3 - Lampiran Juknis 2023 - 060323

58
A. FORMAT TAHAPAN DI DESA
FORMAT A-1
(KOP SURAT DESA)
(tempat), (tgl) (bln) (tahun)

Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemeriksaaan BUPATI (nama kabupaten)
Kelengkapan Dokumen BKK Desa c/q Kepala Dinas PMD/K Kabupaten
Pemerintah Provinsi Riau TA. 2023 (nama kabupaten / nama
dinas disesuaikan nomenklatur
daerah kabupaten)
di-
(ibukota kebupaten)
Sehubungan pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah

Provinsi Riau kepada Desa Tahun Anggaran 2023 yang telah ditetapkan pada
Peraturan Desa tentang APBDesa atau Peraturan Kepala Desa tentang
Perubahan Penjabaran APBDesa atau Peraturan Desa tenatang Perubahan
APBDesa (disesuaikan pada dokumen penganggaran desa) di desa (nama
desa) Tahun Angggaran 2023, dengan ini disampaikan kepada Bapak/Ibu Bupati
permohonan pemeriksaan kelengkapan dokumen Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa Tahun Anggaran 2023.
Sebagai kelengkapan permohonan, dilampirkan sebagai berikut:
1. Surat Kepala Desa kepada Gubernur Riau c/q. Kepala Dinas

PMDDUKCAPIL Provinsi Riau perihal Permohonan Penyaluran Bantuan
Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa TA. 2023.
2. Syarat-syarat administrasi permohonan penyaluran Bantuan
Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa sebagaimana
ditetapkan pada petunjuk teknis Bantuan Keuangan Khusus dari
Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa.
Permohonan ini dibuat dan disusun secara berurutan sebagai dasar

pemeriksaan dokumen oleh Tim Verifikasi Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa Kabupaten.
Demikian disampaikan, atas bantuan dan perkenan Bapak diucapkan terima

kasih
(Nama Jabatan Kepala Desa)

(Dibubuhi tanda tangan dan
Stempel Jabatan)
(nama lengkap)
Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Camat (nama kecamatan) di (nama ibukota kecamatan),
2. Ketua BPD (nama desa) di (nama desa).
3. Arsip
59
FORMAT A-2
(KOP SURAT DESA)
Nomor : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Penyaluran BKK GUBERNUR RIAU
Desa Provinsi Riau Tahun 2023 c/q Kepala Dinas PMDDUKCAPIL
Provinsi Riau
di-
Pekanbaru
Sehubungan pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah
Provinsi Riau kepada Desa Tahun Anggaran 2023 yang telah ditetapkan pada
Peraturan Desa tentang APBDesa Tahun Anggaran 2023 atau Peraturan
Kepala Desa tentang Perubahan Penjabaran APBDesa Tahun Anggaran
2023 atau Peraturan Desa tentang Perubahan APBDesa Tahun Anggaran 2023
(disesuaikan pada dokumen penganggaran desa) di desa (nama desa) Tahun
Angggaran 2023, dengan ini disampaikan kepada Bapak GUBERNUR RIAU c/q
Kepala Dinas PMDDUKCAPIL Provinsi Riau, permohonan penyaluran Bantuan
Keuangan Khusus dari Pemerintah Provinsi Riau Tahun Anggaran 2023.
a. Persyaratan keuangan sebanyak 5 (lima) rangkap yaitu:
1) Kwitansi Pencairan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi
Riau kepada Desa TA. 2023;
2) Fotocopy Rekening Koran Desa;
3) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Desa dan Kaur
Keuangan;
4) Fotocopy NPWP Pemerintah Desa;
5) Fotocopy Keputusan Kepala Desa tentang Pelaksana Pengelolaan
Keuangan Desa (PPKD) TA. 2023.
b. Persyaratan administrasi sebanyak 2 (dua) rangkap yaitu:
1) Fotocopy Dokumen Peraturan Desa tentang APBDesa Tahun
Anggaran 2023 atau Peraturan Kepala Desa tentang Perubahan
Penjabaran APBDesa Tahun Anggaran 2023 atau Peraturan Desa
tentang Perubahan APBDesa Tahun Anggaran 2023 (disesuaikan pada
dokumen penganggaran desa);
2) Fotocopy Dokumen Peraturan Desa tentang Penyertaan Modal Desa
kepada BUMDesa dan/atau BUMDesa Bersama (apabila Desa
mengalokasikan pembiayaan Penyertaan Modal BUM Desa dan/atau BUM
Desa Bersama yang bersumber dari BKK Pemerintah Provinsi Riau Tahun
Anggaran 2023).
3) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak Kepala Desa tentang
pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau
kepada Desa Tahun Anggaran 2023;
4) Surat Pernyataan Kepala Desa tentang penyusunan dan penyampaian
laporan pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah
Provinsi Riau kepada Desa Tahun Anggaran 2023;
5) Surat Pernyataan Kepala Desa tentang keaktifan BUM Desa;
6) Rencana penggunaan BKK 2023;
7) Print out hasil isian dari aplikasi epdeskel tahun 2023 (data evaluasi
perkembangan desa tahun 2022);
8) Print out hasil isian dari aplikasi prodeskel tahun 2022;
9) Laporan Realisasi Anggaran BKK Desa Tahun 2022 per tanggal 31
Desember 2022;
10) Laporan Pelaksanaan Kegiatan BKK Desa Tahun 2022 per tanggal 31
Desember 2022;
11) Data wajib pajak kendaraan bermotor dan wajib pajak
(industry/perusahaan) pengguna air permukaan tanah;
60
Permohonan ini dibuat dengan melampirkan dokumen sebagaimana dimaksud

diatas, disusun secara berurutan sebagai pertimbangan penyaluran dana
Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa.
Demikian disampaikan, atas bantuan dan perkenan Bapak diucapkan terima
kasih.

Stempel Jabatan)
(nama lengkap)
1. Bupati (nama kabupaten) di (nama ibukota kabupaten),
4. Arsip
61
FORMAT A-3
No. KAS:
A. PEMBAYARAN TAHUN DINAS
2023 KWITANSI
KODE REKENING
5.02.02.1.05.08 Sudah Terima Dari : KEPALA BPKAD PROVINSI RIAU SELAKU
5.4.02.03.02.0001 : PENGGUNA ANGGARAN
Uang Sejumlah : Rp. (nilai yang diajukan desa)
B. SETUJU DIBAYAR (…..dalam huruf…….)
KEPALA BADAN PENGELOLA Yaitu : Pembayaran Bantuan Keuangan Khusus (BKK)

KEUANGAN DAN ASET DAERAH Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa Tahun
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN Anggaran 2023
INDRA, SE, M.Si

Sesuai dengan bukti-bukti terlampir.
NIP. 19721115 199803 1 004
Mengetahui Pekanbaru, (tgl)(bulan)(tahun)
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Menerima
KEPALA DESA (nama desa)
C. LUNAS
Pada Tgl. 2023 MATERAI
10.000
BENDAHARA PENGELUARAN
BPKAD PROVINSI RIAU
TENGKU RICHWAN CHAIRUDDIN, A.Md (NAMA KEPALA DESA)
NIP.19730831 200012 1 001
SEPRIANTI, SE
NIP. 19780922 200604 2 018
62
FORMAT A-4
(KOP SURAT DESA)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor: ……………………(sesuai nomor di desa)
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : (nama lengkap disesuaikan dengan KTP)

Jabatan : Kepala Desa (nama desa)
Alamat : (disesuaikan dengan KTP)
No. HP/ WA : (no yang bisa dihubungi)
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa Saya selaku Kepala Desa (nama
desa) kecamatan (nama kecamatan), telah menyampaikan syarat- syarat administrasi
permohonan penyaluran Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada
Desa sesuai dengan dokumen aslinya dan akan mengelola pendapatan Desa yang
bersumber dari Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa
Tahun Anggaran 2023 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tentang
pengelolaan keuangan desa.
Apabila ternyata syarat-syarat administrasi permohonan penyaluran Bantuan
Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa yang disampaikan tidak benar
dan pendapatan Desa yang bersumber dari Bantuan Keuangan Pemerintah Provinsi Riau
Tahun Anggaran 2023 sebagaimana dimaksud, tidak dilaksanakan, tidak dipergunakan dan
tidak dipertanggungjawabkan, maka Saya selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa siap mendapatkan sanksi administrasi beserta sanksi hukum sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan.
Pernyataan ini sebagai salah satu syarat administrasi penyaluran Bantuan
Keuangan Khusus dari Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(nama desa), (tgl) (bln) (thn)
(Nama Jabatan Kepala

Desa)
(Dibubuhi tanda tangan

MATERAI
Dan Stempel Jabatan)
10.000
(nama lengkap)
63
FORMAT A-5
(KOP SURAT DESA)
SURAT PERNYATAAN
Nomor: …………………… (sesuai nomor di desa)

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa Saya selaku Pemegang

Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa akan menyusun dan menyampaikan laporan
pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa
terhadap Pendapatan Desa yang bersumber dari Bantuan Keuangan Khusus Pemerintah
Provinsi Riau Tahun Anggaran 2023.
Laporan Pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau
kepada Desa sebagaimana dimaksud sesuai dengan ketentuan Peraturan Gubernur Riau
Nomor 10 Tahun 2020 tentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Riau Nomor 38
Tahun 2019 tentang Pedoman Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau
kepada Desa.
Apabila Laporan Pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah
Provinsi Riau kepada Desa Tahun Anggaran 2023 tidak disusun dan tidak disampaikan
kepada Bupati melalui Kepala Dinas PMD/K Kabupaten paling lambat pada awal bulan Maret
tahun 2024, maka Saya selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa
bertanggung jawab penuh terhadap sanksi yang ditetapkan dalam Petunjuk Teknis
Penyaluran Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa Tahun
Anggaran 2023.
Pernyataan ini sebagai salah satu syarat administrasi penyaluran Dana Bantuan
Keuangan Khusus dari Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
(nama desa), (tgl) (bln) (thn)

Desa)
MATERAI (Dibubuhi tanda tangan

10.000
64
(nama lengkap)
FORMAT A-6
(KOP SURAT DESA)
SURAT PERNYATAAN
Nomor: ……………………(sesuai nomor di desa)

Dengan ini menyatakan:
Nama BUM Desa :

Nama Direktur :
Alamat kantor :
Nomor Perdes Pendirian :
Benar dalam kondisi aktif/ tidak aktif (dipilih salah satu).
Pernyataan ini sebagai salah satu syarat administrasi penyaluran Dana

Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
(nama desa), (tgl) (bln)

(thn)

Desa)
MATERAI
10.000

(nama lengkap)
65
FORMAT A-7
RENCANA PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK) PEMERINTAH PROVINSI RIAU KEPADA
DESA TAHUN ANGGARAN 2023
(nama desa)
URAIAN ANGGARAN BKK 2023 DIAJUKAN
(Rp)
2 3
1. Pelatihan kewirausahaan pemuda dan pemudi
2. Pelatihan penasihat dan pengawas BUM Desa
3. Alat dan/atau mesin pendukung industri desa
a. …..
b. ….
(sebutkan jenis/ bentuk kegiatan)
4. Pembangunan prasarana percepatan ekonomi desa (sebutkan
jenis/ bentuk kegiatannya)
5. Perjalanan dinas pemerintahan desa
6. Bantuan operasional dan pelaporan BKK 2023
7. Insentif Guru Tahfidz Al-Qur’an
8. Bantuan operasional posyandu
a. ….
b. ….
(sebutkan jenis/ bentuk bantuannya)
9. Dukungan penanganan stunting, penanggulangan kemiskinan
ekstrem dan penanggulangan kemiskinan di desa
a. …
b. ….
(sebutkan jenis bantuan yang diberikan)
10. Pelatihan Badan Permusyawaratan Desa
11. Pembuatan peta potensi rawan bencana dan pembuatan jalur
evakuasi bencana di desa
12. Pengadaan perlengkapan keselamatan bencana di desa
13. Pengadaan fasilitasi perpustakaan/ taman bacaan/ pojok baca
masyarakat di desa
14. Pengadaan fasilitas ruang terbuka publik di desa
15. Pembangunan/rehab poskamling dan pengadaan perlengkapan
siskamling di desa
16. Pengadaan perlengkapan praktek dokter di desa
17. Penyertaan Modal BUM Desa (sebutkan jenis usahanya)
18. Penyertaan Modal BUM Desa Bersama (sebutkan jumlah desa yg
bekerjasama dan jenis usahanya)
JUMLAH PERMINTAAN DANA
(ibukota desa), (tgl)(bln)(thn)
Kepala Desa (nama desa)

66

Stempel Jabatan)
(nama lengkap)
FORMAT A-8
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK) PEMERINTAH

PROVINSI RIAU KEPADA DESA TAHUN 2022
(nama desa)
PER TANGGAL 31 DESEMBER 2022
Sumber Dana : PBP (Penerimaan Bantuan Keuangan Provinsi) Realisasi
KODE URAIAN ANGGARAN REALISASI LEBIH/
REK (Rp) (Rp) (KURANG)
(Rp)
1 2 3 4 5
4. PENDAPATAN
Pendapatan Transfer
Bantuan Keuangan Provinsi
JUMLAH PENDAPATAN
5. BELANJA
1. Pengadaan Komputer & Printer
2. Peningkatan kapasitas Manajemen BUM Desa
3. Peningkatan Kapasitas Kewirausahaan
Pemuda Desa
4. Pengadaan Alat Produksi/ Industri level Desa
(sebutkan jenis/ bentuk kegiatnnya)
5. Pembangunan prasarana percepatan ekonomi
desa (sebutkan jenis/ bentuk kegiatannya)
6. Dukungan kegiatan penanggulangan
kemiskinan tingkat Desa (sebutkan jenis/ bentuk
kegiatannya)
7. Bantuan pembuatan laporan BKK 2022
8. Pembuatan Informasi Penggunaan BKK
9. Insentif Guru TAHFIDZ AL-QUR’AN
10. Belanja pendukung Rumah TAHFIDZ AL-
QUR’AN
a. .
b. ..
11. Belanja pendukung Desa Tangguh Bencana
a. …
b. ….
(sebutkan bentuk kegiatannya)
a. …
b. …
13. Pengadaan kendaraan pendukung kegiatan
kemasyarakatan
67
JUMLAH BELANJA
6. PEMBIAYAAN
1. Penyertaan Modal BUM Desa (sebutkan jenis
usahanya)
2. Penyertaan Modal BUM Desa Bersama
(sebutkan jumlah desa yg bekerjasama dan
jenis usahanya)
JUMLAH PEMBIAYAAN
(ibukota desa), (tgl)(bln)

(thn)

dan
Stempel Jabatan)
(nama lengkap)
68
B. FORMAT TAHAPAN DI KABUPATEN
FORMAT B-1
(KOP SURAT DINAS PMD/K KABUPATEN)
KEPUTUSAN
KEPALA DINAS PMD/K KABUPATEN (menyesuaikan nama
OPD pada nomenklatur kabupaten)
Nomor: Kpts.
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM VERIFIKASI BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK)

PEMERINTAH PROVINSI RIAU KEPADA DESA
KABUPATEN (nama kabupaten) TA. 2023
KEPALA DINAS PMD/K KABUPATEN (menyesuaikan nama

OPD pada nomenklatur kabupaten),
Menimbang : a. bahwa perlu dilakukan verifikasi kelengkapan syarat- syarat

administrasi Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Pemerintah Provinsi Riau Tahun Anggaran 2023 yang
disampaikan oleh Pemerintah Desa;
b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan verifikasi sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu dibentuk Tim Verifikasi Bantuan
Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa
Kabupaten TA. 2023;
c. bahwa Tim sebagaimana dimaksud pada huruf b,
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas PMD/K
Kabupaten (menyesuaikan nama OPD pada nomenklatur
kabupaten);
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang- undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
69
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
11 Tahun 2019 tentang Perubahan kedua atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6321);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang perubahan kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
5. Peraturan Gubernur Riau Nomor 10 Tahun 2020 tentang
Perubahan atas Peraturan Gubernur Riau Nomor 38
Tahun 2019 tentang Pedoman Bantuan Keuangan Khusus dari
Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Verifikasi Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa Kabupaten (nama
kabupaten) TA. 2023, sebagaimana tercantum pada lampiran
keputusan ini.
KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu
mempunyai tugas melakukan verifikasi kelengkapan syarat-
syarat administrasi Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah
Provinsi Riau kepada Desa Tahun Anggaran 2023 yang diajukan
oleh Kepala Desa.
KETIGA : Hasil verifikasi dinyatakan lengkap sebagaimana
dimaksud pada Diktum Kedua, menjadi dasar
pemberkasan pada Daftar Desa dan Kode Rekening
Penerima Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi
Riau kepada Desa yang ditandatangani oleh Kepala Dinas PMD/K
Kabupaten (menyesuaikan nama OPD pada nomenklatur
kabupaten).
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di (ibukota kabupaten)

Pada (tgl) (bln) (thn)
Kepala Dinas PMD/K Kabupaten

(menyesuaikan nama OPD pada nomenklatur
kabupaten),
(Dibubuhi tanda tangan dan Stempel Dinas)
(nama kepala OPD)

(pangkat/ Gol/ NIP)
70
Tembusan disampaikan kepada Yth;

1. Bupati (nama kabupaten) sebagai laporan,
2. Kepala Dinas PMDDUKCAPIL Provinsi Riau di Pekanbaru.
Lampiran: Keputusan Kepala Dinas PMD/K Kabupaten

Nomor :
Tanggal :
TIM VERIFIKASI BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK)

KABUPATEN (nama kabupaten) TA. 2023
No Nama Jabatan Kedudukan dalam Tim

1 (nama lengkap) (Kabid/ Kasi yang KETUA
membidangi)
2 (nama lengkap) (Kasi/ Staf yang SEKRETARIS
membidangi)
3 (nama lengkap) (Staf ASN/ PTT yang VERIFIKATOR
membidangi)
membidangi)
membidangi)
membidangi)
membidangi)
Kepala Dinas PMD/K Kabupaten

kabupaten),
(nama kepala OPD)

(pangkat/ Gol/ NIP)
71
FORMAT B-2a
VERIFIKASI KELENGKAPAN SYARAT-SYARAT ADMINISTRASI

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK) PEMERINTAH PROVINSI RIAU KEPADA DESA
KABUPATEN (nama kabupaten) T.A 2023
Desa/ Kecamatan : (nama desa)/ (nama kecamatan)

Kepala Desa : (nama lengkap kepala desa sesuai KTP)
No. HP/ WA : (nomor kontak kepala desa/sekretaris desa yang aktif)
Verifikasi Kabupaten Verifikasi Provinsi

N Ada Tida Ada Tida
Ada Ada Catatan
o Persyaratan (Tidak k (Tidak k
(Sesuai (Sesuai Verifikasi
Sesuai Ada Sesuai Ada
) )
) )
1 Kwitansi Pencairan Bantuan
Keuangan Khusus (BKK)
Pemerintah Provinsi Riau
kepada Desa T.A 2023
2 Fotocopy Rekening Koran Kas
Desa
3 Fotocopy Kartu Tanda
Penduduk (KTP) Kepala Desa
dan Kaur Keuangan Desa
4 Fotocopy NPWP Pemerintah
Desa
5 Fotocopy Keputusan Kepala
Desa tentang Pelaksana
Pengelolaan Keuangan Desa
(PPKD) tahun 2023
Ket :  (sesuai hasil verifikasi dokumen)
(ibukota kabupaten), (tgl) (bln) (thn)
Diketahui Oleh
Tim Verifikasi BKK Pemerintah Provinsi Riau
Kabupaten (nama kabupaten) T.A 2023
KETUA/ SEKRETARIS VERIFIKATOR
(dibubuhi tandatangan dan stempel dinas) (dibubuhi tandatangan)
(nama lengkap sesuai SK) (nama lengkap sesuai SK)
(pangkat/ Gol/ NIP)
Pekanbaru,
Diketahui Oleh
KETUA
KEPALA BIDANG BINA PEMERINTAH DESA VERIFIKATOR

(nama lengkap sesuai SK)
72
…………………………………… ……………………………………
9830624 200112 2 001
FORMAT B-2b

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK) PEMERINTAH PROVINSI RIAU KEPADA
DESA
KABUPATEN (nama kabupaten) T.A 2023
Desa/ Kecamatan : (nama desa)/ (nama kecamatan)

Kepala Desa : (nama lengkap kepala desa sesuai KTP)
No. HP/ WA : (nomor kontak kepala desa/sekretaris desa yang aktif)

