LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI
JAWA TENGAH TA. 2020

PEMERINTAH DESA ..................

KECAMATAN.................., KABUPATEN KEBUMEN
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN ..................
DESA ...........
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

..........., ........................... 2020

Nomor : Kepada :
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2020 di -
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2020 untuk Peningkatan Ketahanan
Masyarakat berupa kegiatan penyertaan modal BUMDes, yang dikerjakan oleh
Pelaksana Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan

terima kasih.

Mengetahui, Kepala Desa ...........

Camat .................. Kecamatan ..................

Cap Cap

___________________ _____________________

KEPALA DINAS
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
DAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN
DAN PERLINDUNGAN ANAK
KABUPATEN KEBUMEN

Drs. FRANS HAIDAR, MPA

Pembina Utama Muda
NIP. 19681229 199009 1 001

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Kebumen;
2. Camat ..................
3. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN ..................
DESA ...........
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun dua ribu dua puluh, saya selaku
Kepala Desa ..........., Kecamatan .................., Kabupaten Kebumen, telah menerima bantuan
dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah)
melalui rekening kas Desa ..........., Nomor………………………………., di Bank Jateng
Cabang/Cabang Pembantu ............. dan telah mencairkan dana tersebut.

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Pelaksana Kegiatan Pembangunan Peningkatan Ketahanan
Masyarakat Desa ........... untuk dibelanjakan sesuai dengan proposal yang telah disetujui oleh
Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

..........., .................... 2020

Kepala Desa.........

..........................

Keterangan :
- Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa BPD (bukti pengambilan dana)
- Tanggal diisi sesuai tanggal pencairan dari rek BPD
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN ..................
DESA ...........
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PK

ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH
DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
TAHUN ANGGARAN 2020

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun dua ribu dua puluh, saya atas nama
Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Peningkatan Ketahanan Masyarakat di Desa ...........,
Kecamatan .................., Kabupaten Kebumen, telah menerima Dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020 sejumlah
Rp.20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana
Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa penyertaan modal BUMDes
di Desa ........ dana yang digunakan sebesar Rp. ......... ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020 yang telah diberikan kepada PK dan telah
dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan
tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut, disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui,
Kepala Desa ........... Kasi .....
Kecamatan ..................
Meterai 6.000
Cap

___________________ _____________________

Keterangan :
- Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa BKK (bukti pengambilan dana)
- Tanggal diisi sesuai tanggal pencairan dari rek BKK
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN ..................
DESA ...........
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

BERITA ACARA SERAH TERIMA DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK
PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
TAHUN ANGGARAN 2020

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun dua ribu dua puluh, telah dilaksanakan
penandatangan Berita Acara Serah Terima Penyertaan Modal BUMDes dari Pemerintah
Desa ........ Kecamatan ............., dalam hal ini dilaksanakan oleh :

1. Nama :
Jabatan : Kepala Desa ...............
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa ......... Kecamatan .........., Kabupaten
Kebumen yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama :
Jabatan : Ketua BUMDes .............
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama BUMDes ......... Desa .......... Kecamatan .........., Kabupaten
Kebumen yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan uang sejumlah Rp.20.000.000,- (dua puluh juta
rupiah) kepada PIHAK KEDUA yang diserahkan dalam bentuk tunai/transfer** sebagai
penyertaan modal untuk membiayai kegiatan usaha perdagangan sembako yang
diselenggarakan oleh unit usaha BUMDes.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya
dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Cap Cap

___________________ _____________________

** Pilih salah satu. Kalau melalui penyerahan dana melalui transfer, BUMDes melampirkan
fotokopi rekening BUMDes sebagai bukti transfer.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN ..................
DESA ...........
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2020
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Pelaksanaan Kegiatan :
Penyertaan Modal BUMDes

1. ...-...-2020
2. ...-...-2020
3. ...-...-2020
Dst

Sub total I Rp. ..............

II Biaya
Operasional/Administrasi
(Maksimal 5 %)
1. ...-...-2020
2. ...-...-2020
3. ...-...-2020
Dst

Sub total II Rp. …………

Jumlah Total (I + II) Rp. ................

..........., .................... 2020

Kepala Desa ........... Kasi ......

Kecamatan ..................

Cap

___________________ _____________________

Keterangan :
Tanggal diisi tanggal lunas pembayaran belanja
 No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Dua puluh juta rupiah
Guna membayar : Kegiatan ....................................................................
....................................................................................
....................................................................................

..........., .....................
Terbilang Rp. 20.000.000,-
Kepala Desa ...........

Cap.

( ........................)

Keterangan :
Tanggal diisi sesuai tanggal penerimaan dana di rek BPD
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN ..................
DESA ...........
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN KETAHANAN MASYARAKAT

BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2020

A. PENDAHULUAN
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

B. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Penyertaan modal BUMDes di Desa ..............

C. WAKTU PELAKSANAAN
Pencairan dana dari rekening kas desa dilaksanakan pada tanggal ....... dan dibelanjakan
oleh BUMDes pada tanggal ...........

D. JUMLAH DANA
Dana berasal dari bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan
Ketahanan Masyarakat sebanyak Rp. 20.000.000,-

E. HASIL YANG DICAPAI

- Tersedianya kebutuhan pokok masyarakat dengan harga terjangkau
- Meminimalisir dampak sosial dari COVID-19 di Desa ................
- Dsb

F. SWADAYA MASYARAKAT
Tidak ada.

G. PERMASALAHAN
Diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam melaksanakan kegiatan,
contoh : kendala musim, harga dsb

H. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh PK dan Desa untuk menyelesaikan
masalah/kendala yang dihadapi.

I. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terlaksananya kegiatan ini ;
J. PENUTUP
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan Peningkatan Ketahanan
Masyarakat berupa penyertaan modal BUMDes dalam mendukung peningkatan
kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh PK secara swakelola dari dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2020 ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

........... , .................... 2020

Kasi .....

______________

Mengetahui, Kepala Desa ...........

Ketua BPD Desa ........... Kecamatan ..................

Cap Cap

___________________ _____________________
LAMPIRAN-LAMPIRAN :
1. Bukti Pengeluaran Siskeudes ditandatangani Kades, PK, Kaur Keuangan dan BUMDes
2. Bukti belanja BUMDes : kwitansi BUMDes dan nota toko
3. Foto penyerahan dana dari Pemerintah Desa kepada BUMDes
4. Foto barang yang dibeli BUMDes