1 2 3 4 5
         
1 Kelompok Pembayaran Pembuatan 20,000,000 Pemilik............
Kebun Bibit Rakyat
    (KBR) Tahap I   BRI Cabang ……………………
    Blok :   No. Rek : ………………………
    Desa :  
    Kecamatan :  
    Kab./Kota :  
       
2 Kelompok Pembayaran Pembuatan 20,000,000 Pemilik............
Kebun Bibit Rakyat
    (KBR) Tahap I   BRI Cabang ……………………
    Blok :   No. Rek : ………………………
    Desa :    
    Kecamatan :    
    Kab./Kota :    
         
3 …………… dst …………… dst …………….. 20,000,000 Pemilik............
……………..
        BRI Cabang ……………………
        No. Rek : ………………………
         
         
         
         
         
  JUMLAH      

……………. , ………………………. 2020

Mengetahui/Menyetujui :
Mengetahui/Menyetujui : Koordinator Pengelola KBR Pejabat Pembuatan Komitmen (PPK) Seksi RHL
Kepala CDK Wilayah Wilayah Kabupaten…….. BPDAS HL Citarum Ciliwung
……………………………

…………………………… …………………………… ……………………………

NIP. …………………….. NIP. …………………….. NIP. ……………………..