No Ada Tidak Ada Tidak Catatan
Persyaratan Ada Ada
(Tidak Ada (Tidak Ada Verifikasi
(Sesuai) (Sesuai)
Sesuai) Sesuai)
1 Surat Kepala Desa kepada Bupati
c/q. Kepala Dinas PMD/K
Kabupaten perihal permohonan
pemeriksaan kelengkapan dokumen
Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Pemerintah Provinsi Riau kepada
Desa T.A 2023 (format A-1).
2 Surat Kepala Desa kepada
Gubernur Riau c/q. Kepala Dinas
PMDDUKCAPIL Provinsi Riau
perihal Permohonan Penyaluran
Desa T.A 2023 (format A-2).
3 Fotocopy Dokumen Peraturan Desa
tentang APBDesa Tahun Anggaran
2023 atau Peraturan Kepala Desa
tentang Perubahan Penjabaran
APBDesa Tahun Anggaran 2023
atau Peraturan Desa tentang
Perubahan APBDesa Tahun
Anggaran 2023
4 Fotocopy Dokumen Peraturan Desa
tentang Penyertaan Modal BUM
Desa dan/atau BUM Desa Bersama
(apabila Desa mengalokasikan
pembiayaan Penyertaan Modal
BUM Desa dan/atau BUM Desa
Bersama yang bersumber dari
Desa Tahun Anggaran 2023)
73

Persyaratan Ada Ada
(Sesuai) (Sesuai)
Sesuai) Sesuai)
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak Kepala Desa tentang
pelaksanaan Bantuan Keuangan
Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi
Riau kepada Desa Tahun Anggaran
2023 (format A-4).
6 Surat Pernyataan Kepala Desa
tentang penyusunan dan
penyampaian laporan pelaksanaan
Desa Tahun Anggaran 2023 (format
A-5).
7 Surat Pernyataan Kepala Desa
tentang keaktifan kegiatan usaha
BUM Desa (format A-6)
8 Rencana penggunaan Bantuan
Keuangan Khusus (BKK)
Desa Tahun 2023 sesuai dengan
rencana belanja pada APBDesa
Tahun Anggaran 2023 atau
Peraturan Kepala Desa tentang
Perubahan Penjabaran APBDesa
Tahun 2023 atau Peraturan Desa
tentang Perubahan APBDesa Tahun
Anggaran 2023 (format A-7)
8 Laporan Realisasi Anggaran
Desa Tahun 2022 (format A-8)
9 Laporan Pelaksanaan Kegiatan
Desa Tahun 2022 per 31 Desember
2022.
- Laporan Perkembangan BUMDesa
(format D-5)
- Laporan Perkembangan
BUMDesa Bersama (format D-6)
bagi desa yang menjadi penyerta
modal dalam BUMDesa Bersama
- Laporan Pelaksanaan Tahfidz Al-
Qur’an (format D-7)
- Laporan Pelaksanaan Posyandu
(format D-8)
- Laporan Penanggulan Kemiskinan
dan Penanganan Stunting Desa
(format D-9)
- Laporan Pelaksanaan Pelatihan
Manajemen BUM Desa (format D-
10)
- Laporan Pelaksanaan Pelatihan
Kewirausahaan Pemuda/i Desa
74

Persyaratan Ada Ada
(Sesuai) (Sesuai)
Sesuai) Sesuai)
(format D-11)
10 Menyampaikan Data sebagai
berikut:
- Data Kendaraan Bermotor (format
D-13)
- Data industri/ perusahaan (wajib
pajak Pengguna Air Permukaan
Tanah) (format D-14)
- Data anak tidak bersekolah
(format D-15)
11 Print out hasil isian dari aplikasi
epdeskel tahun 2023 (data evaluasi
perkembangan desa tahun 2022)
12 Print out hasil isian dari aplikasi
prodeskel tahun 2023
Ket :  (sesuai hasil verifiasi dokumen)

Diketahui Oleh
Tingkat Kabupaten (nama kabupaten) T.A 2023
KETUA/ SEKRETARIS VERIFIKATOR

(pangkat/ Gol/ NIP)
Pekanbaru,
Diketahui Oleh
KETUA VERIFIKATOR
KEPALA BIDANG BINA PEMERINTAH DESA (dibubuhi taa len
gkap sesuai SK)

…………………………………… ……………………………………
75
FORMAT B-3
(ibukota kabupaten), (tgl) (bln)

(thn)
Nomor : Kepada Yth:
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Desa (nama desa)
Perihal : Pengembalian Hasil Verifikasi di-
Tempat
Berdasarkan hasil verifikasi syarat-syarat administrasi Bantuan

Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa Tahun
Anggaran 2023 yang telah Saudara sampaikan melalui surat (no surat
desa) tanggal (tanggal surat desa) perihal Permohonan Pemeriksaaan
Kelengkapan dokumen Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah
Provinsi Riau kepada Desa TA. 2023, dengan ini kami kembalikan
dokumen sebagaimana dimaksud untuk segera diperbaiki dan dilengkapi.
Adapun lembar hasil verifikasi syarat-syarat administrasi
sebagaimana terlampir. (melampirkan lembar verifikasi yang
ditandatangani verifikator)
Demikian untuk menjadi perhatian.
Tingkat Kabupaten (nama kabupaten) T.A 2023
KETUA/ SEKRETARIS
(dibubuhi tandatangan dan stempel dinas)

(pangkat/ Gol/ NIP)

1. Kepala Dinas PMD Kabupaten atau sebutan lain sebagai laporan;
2. Arsip.
76
FORMAT B-4
DAFTAR DESA DAN NOMOR REKENING PENERIMA

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK) PEMERINTAH PROVINSI RIAU KEPADA
DESA TAHUN ANGGARAN 2023
KABUPATEN (nama kabupaten)
NOMOR
BESARAN
REKENING
No KECAMATAN DESA KODE DESA BANTUAN YANG
DESA/
DITERIMA
NAMA BANK
1 (nama 1 (nama desa) (kode desa disesuaikan (nomor Rp. ……..
kecamatan) dengan Permendagri rekening/ nama (diisi dengan usulan
72/2019) bank) desa)
2 (nama desa)
3 Dst
2 (nama 1 (nama desa)
kecamatan) 2 (nama desa)
3 Dst
3 (Dst)
Nama desa sebagaimana tercantum pada daftar kolom diatas, terhadap

permohonan penyaluran Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada
Desa Tahun Anggaran 2023 telah dilakukan verifikasi kelengkapan syarat-syarat
administrasi oleh Tim Verifikasi Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau
kepada Desa Kabupaten (nama kabupaten). Lembar hasil verifikasi sebagaimana dimaksud
terlampir pada dokumen permohonan setiap desa.
Demikian daftar desa penerima ini dibuat, selanjutnya menjadi lampiran surat Bupati
kepada Gubernur Riau Cq. Kepala Dinas PMD DUKCAPIL Provinsi Riau perihal
Permohonan Penyaluran Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada
Desa.
(ibukota kabupaten) (tgl) (bln) (thn)

Kepala (menyesuaikan nama OPD pada
nomenklatur kabupaten)
(nama kepala OPD)

(pangkat/ Gol/ NIP)

1 Bupati (nama kabupaten) sebagai laporan;
2 Arsip.
77
FORMAT B-5
(KOP SURAT BUPATI)
Nomor : Kepada Yth:

Lampiran :
Perihal : Permohonan Penyaluran GUBERNUR RIAU
BKK Pemerintah Provinsi Riau C/q. Kepala Dinas PMD
Tahun Anggaran 2023 DUKCAPIL Provinsi Riau
di-
Pekanbaru
Berdasarkan hasil verifikasi kelengkapan syarat-syarat

administrasi, daftar desa dan kode rekening penerima Bantuan Keuangan
Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa Tahun Anggaran
2023 yang dibuat oleh Kepala Dinas PMD/K Kabupaten (menyesuaikan
nama OPD pada nomenklatur kabupaten), dengan ini diajukan kepada
Bapak Gubernur permohonan Penyaluran Bantuan Keuangan Khusus
(BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa Tahun Anggaran 2023 untuk
…… (jumlah desa) Desa.
Sebagai kelengkapan permohonan, dilampirkan:
1. Surat Keputusan Kepala Dinas PMD/K Kabupaten (menyesuaikan nama
OPD pada nomenklatur kabupaten) tentang Pembentukan Tim Verifikasi
Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada
Desa Kabupaten TA. 2023, sebanyak 1 (satu) berkas;
2. Daftar Desa dan Kode Rekening Penerima Bantuan Keuangan Khusus
(BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa TA. 2023 di Kabupaten
(nama kabupaten) yang ditandatangani oleh Kepala Dinas PMD/K
Kabupaten (menyesuaikan nama OPD pada nomenklatur kabupaten),
sebanyak 1 (satu) berkas;
3. Permohonan Penyaluran dan kelengkapan syarat-syarat administrasi
Desa TA. 2023, disusun berurutan sesuai point 2 disertai lembar hasil
verifikasi setiap desa.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuan dan

perhatiannya diucapkan terima kasih.
BUPATI (nama kabupaten)

dan Stempel Jabatan)
(nama lengkap)

78
1. Ketua DPRD Provinsi Riau di Pekanbaru,

2. Ketua DPRD Kabupaten (nama kabupaten) di (ibukota kabupaten).
C. FORMAT TAHAPAN DI PROVINSI
FORMAT C-1
(KOP SURAT DINAS PMDDUKCAPIL PROVINSI RIAU)
KEPUTUSAN
KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT, DESA, KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL PROVINSI RIAU
Nomor: Kpts…………………….
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM VERIFIKASI BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK)

TAHUN 2023
KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT, DESA, KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL PROVINSI RIAU,
Menimbang : a. bahwa perlu dilakukan verifikasi kelengkapan syarat-syarat

administrasi Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah
Provinsi Riau kepada Desa Tahun Anggaran 2023 yang
disampaikan oleh pemerintah kabupaten;
b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan verifikasi sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu dibentuk Tim Verifikasi Bantuan
Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa
Provinsi Riau TA. 2023;
c. bahwa Tim sebagaimana dimaksud pada huruf b, ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat,
Desa, Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Provinsi Riau;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang- undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
79
Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah

beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
11 Tahun 2019 tentang Perubahan kedua atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 6321);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang perubahan kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
5. Peraturan Gubernur Riau Nomor 10 Tahun 2020 tentang

Perubahan atas Peraturan Gubernur Riau Nomor 38 Tahun
2019 tentang Pedoman Bantuan Keuangan Khusus dari
Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah
Provinsi Riau kepada Desa TA. 2023, sebagaimana tercantum
pada lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu mempunyai tugas
melakukan verifikasi kelengkapan syarat-syarat administrasi
Desa yang diajukan oleh Bupati.
KETIGA : Hasil verifikasi dinyatakan lengkap sebagaimana dimaksud pada
Diktum Kedua, menjadi dasar pemberkasan untuk membuat surat
pengantar penyaluran Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa, yang ditujukan kepada
Gubernur c/q Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Provinsi Riau beserta lampiran pendukungnya.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Pekanbaru
Pada (tgl) (bln) (thn)
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,

Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Riau,
(nama kepala OPD)

(pangkat/ Gol/ NIP)

1. Bapak Gubernur Riau sebagai laporan.
2. Bapak Wakil Gubernur Riau sebagai laporan.
80
Lampiran : Keputusan Kepala Dinas

PMDDUKCAPIL
Provinsi Riau
Nomor :
Tanggal :
TIM VERIFIKASI BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK)

TAHUN 2023
No Nama Jabatan Kedudukan dalam Tim

1 (nama lengkap) (Kabid/ Kasi yang KETUA
membidangi)
2 (nama lengkap) (Kasi/ Staf yang SEKRETARIS
membidangi)
3 (nama lengkap) (Staf ASN/ PTT yang Verifikator Wilayah Kab.
membidangi) Kampar
membidangi) Rokan Hulu
membidangi) Kuantan Singingi
membidangi) Siak
membidangi) Rokan Hilir
membidangi) Bengkalis
membidangi) Pelalawan
membidangi) Indragiri Hulu
membidangi) Indragiri Hilir
membidangi) Kepulauan Meranti

(nama kepala OPD)

(pangkat/ Gol/ NIP)
81
FORMAT C-2

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK) PEMERINTAH PROVINSI RIAU KEPADA DESA
TAHUN 2023
Kabupaten : (nama kabupaten)

Jumlah Desa : (desa keseluruhan pada kabupaten)
Jumlah Desa : (sesuai daftar desa penerima yang diajukan pada periode tersebut)
yang diajukan
Kesesuaian
Kondisi
dengan
No Dokumen
Syarat-syarat Administrasi petunjuk teknis Hasil Verifikasi
Tidak Tidak
Ada Sesuai
Ada Sesuai
1 Keputusan Kepala Dinas PMD/K Kabupaten
kabupaten) tentang pembentukan Tim Verifikasi
Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah
Provinsi Riau kepada Desa Kabupaten
2 Kode Register Desa, Nama Desa dan Nomor
Rekening Bank Penerima Bantuan Keuangan
Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau
kepada Desa TA. 2023 di Kabupaten (nama
kabupaten) yang ditandatangani oleh Kepala
Dinas PMD/K Kabupaten.
3 Surat Permohonan Penyaluran Bantuan
Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi
Riau kepada Desa TA. 2023 dari Bupati yang
melampirkan kelengkapan syarat–syarat
administrasi Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa
Pemerintah Provinsi Riau per desa disertai
lembar hasil Verifikasi Kelengkapan Dokumen
oleh Tim Verifikasi Kabupaten
Ket :  (sesuai hasil verifiasi dokumen)
Pekanbaru, (tgl) (bln) (thn)

Diketahui Oleh
Tim Verifikasi Kelengkapan Dokumen BKK
Tingkat Provinsi T.A 2023 VERIFIKATOR WILAYAH KABUPATEN (nama
KETUA/ SEKRETARIS kabupaten)

82
(pangkat/ Gol/ NIP) (pangkat/Gol/NIP)
FORMAT C-3

Nomor : Kepada Yth:
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas PMD/K
Perihal : Pengembalian Hasil Verifikasi Kabupaten (nama kabupaten)
di-
Tempat
Berdasarkan hasil verifikasi kelengkapan dokumen permohonan

penyaluran Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau
kepada Desa Tahun Anggaran 2023 yang telah disampaikan melalui surat
Bupati (no surat) tanggal (tanggal surat) perihal Permohonan Penyaluran
Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa
Tahun Anggaran 2023 yang telah disampaikan melalui surat Bupati (no
surat) tangga. 2023, dengan ini kami kembalikan beberapa dokumen
permohonan penyaluran dari Desa yang belum sesuai/ belum tepat dan
perlu diperbaiki sesuai hasil verifikasi tim provinsi sebagaimana terlampir.
Selanjutnya dimohon bantuan Saudara untuk meneruskan hasil
verifikasi kepada Pemerintah Desa dimaksud agar segera diperbaiki dan
dikirim kembali ke DPMDDUKCAPIL Provinsi Riau.
Adapun lembar hasil verifikasi kelengkapan dokumen dimaksud
sebagaimana terlampir. (melampirkan lembar verifikasi yang
ditandatangani verifikator wilayah kabupaten yang telah diberikan catatan
oleh verifikator Provinsi).
Demikian untuk menjadi perhatian.

Tingkat Provinsi T.A 2023
KETUA/ SEKRETARIS

83
(pangkat/ Gol/ NIP)

1. Kepala Dinas PMD DUKCAPIL Provinsi Riau sebagai laporan;
2. Arsip.
Lampiran : Surat Kepala Dinas PMD DUKCAPIL

Provinsi Riau
Nomor :
Tanggal :
NAMA DESA YANG DIKEMBALIKAN DOKUMEN PERMOHONAN PENYALURAN

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK)
PEMERINTAH PROVINSI RIAU KEPADA DESA TAHUN 2023
No Kecamatan Desa Kode Desa Dokumen yang perlu

diperbaiki
1
2
3
dst

Tingkat Provinsi T.A 2023
KETUA/ SEKRETARIS

(pangkat/ Gol/ NIP)
84
FORMAT C-4
(KOP SURAT DINAS PMD DUKCAPIL PROVINSI RIAU)

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth:
Perihal : Pengantar Penyaluran GUBERNUR RIAU
BKK Pemerintah Provinsi Riau c/q Kepala BPKAD Provinsi Riau
Tahun Anggaran 2023 di-
Pekanbaru
Berdasarkan hasil verifikasi kelengkapan syarat-syarat administrasi dan

surat Bupati (nama kabupaten) nomor (nomor surat) tanggal (tanggal surat)
perihal Penyaluran tuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau
kepada Desa Tahun Anggaran 2023 di kabupaten (nama kabupaten), dengan
ini diajukan kepada Bapak permohonan untuk …… (jumlah desa) Desa di
kabupaten (nama kabupaten) yang telah memenuhi persyaratan
penyaluran BKK Pemerintah Provinsi Riau Provinsi Riau Tahun Anggaran 2023.
1. Hasil Verifikasi Kelengkapan syarat-syarat administrasi tuan Keuangan
Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa oleh Tim Verifikasi
tuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa untuk
pengajuan dari kabupaten (nama kabupaten);
2. Surat Bupati (nama kabupaten) kepada Gubernur Riau c/q. Kepala Dinas
PMDDUKCAPIL Provinsi Riau perihal Permohonan Penyaluran tuan
Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa TA. 2023;
3. Daftar Desa Penerima tuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi
Riau kepada Desa TA. 2023 di Kabupaten (nama kabupaten) yang
ditandatangani oleh Kepala Dinas PMD/K Kabupaten;
4. Permohonan Penyaluran tuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi
Riau kepada Desa TA. 2023 dan kelengkapan syarat-syarat keuangan per
desa disertai lembar hasil Verifikasi oleh Tim Verifikasi tuan Keuangan
Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa Kabupaten.
Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

(nama kepala OPD)

(pangkat/ Gol/ NIP)
85

1. Bapak Gubernur Riau sebagai laporan.
2. Bapak Wakil Gubernur Riau sebagai laporan.
D. FORMAT LAPORAN
FORMAT D-1
(KOP SURAT DESA)
Kepada Yth.
Nomor : Kepala Dinas PMDDUKCAPIL
Lampiran : 1 (satu) berkas Provinsi Riau
Perihal : Laporan Semester Pelaksanaaan Bantuan
Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah di-
Provinsi Riau kepada Desa Tahun 2023 Pekanbaru
Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan yang dananya bersumber

dari Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa Tahun
Anggaran 2023, bersama ini kami sampaikan laporan semester pertama per Juni
2023 atau semester kedua per Desember 2023 (disesuaikan dengan kapan laporan
dibuat).
Adapun laporan terdiri dari:
1. Laporan perkembangan BUMDesa (format D-5);
2. Laporan perkembangan BUMDesa Bersama (jika menjadi anggota BUMDesa
Bersama) (format D-6);
3. Laporan pelaksanaan kegiatan tahfidz Al-quran (format D-7);
4. Laporan pelaksanaan kegiatan posyandu (format D-8);
5. Laporan pelaksanaan kegiatan penanggulangan kemiskinan dan penanganan
stunting (format D-9);
6. Laporan pelaksanaan peningkatan kapasitas manajemen BUMDesa (format D-
10);
7. Laporan pelaksanaan pelatihan kewirausahaan pemuda/I Desa (format D-11);
8. Laporan pelaksanaan pelatihan BPD (format D-12);
9. Data kendaraan bermotor (format D-13);
10. Data industry/ perusahaan (format D-14)
11. Data anak tidak bersekolah (format D-15);
Demikian disampaikan, atas bantuan dan perkenan Bapak/Ibu diucapkan

terima kasih

Stempel Jabatan)
(nama lengkap)
86

3. Arsip
FORMAT D-2
(KOP SURAT DESA)

Kepada Yth.
Nomor : BUPATI (nama kabupaten)
Lampiran : 1 (satu) berkas c/q Kepala Dinas PMD/K Kabupaten
Perihal : Laporan Pelaksanaaan Bantuan (nama kabupaten / nama dinas
Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah disesuaikan nomenklatur daerah
Provinsi Riau kepada Desa Tahun 2023 kabupaten)
di-
(ibukota kabupaten)
Disampaikan bahwa pelaksanaan kegiatan yang dananya bersumber dari

Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa Tahun
Anggaran 2023 telah selesai dilaksanakan.
Sehubungan hal dimaksud dimohon kepada Bapak/Ibu Bupati berkenan
menyampaikan Laporan Pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Tahun
Anggaran 2023 kepada Gubernur Riau Cq. Kepala Dinas PMDDUKCAPIL Provinsi
Riau dengan lampiran sebagai berikut:
1. Surat Kepala Desa kepada GUBERNUR RIAU cq Kepala Dinas PMD DUKCAPIL
Provinsi Riau perihal Laporan Pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa Tahun Anggaran 2023 beserta
lampirannya.
2. Laporan Realisasi Pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah
Provinsi Riau kepada Desa Anggaran 2023.
3. Peraturan Desa tentang Laporan Pertanggungjawaban Realisasi Pelaksanaan
APBDesa Tahun Anggaran 2023.
4. Foto kegiatan pelaksanaan BKK Desa tahun 2023.
Demikian disampaikan, atas bantuan dan perkenan Bapak/Ibu diucapkan

terima kasih

Stempel Jabatan)
(nama lengkap)

3. Arsip
87
TANDA TERIMA
FORMAT D-3
NAMA ( )
Tgl....../ Bln ....../ Tahun 2023
(KOP SURAT DESA)

Kepada Yth.
Nomor : GUBERNUR RIAU
Lampiran : 1 (satu) berkas c/q Kepala Dinas PMDDUKCAPIL
Perihal : Laporan Pelaksanaaan Bantuan Provinsi Riau
Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah di-
Provinsi Riau kepada Desa Tahun 2023 (Pekanbaru)
Sehubungan telah ditetapkannya Peraturan Desa (nama desa) Nomor ... Tahun
…… tentang Laporan Pertanggungjawaban Realisasi Pelaksanaan APBDesa (nama
desa) Tahun Anggaran 2023, dengan ini kami laporkan hal-hal sebagai berikut:
1. Bantuan Keuangan Khusus Pemerintah Provinsi Riau Tahun 2023 telah
dilaksanakan berdasarkan Peraturan Desa (nama desa) Nomor …… Tahun
2023 tentang APB Desa (nama desa) Tahun Anggaran 2023.
2. Dalam pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus Provinsi Riau tersebut berikut
disampaikan:
a. Keberhasilan yang dicapai (diuraikan dengan jelas dan disertai data dukung
bila ada)
b. Permasalahan yang dihadapi (diuraikan dengan jelas dan disertai data
dukung bila ada)
c. Tindak lanjut pemecahan masalah yang dilakukan (diuraikan dengan jelas
dan disertai data dukung bila ada)
3. Berkenaan pada point 1 dan 2 diatas, berikut dilampirkan:
a. Peraturan Desa tentang Pertanggungjawaban Pelaksanaan APB Desa
Tahun Anggaran 2023;
b. Laporan Realisasi Pelaksanaan Bantuan Keuangan Provinsi Riau Tahun
2023 (format D-4);
c. Laporan perkembangan BUMDesa (format D-5);
d. Laporan perkembangan BUMDesa Bersama (jika menjadi anggota
BUMDesa Bersama) (format D-6);
e. Laporan pelaksanaan kegiatan tahfidz Al-quran (format D-7);
f. Laporan pelaksanaan kegiatan posyandu (format D-8);
g. Laporan pelaksanaan kegiatan penanggulangan kemiskinan dan
penanganan stunting (format D-9);
h. Laporan pelaksanaan peningkatan kapasitas manajemen BUMDesa (format
D-10);
i. Laporan pelaksanaan pelatihan kewirausahaan pemuda/I Desa (format D-
11);
j. Laporan pelaksanaan pelatihan BPD (format D-12);
k. Data kendaraan bermotor (format D-13);
l. Data industry/ perusahaan (format D-14)
88
m. Data anak tidak bersekolah (format D-15);

n. Foto pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Provinsi Riau.
Demikian laporan ini dibuat, sebagai bentuk pertanggungjawaban dan

alat evaluasi selanjutnya. Atas bantuan dan perhatian Bapak diucapkan
terima kasih.

Desa)

Stempel Jabatan)
(nama lengkap)

1. Bupati (nama kabupaten) di (nama ibukota kabupaten),
4. Arsip
89
FORMAT D-4
LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA PER SUMBER DANA
PEMERINTAH (nama desa)
TAHUN ANGGARAN 2023
Sumber Dana : PBP (Penerimaan Bantuan Keuangan Provinsi)

Realisasi s/d 31 Desember 2023
KOD URAIAN ANGGARAN REALISAS LEBIH/
E (Rp) I (KURANG)
REK (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
4. PENDAPATAN
Pendapatan Transfer
Bantuan Keuangan Provinsi
JUMLAH PENDAPATAN
5. BELANJA
1. Pelatihan kewirausahaan pemuda
dan pemudi
2. Pelatihan penasihat dan pengawas
BUM Desa
3. Pembangunan prasarana
percepatan ekonomi desa
(sebutkan jenis/ bentuk
kegiatannya)
4. Perjalanan dinas pemerintahan
desa
5. Bantuan operasional dan pelaporan
BKK 2023
6. Insentif Guru Tahfidz Al-Qur’an
(sebutkan jenis/ bentuk
bantuannya)
8. Dukungan penanganan stunting,
penanggulangan kemiskinan
ekstrem dan penanggulangan
kemiskinan di desa (sebutkan jenis
bantuan yang diberikan)
9. Pelatihan BPD
10. Pembuatan peta potensi rawan
bencana dan pembuatan jalur
90
evakuasi bencana di desa

11. Pengadaan perlengkapan
keselamatan bencana di desa
12. Pengadaan fasilitasi perpustakaan/
taman bacaan/ pojok baca
masyarakat di desa
13. Pengadaan fasilitas ruang publik
terbuka di desa
14. Pembangunan/rehab poskamling
dan penyediaan perlengkapan
siskamling di desa
15. Pengadaan Perlengkapan praktek
dokter di desa
JUMLAH BELANJA
6. PEMBIAYAAN
1. Penyertaan Modal BUM Desa
(sebutkan jenis usahanya)
2. Penyertaan Modal BUM Desa
Bersama (sebutkan jumlah desa yg
bekerjasama dan jenis usahanya)
JUMLAH PEMBIAYAAN
(ibukota desa), (tgl)(bln)

(thn)

Stempel Jabatan)
(nama lengkap)
91
FORMAT D-5
LAPORAN PERKEMBANGAN BUM DESA
PROFIL BUM DESA
Nama BUM Desa :

Nomor Sertifikat Badan Hukum :
Alamat :
A. Visi dan Misi
Visi
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Misi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
B. Struktur organisasi dan daftar SDM

Gambar Struktur Organisasi BUM Desa
Daftar SDM BUM Desa

No Nama Jabatan
1 Penasihat
2 Pengawas
3 Direktur
4 Sekretaris
5 Bendahara
6 Manager Usaha A
7 Pegawai Usaha A
8 Pegawai Usaha A
9 Manager Usaha B
10 Pegawai Usaha B
92
11 Pegawai Usaha B
C. Kepemilikan Modal
1) Penyertaan Modal Awal
(Diisi narasi terkait dengan Penyertaan Modal Awal pada saat pembentukan BUM
Desa)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
2) Penyertaan Modal Desa
(Diisi narasi terkait dengan Penyertaan Modal yang berasal dari Desa)
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………
3) Penyertaan Modal Masyarakat

(Diisi narasi terkait dengan Penyertaan Modal Masyarakat)
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………
Adapun laporan perkembangan usaha BUM desa…… Bulan…. Dapat kami sampaikan
sebagaimana dalam lampiran laporan ini.
Nama Desa, tanggal-bulan-tahun
Mengetahui, Dibuat oleh:

Kepala Desa (nama desa) Pelaksana Operasional
(Tanda tangan dan stempel) (tanda tangan dan stempel BUM Desa)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Direktur Utama
93
PERKEMBANGAN BUM DESA (nama BUM Desa)
Nama Direktur Bum Desa :

Nomor HP/ WA :
Klasifikasi BUM Desa :
Nomor dan tanggal Perdes Pembentukan :
Nomor dan tanggal Perdes Penyertaan Modal :
Jumlah Asset Produktif sampai Tahun 2022:
Jumlah Unit Usaha :
Sumber
Modal Awal
Tahun Unit
Modal Awal
No Unit Usaha Pembentuka (DD/ BKK/ Nama Kepala Unit
Unit
n Unit Keuntungan
BUM Desa/
Sumber lain
1
2 Jika masih dijabat rangkap
oleh Direktur/ pelaksana
operasional yang lain, maka
ditulis nama pelaksana
operasional tsb)
ds
t
Laba/ Rugi BUM Desa

No Tahun Laba/ (Rugi) Alokasi PAD Alokasi Sosial
1
2
ds
t
Laba BUM Desa Perbulan Tahun 2023

Januari Februari Maret April Mei Juni
Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
PERMASALAHAN DAN HARAPAN DALAM PENGEMBANGAN BUM DESA

94
No PERMASALAHAN HARAPAN
1
2
ds
t
Penyertaan Modal Melalui BKK
Tahu Besaran Unit Usaha Tanggal Masuk ke
n Baru Pengembanga Rekening BUM Desa
n
2019
2020
2021
2022
2023
(Tanda tangan dan stempel) (tanda tangan dan stempel BUM Desa)

Direktur Utama
95
FORMAT D-6
LAPORAN PERKEMBANGAN BUM DESA BERSAMA (jika ada)
PROFIL BUM DESA BERSAMA
Nama BUM Desa Bersama :

Nomor Sertifikat Badan Hukum :
Alamat :
Jumlah Desa penyerta modal di BUM Desa bersama :
Nama Desa Penyerta Modal :
No Nama Desa Penyerta Modal Jumlah Penyertaan Modal Tahun Sumber dana Penyertaan
Desa ke BUM Desa Bersama Penyertaan Modal (DD/ ADD/ BKK)
Modal
1
2
3
A. Visi dan Misi

Visi
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
Misi
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
B. Struktur organisasi dan daftar SDM
Gambar Struktur Organisasi BUM Desa Bersama
Daftar SDM BUM Desa Bersama

No Nama Jabatan
96
1 Penasihat
2 Pengawas
3 Direktur
4 Sekretaris
5 Bendahara
6 Manager Usaha A
7 Pegawai Usaha A
8 Pegawai Usaha A
9 Manager Usaha B
10 Pegawai Usaha B
11 Pegawai Usaha B
C. Kepemilikan Modal
1) Penyertaan Modal Awal
(Diisi narasi terkait dengan Penyertaan Modal Awal pada saat pembentukan
BUM Desa Bersama)
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
2) Penyertaan Modal Desa

(Diisi narasi terkait dengan Penyertaan Modal yang berasal dari desa-desa yang
bekerjasama)
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………
3) Penyertaan Modal Masyarakat

(Diisi narasi terkait dengan Penyertaan Modal Masyarakat)
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………
Adapun laporan perkembangan usaha BUM desa bersama …… Bulan…. Dapat kami
sampaikan sebagaimana dalam lampiran laporan ini.

Kepala Desa (nama desa) Pelaksana Operasional BUM Desa
bersama
(Tanda tangan dan stempel) (tanda tangan dan stempel BUM Desa
bersama)

Direktur Utama BUM Desa Bersama
97
PERKEMBANGAN BUM DESA BERSAMA (nama BUMDesa Bersama)
Nama Direktur BUM Desa Bersama :

Nomor HP/ WA :
Nomor dan tanggal Permakades tentang Pembentukan BUM Desa Bersama:
Nomor dan tanggal Perdes Penyertaan Modal di BUM Desa Bersama:
Jumlah Asset Produktif sampai Tahun 2022:
Jumlah Unit Usaha :
No Unit Usaha Tahun Modal Awal Sumber Modal Nama Kepala Unit
Pembentukan Unit Awal Unit
Unit (DD/ BKK/
Keuntungan
BUM Desa/
Sumber lain
1
2 Jika masih dijabat rangkap oleh
Direktur/ pelaksana operasional
yang lain, maka ditulis nama
pelaksana operasional tsb)
ds
t
Laba/ Rugi BUM Desa Bersama
No Tahun Laba/ (Rugi) Alokasi PAD Alokasi Sosial
1
2
dst
Laba BUM Desa Bersama Perbulan Tahun 2023
Januari Februari Maret April Mei Juni
Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
PERMASALAHAN DAN HARAPAN DALAM PENGEMBANGAN BUM DESA BERSAMA

No PERMASALAHAN HARAPAN
1
2
dst
Penyertaan Modal Melalui BKK
Tahun Besaran Unit Usaha Tanggal Masuk ke Rekening
Baru Pengembangan BUM Desa Bersama
98
2019
2020
2021
2022
2023
(Tanda tangan dan stempel) (tanda tangan dan stempel BUM Desa
bersama)

Direktur Utama BUM Desa Bersama
FORMAT D-7
LAPORAN PELAKSANAAN TAHFIDZ AL-QUR’AN
PROFIL RUMAH/ TEMPAT MENGAJAR TAHFIDZ AL-QUR’AN DI DESA
Nama :
Alamat :
A. Visi dan Misi
Visi
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
Misi
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
B. Kepengurusan Rumah/tempat mengajar TAHFIDZ AL-QUR’AN

Gambar Struktur Kepengurusan Rumah/tempat mengajar TAHFIDZ AL-QUR’AN
99
C. Daftar Tenaga Pengajar Rumah/tempat mengajar TAHFIDZ AL-QUR’AN

No Nama Usia Pendidikan Hapalan Keterangan
1 (diisi sumber
pendanaan guru
TAHFIDZ AL-
QUR’AN BKK/
iuran siswa/
sumber lain)
2
dst
D. Daftar Hafidz dan Hafidzoh

No Nama Usia Jenis Kelamin Hapalan
1 (diisi jumlah hapalan
pada saat data ini
dibuat)
2
dst
E. Perlengkapan Rumah/tempat mengajar TAHFIDZ AL-QUR’AN

No Jenis Perlengkapan Jumlah Keterangan
1 (diisi dengan sumber
pendanaan pembelian
perlengkapan tsb,
swadaya/ bantuan
pihak ketiga/ iuran/
BKK)
2 Dst
F. Perkembangan Pendidikan TAHFIDZ AL-QUR’AN

No Nama Hafidz dan Usia Jumlah Hapalan Bulan
Hafidzoh Januar Februari Maret April Mei Juni
i
1
2
dst
No Nama Hafidz dan Usia Jumlah Hapalan Bulan

Hafidzoh Juli Agustus Sept Okt Nop Des
1
2
dst
G. Masalah dan Solusi

1. Kendala/ Permasalahan (uraikan kendala yang dihadapi)
100
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…….
2. Solusi/ Penyelesaian Masalah yang telah dilakukan (uraikan solusi yang
telah dilakukan dalam menghadapi masalah yang ditemui)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…….
H. Saran dan Harapan (uraikan saran dan harapan yang diinginkan serta ditujukan
ke siapa)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
Demikian perkembangan kegiatan TAHFIDZ AL-QUR’AN di Desa (nama desa) yang

dapat kami sampaikan sebagai laporan.

Kepala Desa (nama desa) Pengurus Rumah/tempat mengajar
TAHFIDZ AL-QUR’AN/ (guru
TAHFIDZ AL-QUR’AN yang menerima
bantuan BKK 2023)
Tanda tangan dan stempel tanda tangan

101
FORMAT D-8
LAPORAN PELAKSANAAN POSYANDU
PROFIL POSYANDU DESA HULU TESO
Nama : SARANA SEHAT

Tanggal/ bulan/ tahun berdiri :
Alamat : HULU TESO
A. Visi dan Misi
Visi
MENJADIKAN MASYARAKAT SEHAT, SEJAHTERA & MANDIRI
Misi
1. MENDEKATKAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT BAGI WARGA SEKITAR
2. MENINGKATKAN KEHADIRAN BALITA DATANG DAN MENIMBANG DI POSYANDU
3. MENINGKATKAN POSYANDU SENTRA PELAYANAN TERPADU DENGAN
MENGGALAKKAN ASI EKSKLUSIF SERTA KESADARAN MEMERIKSAKAN
KEHAMILAN
4. PEMBERIAN PMT DAN PENYULUHAN
5. MENINGKATKAN PHBS ( PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
B. Kepengurusan Posyandu
Gambar Struktur Kepengurusan Posyandu
102
C. Daftar Kader Posyandu

1. Posyandu Anak
N NAMA USIA PENDIDIKAN KETERANGAN
O
1 TINA YULIANTI 32 SMA
2 SUDARMI 40 SMA
3 EVI SILVIANA 32 SMA
4 SITI WAHYUNI 33 SMA
5 MUZDALIFATUL JUMROH 36 SMA
6 YATMI 45 SMA
7 NUR HALIMAH 40 SMA
8 SUGIARTI 34 SMA
9 USWATUN HASANAH 23 SMA
10 JULIANTI 34 SMA
11 RENI 34 SMA
12 NURUL SUPIATI 32 SMA
13 DEWI ANDRIANI 33 SMA
14 VINA YANTI 34 SMA
15 EKA TAURIA 31 SMA
16 SITI FADHILAH 31 SMA
17 FITRI MURTIANTI 31 SMA
18 KHOLIFATUL UMAMI 31 SMA
19 SEMIATI 31 SMA
20 SUSANI MINYATI 31 SMA
21 SARWIYANTI 31 SMA
22 DARWITI 31 SMA
23 WAHYUNI 31 SMA
24 RILA FITRI ANITA 30 SMA
25 DEDEH YUSNA NINGSIH 29 S1
26 YULIANTI 32 SMA
27 NURHIDAYAH MUNIROH 33 SMA
28 VIKA ARDIANTI 33 SMA
29 IKE JULIANTI 33 SMA
30 LILIS 33 SMA
2. Posyandu Lansia
No Nama Usia Pendidikan Keterangan
1 MARYANTI 30 SMA
2 MARTA PUSPITA SARI 42 SMA
3 DEWI MARYAM 34 SMA
4 IKRIMAH 35 SMA
5 DEDE SUSKOSIH 34 SMA
103
6 ANIK KUSRTAMIATI 35 SMA

7 SITI ANA TO’ATI 36 SMA
8 NUR ASIYAH 32 SMA
9 WAHIDA 27 SMA
10 YANTI 37 SMA
11 MARYANTI 34 SMA
12 ASNAH 35 SMA
D. Perkembangan Kegiatan Posyandu Anak

No Program BUMIL Program Kesehatan Anak
Pemeriksaan Pemantauan Konsultasi Penimbangan/ Penyuluhan/
Kehamilan Gizi Pengukuran Konseling
Usia Jumlah Usia Jumlah Usi Jumlah
a
1
2
dst
No Program Imunisasi
Bayi
Polio Hapatitis B BCG DPT 1 DPT 2 DPT 3 Lainnya
1
2
dst
No Program Imunisasi Pemantauan Status Gizi
Ibu Hamil Stanting Kondisi Kurang
Tetanus Hapatitis Pneumokokus Lainnya Energi Kronis
(KEK)
1 - -
2 - -
dst - -
No Pencegahan dan Keluarga Berencana Bantuan Pemerintah/ Ket
Penanggulangan Diare Pihak Lain
Keluarga Terdampa Aktif Pasif Tida Jenis Jumlah Asal
dengan k Diare k KB
PHBS
1
2
Dst
E. Perkembangan Kegiatan Posyandu Lansia
No Jenis Layanan Kelompok Usia Status Keterangan
60 – 65 66 – 70 71 - > Rujuk
1 -
2 -
dst -
104
D. Perkembangan Kunjungan
No Jumlah Pasien/ Pengunjung Keterangan
Ibu Hamil Ibu menyusui Bayi Status Rujuk
Usia Jumlah Usia Jumlah Usia Jumlah Usia Jumlah
1 17-20 5 17-20 6 0-1 24 0-1 -
2 20-30 10 20-30 9 1-2 35 1-2 -
3 30-40 3 30-40 4
F. Stunting
Jumlah sasaran 1.000 Hari Pertama Kelahiran (HPK)
Ibu Hamil Kekurangan Energi Kronis (KEK)/ Beresiko Tinggi (RESTI)
Jumlah -
Anak 0 – 23 Bulan Gizi Kurang Gizi Buruk Stunting

Jumlah 4 - -
Pelayanan Pencegahan Stunting Bagi 1.000 HPK
1. Ibu Hamil
No Indikator Pelayanan Jumlah
1 Ibu hamil diperiksa kehamilan paling sedikit 4 kali 16
selama kehamilan
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah 18
darah (pil FE) setiap hari minimal selama 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes 3
minimal 3 kali
4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas 16
ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan
5 Ibu hamil dengan kondisi Resiko Tinggi dan/ atau 1
Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan
ke rumah oleh bidan desa secara terpadu 1 kali sebulan
6 Rumah tangga ibu hamil memiliki sarana akses air 18
minum yang aman
7 Rumah tangga ibu hamil memiliki sarana jamban 18
keluarga yang layak
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 16
2. Anak 0 – 23 Bulan (0 – 2 Tahun)
No Indikator Pelayanan Jumlah
1 Bayi usia 12 bulan kebawah mendapatkan imunisasi 15
lengkap
2 Anak usia 0 – 23 bulan diukur berat badannya di 59
posyandu secara rutin setiap bulan
3 Anak usia 0 – 23 bulan panjang/ tinggi badannya oleh 59
tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali setahun
4 Orang tua/ pengasuh yang memiliki anak usia 0 – 23 0
bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin
minimal 1 kali sebulan
5 Anak usia 0 – 23 bulan dengan status gizi buruk, gizi 9
kurang dan stunting mendapat kunjungan kerumah
105
secara terpadu minimal 1 kali sebulan

6 Rumah tangga anak usia 0 – 23 bulan memiliki sarana 59
akses air minum yang aman
7 Rumah tangga anak usia 0 – 23 bulan memiliki sarana 59
jamban yang layak
8 Anak usia 0 -23 bulan memiliki akte kelahiran 45
9 Anak usia 0 -23 bulan memiliki jaminan kesehatan 59
10 Orang tua/ pengasuh yang memiliki anak 0 – 23 bulan 25
mengikuti kelas pengasuhan anak
3. Kegiatan/ program pencegahan stunting yang dilakukan di Desa

No Kegiatan/ Program/ intervensi pencegahan Sumber Dana (DD/ ADD/ BKK
stunting Prov Riau)
Susu ibu Hamil DD
Susu lansia DD
Bubur Untuk Anak DD
G. Masalah dan Solusi

1. Kendala/ Permasalahan (uraikan kendala yang dihadapi)
…………………………………………………………………………………………
2. Solusi/ Penyelesaian Masalah yang telah dilakukan (uraikan solusi yang telah
dilakukan dalam menghadapi masalah yang ditemui)
………………………………………………………………………………………
…
H. Saran dan Harapan (uraikan saran dan harapan yang diinginkan serta ditujukan
ke siapa)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
Demikian perkembangan kegiatan Posyandu di Desa (nama desa) yang dapat kami
sampaikan sebagai laporan.
Kepala Desa Hulu Teso Pengurus Posyandu
VINA YANTI
MAHFUD JUWAIDI
106
107
FORMAT D-9
LAPORAN PELAKSANAAN PENANGGULANGAN KEMISKINAN DAN

PENANGANAN STUNTING DESA
Kabupaten : KUANTAN SINGINGI

Kecamatan : LOGAS TANAH DARAT
Desa/ Kampung/ Kepenghuluan : HULU TESO
Jumlah Dusun : 3 DUSUN
Jumlah RW : 3 RW
Jumlah RT :10 RT
No Uraian Laki-laki Perempuan Jumlah

1 Penduduk 1040 1230 2270
2 Anak putus sekolah
- Tidak tamat SD 3 - 3
- Tidak tamat SMP 4 5 9
- Tidak tamat SMA 12 10 22
3 Anak berkebutuhan khusus
- 0 – 5 tahun 1 1 2
- > 5 – 15 tahun 1 1
Warga Disabilitas berumur 1 1
diatas 15 tahun
Penanganan Stunting dan Penanggulangan Kemiskinan Ekstrem serta Penanggulangan
Kemiskinan di Desa
Jumlah Rumah Tangga Jumlah Rumah Tangga Jumlah Rumah Tangga
Stunting Miskin Miskin Ekstrem
- 60 25
Kegiatan Dukungan Penanganan Stunting dan Penanggulangan Kemiskinan Ekstrem serta
Penanggulangan Kemiskinan di Desa
Jumlah Penerima
No Jenis Kegiatan Alokasi (Rp)
Manfaat
1 Beasiswa untuk siswa miskin 24 19.848.000,00
2
3
4
5
dst
Hulu Teso, 04 Maret 2023

KEPALA DESA HULU TESO
MAHFUD JUWAIDI
108
FORMAT D-10
LAPORAN PELAKSANAAN PENINGKATAN KAPASITAS MANAJEMEN BUM DESA
Desa : HULU TESO

1. Pelaksanaan
NO URAIAN KETERANGAN
1 Waktu Pelaksanaan 18-20 DESEMBER 2022
2 WISMA HASANAH TELUK
Tempat Pelaksanaan
KUANTAN
3 Jumlah Peserta 60
4 Pelaksana BKAD KECAMATAN
2. Narasumber dan Materi

JENIS ASAL
NO NAMA NARASUMBER JUDUL MATERI
KELAMIN INSTANSI
DASAR
MANAGEMEN
1 Drs. Irkhas L INSPEKTORAT
PENGELOLAA
N BUMDES
DINAS SOSIAL PENYUSUNAN
PMD SETUDI
ERDIANSYAH, S.SOS,
2 L KABUPATEN KELAYAKAN
M.SI
KUANTAN UNIT USAHA
SINGINGI BUMDES
DINAS PMD KONSEP
DUKCAPIL DASAR BISNIS
3 RUSLI, S.SOS, M.SI L
PROVINSI DALAM
RIAU BUMDES
BPSDM PENYUSUNAN
KEMENDES PEMBUKUAN
4 APRILIS DELIANTO,S.E L PDTT KAB. KEUANGAN
KUANTAN DASAR
SINGINGI BUMDES
dst
3. Peserta
JENIS JABATAN BUM MATERI YANG
NO NAMA PESERTA
KELAMIN DESA DIIKUTI
1 ABDUL KHALIM L DEREKTUR Dasar Managemen
BUMDES Pengelolaan
Bumdes,
Penyusunan Setudi
Kelayakan Unit
Usaha Bumdes,
Konsep Dasar
109
Bisnis Dalam
Bumdes Dan
Penyusunan
Pembukuan
Keuangan Dasar
Bumdes.
2 BENDAHARA Dasar Managemen
Pengelolaan
Bumdes,
Penyusunan Setudi
Kelayakan Unit
Usaha Bumdes,
MAULINA HIDAYAH P Konsep Dasar
Bisnis Dalam
Bumdes Dan
Penyusunan
Pembukuan
Keuangan Dasar
Bumdes.
3 SEKRETARIS Dasar Managemen
Pengelolaan
Bumdes,
Penyusunan Setudi
Kelayakan Unit
Usaha Bumdes,
SUSMIATI P Konsep Dasar
Bisnis Dalam
Bumdes Dan
Penyusunan
Pembukuan
Keuangan Dasar
Bumdes.
4 ANGGOTA Dasar Managemen
Pengelolaan
Bumdes,
Penyusunan Setudi
Kelayakan Unit
Usaha Bumdes,
SITI ROHMAH P Konsep Dasar
Bisnis Dalam
Bumdes Dan
Penyusunan
Pembukuan
Keuangan Dasar
Bumdes.

MAHFUD JUWAIDI
110
FORMAT D-11
LAPORAN PELAKSANAAN PELATIHAN KEWIRAUSAHAAN PEMUDA/I DESA
Desa : HULU TESO

1. Pelaksanaan
1 Waktu Pelaksanaan 26-27 Desember 2023
2 Tempat Pelaksanaan Bengkel Las karya Baru
3 Jumlah Peserta 8
4 Pelaksana Desa Hulu Teso

JENIS ASAL
NO NAMA NARASUMBER JUDUL MATERI
KELAMIN INSTANSI
1 L TATA CARA
BENGKEL AHLI MENGELAS
FADKUDEN
LAS LISTRIK DENGAN BAIK
DAN BENAR.
2
3
dst
3. Peserta
JENIS PELATIHAN YANG
NO NAMA PESERTA
KELAMIN DIIKUTI
CARA MENGELAS
1 AGUS L DENGAN BAIK DAN
BENAR
L CARA MENGELAS
2 JAMBANG DENGAN BAIK DAN
BENAR
L CARA MENGELAS
3 ASLORI DENGAN BAIK DAN
BENAR
L CARA MENGELAS
4 ROHMAN DENGAN BAIK DAN
BENAR
L CARA MENGELAS
5 ANTO DENGAN BAIK DAN
BENAR
L CARA MENGELAS
6 TAKIN DENGAN BAIK DAN
BENAR
7 AHMAD BAENDOWI L CARA MENGELAS
111
DENGAN BAIK DAN

BENAR
L CARA MENGELAS
8 ROHANI DENGAN BAIK DAN
BENAR
dst

MAHFUD JUWAIDI
112
FORMAT D-12
LAPORAN PELAKSANAAN PELATIHAN BPD
Desa : HULU TESO

1. Pelaksanaan
1 Waktu Pelaksanaan
2 Tempat Pelaksanaan
3 Jumlah Peserta
4 Pelaksana
JENIS ASAL
NO NARASUMBER JUDUL MATERI
KELAMIN INSTANSI
1
2
3
dst
3. Peserta
JENIS MATERI YANG

NO NAMA PESERTA JABATAN BPD
KELAMIN DIIKUTI
1
2
3
4
5
6
7
dst

MAHFUD JUWAIDI
113
FORMAT D-13
LAPORAN KENDARAAN BERMOTOR
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
DATA KENDARAAN NOMOR

POLISI
NO NAMA PEMILIK ALAMAT Roda 2/ Roda 6/
Roda 4 (Nomor
Roda 3 Lebih
Kendaraan)
( ibukota desa ),
(tgl)(bln)(thn)

dan
Stempel Jabatan)
(nama lengkap)
114
FORMAT D-14
LAPORAN INDUSTRI/ PERUSAHAAN

(WAJIB PAJAK AIR PERMUKAAN)
Desa : HULU TESO

TAHUN
NAMA JENIS OLAHAN KETERANGAN
NO ALAMAT BERDIRINYA
PERUSAHAAN (KEGIATAN) (bila diperlukan)
PERUSAHAAN
1. - - - - -

MAHFUD JUWAIDI
111
FORMAT D-15
PENDATAAN ANAK TIDAK SEKOLAH
Desa : HULU TESO
Pendata : (pemerintah desa)
No. HP pendata : 082268108963
No NIK Nama NISN Status Tempat Tanggal Usia Jenis Alamat No. HP No. KIP Nama Nama Pekerjaan No HP Pendidikan Faktor Keinginan
(jika ada) Perkawinan Lahir Lahir Kelamin Siswa Ayah Ibu Orang tua/ Orang yang tidak Melanjutkan
wali Tua/ Wali Pernah sekolah
diikuti
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1

MAHFUD JUWAIDI
112
Petunjuk pengisian kolom:

A. Anak Tidak Sekolah yang di data adalah anak dalam Usia Sekolah yaitu Umur 7 S.d 21 Tahun.
B. Pemerintah Desa selaku pendata agar melakukan verifikasi data Anak Tidak Sekolah dengan melihat Dokumen yang relevan (Contoh: KTP, KK, Kartu KIP).
C. Mohon ketelitian dalam mengisi data angka untuk meminimalisir kesalahan data.
D. Mengisi KODE DATA berdasarkan ketentuan yang sudah dibuat.
KODE DATA diisi untuk point 17, 18 dan 19
1. KODE DATA Pendidikan yang pernah diikuti (point 17)
a. Jenjang Sekolah Dasar (SD) b. Jenjang Madrasah Ibtidaiyah (MI) c. Jenjang Sekolah Menengah Pertama
(SMP)
Jenjang Kode Keterangan Jenjang Kode Keterangan Jenjang Kode Keterangan

SD A MI A SMP B
Kelas 1 1 SD kelas 1 tetapi tidak selesai Kelas 1 1A MI kelas 1 tetapi tidak selesai Kelas 7 7 SMP kelas 1 tetapi tidak selesai
Kelas 4 4 SD kelas 4 tetapi tidak selesai Kelas 4 4A MI kelas 4 tetapi tidak selesai Tamat SMP 9T Tamat/Selesai pendidikan SMP
Kelas 5 5 SD kelas 5 tetapi tidak selesai Kelas 5 5A MI kelas 5 tetapi tidak selesai
Kelas 6 6 SD kelas 6 tetapi tidak selesai Kelas 6 6A MI kelas 6 tetapi tidak selesai
Tamat SD 6T Tamat/ Selesai pendidikan SD Tamat MI 6TA Tamat/ Selesai pendidikan MI
a. Jenjang Madrasah Tsanawiyah (MTs) e. Jenjang Sekolah Menengah Atas (SMA) f. Jenjang Madrasah Aliyah (MA)
Jenjang Kode Keterangan Jenjang Kode Keterangan Jenjang Kode Keterangan

MTs B SMA C MA C2
Kelas 7 7B MTs kelas 1 tetapi tidak selesai Kelas 10 10 SMA kelas 1 tetapi tidak selesai Kelas 10 10C2 MA kelas 1 tetapi tidak selesai
Tamat SMP 9TB Tamat/Selesai pendidikan MTs Tamat SMA 12T Tamat/Selesai pendidikan SMA Tamat MA 12TC2 Tamat/Selesai pendidikan MA
2. KODE DATA Faktor tidak sekolah (Point 18) 3. KODE DATA keinginan untuk melanjutkan (Point 19)
Faktor Kode Tempat melanjutkan pendidikan Kode
Tidak ada biaya F1 PKBM (Paket A, B dan C) K1
Bekerja/ mencari nafkah F2 SMA/ SMK terbuka K2
Menikah/ mengurus rumah tangga F3 Lembaga keterampilan K3
Cacat/ sakit berkepanjangan F4 Sekolah formal K4
Nilai tidak mencukupi F5
Diberhentikan sekolah F6
Masalah keluarga/ broken home F7
Lainnya (tuliskan) F8
113
FORMAT D-16
Nomor : Kepada Yth:

Perihal : Rekapitulasi Laporan Desa GUBERNUR RIAU
C/q. Kepala Dinas PMD
DUKCAPIL Provinsi Riau
di-
Pekanbaru
Sehubungan telah dilaksanakan Anggaran Pendapatan dan Belanja

Desa Tahun Anggaran 2023, dengan ini disampaikan rekapitulasi Laporan
Pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus Provinsi Riau sebanyak (jumlah
desa) desa di Kabupaten (nama kabupaten). Rekapitulasi sebagaimana
dimaksud dengan melampirkan Surat Kepala Desa kepada Gubernur Riau
perihal Laporan Pelaksanaan Bantuan Keuangan Provinsi Riau kepada Desa
beserta lampirannya dan Peraturan Desa tentang Pertanggungjawaban
Pelaksanaan APBDesa Tahun 2023.
Nama Desa beserta Nomor dan waktu penetapan Peraturan Desa
tentang Pertanggungjawaban Pelaksanaan APBDesa tahun 2023, yang telah
mengirimkan Laporan Pelaksanaan BKK Desa tahun 2023 kepada kami,
sebagai berikut:
No Kecamatan No Desa Nomor Perdes tentang Waktu
Pertanggungjawaban Penetapan
Pelaksanaan APBDesa Perdes
tahun 2023
1 (nama 1 (nama Desa) No. ….. (tgl) (bln) (thn)
kecamatan) 2 (nama Desa) No. ….. ….
3 dst Dst ….
2 (nama 1 (nama Desa) No. ….. (tgl) (bln) (thn)
kecamatan) 2 (nama Desa) No. ….. ….
3 dst Dst ….
3 Dst
Demikian rekapitulasi laporan Desa ini disampaikan, sebagai bentuk

pertanggungjawaban dan alat evaluasi selanjutnya. Atas dukungan dan
perhatian diucapkan terima kasih.
(nama Jabatan Kepala Dinas

PMD/K kabupaten)

dan Stempel Jabatan)
(nama lengkap/ Pangkat.gol/ NIP)

Bupati (nama kabupaten) di (nama ibukota kabupaten),
114
E. FORMAT PENGEMBALIAN SISA DANA
FORMAT E-1
(KOP SURAT DESA)
LAPORAN KUMULATIF PENGGUNAAN DAN SISA BKK DESA TAHUN 2023

PER 15 DESEMBER 2023
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa …(nama desa)… Kecamatan …(nama
kecamatan)… Kabupaten …(nama kabupaten)… menyatakan bahwa saya bertanggungjawab
penuh atas kebenaran Laporan Kumulatif Sisa Dana BKK Tahun Anggaran 2023 per 15
Desember 2023 sebagai berikut:
Tahun Penyaluran dari RKUD Penyerapan BKK Desa Sisa BKK Desa Per
Prov Riau Per 15 Desember 2023 15 Desember 2023
(1) (2) (3) (4) = (2) – (3)
2023 Rp. Rp. Rp.
Bukti-bukti pendukung pencatatan Bantuan Keuangan Khusus dari Pemerintah Provinsi

Riau kepada Desa tahun 2023 telah disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Sisa Bantuan Keuangan Khusus dari Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa tahun 2023
sebesar Rp. ………………. (….dalam huruf….) disetorkan ke Rekening Kas Umum Daerah
Provinsi Riau pada Rekening BUD QQ Penerima Sisa Lebih Perhitungan Anggaran
101.01.00043 paling lambat tanggal 31 Desember 2023.
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.
ibukota desa), (tgl)(bln)(thn)

Stempel Jabatan)
(nama lengkap)
115
FORMAT E-2
BERITA ACARA REKONSILIASI

KUMULATIF SISA DANA BKK DESA TAHUN ANGGARAN 2023
PER 15 DESEMBER 2023
Pada hari ini ……… tanggal ……… bulan ……… Tahun …… telah diselenggarakan
Konfirmasi dan Rekonsiliasi Data Kumulatif Sisa Bantuan Keuangan Khusus dari Pemerintah
Provinsi Riau kepada Desa antara Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa (sebutan lain)
Kabupaten … (nama kabupaten)… , Camat Kecamatan … (nama kecamatan)… dengan
Desa ...(nama desa)… Kecamatan …(nama kecamatan)… Kabupaten …(nama kabupaten)…
Konfirmasi dan rekonsiliasi dilaksanakan secara bersama-sama, dengan hasil sebagai
berikut:
Tahun Penyaluran dari RKUD Penyerapan BKK Desa Sisa BKK Desa
Prov Riau Per 15 Desember 2023 yang disetor ke
RKUD Provinsi Riau
(1) (2) (3) (4) = (2) – (3)
2023 Rp. Rp. Rp.
Pihak Desa bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran data kumulatif sisa BKK Desa
yang disetor ke Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Riau sebagaimana tercantim dalam
Berita Acara Rekonsiliasi Kumulatif Sisa Dana BKK Desa ini. Bukti-bukti pendukung pencatatan
Bantuan Keuangan Khusus dari Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa tahun 2023 telah
disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Sisa Bantuan Keuangan Khusus dari Pemerintah Provinsi Riau kepada Desa tahun 2023
sebesar Rp. ………………. (….dalam huruf……) disetorkan ke Rekening Kas Umum Daerah
Provinsi Riau pada Rekening BUD QQ Penerima Sisa Lebih Perhitungan Anggaran
101.01.00043 paling lambat tanggal 31 Desember 2023.
Dalam hal setelah dilaksanakan rekonsiliasi dan penyetoran sisa Dana BKK Desa tahun
2023 ke Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Riau ditemukan kekurangan dalam penyetoran
sisa Dana BKK Desa tahun 2023 berdasarkan hasil audit/ reviu aparat pengawas fungsional,
maka Desa berkewajiban melakukan penyetoran ke RKUD Provinsi Riau.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Kecamatan (nama kecamatan)

Stempel Jabatan)
(nama lengkap)
Camat (nama kecamatan) (nama Jabatan Kepala Dinas PMD/K

Kabupaten (nama kabupaten) kabupaten)
(Dibubuhi tanda tangan (Dibubuhi tanda tangan

dan Stempel Jabatan) dan Stempel Jabatan)
(nama lengkap/ Pangkat.gol/ NIP) (nama lengkap/ Pangkat.gol/ NIP)

116
F. FORMAT PENDUKUNG
FORMAT P-1
Label Inventaris
10 Cm – 12 Cm
Nama Desa : (nama desa)

Kode Barang : (sesuai peraturan perundang-
LOGO undangan)
KABUPATEN Nomor Register : (sesuai peraturan perundang- 3 Cm – 5 Cm
undangan)
Sumber Dana : BKK DESA PROVINSI RIAU
Tahun Anggaran : 2023
Peruntukan :
FORMAT P-2
Prasasti
40 Cm
LOGO BANTUAN KEUANGAN KHUSUS

PROVINSI PEMERINTAH PROVINSI RIAU T.A 2023 LOGO
RIAU DESA (nama desa) KABUPATEN
KEC. (nama kec) KAB. (nama kab)
30 Cm
JENIS KEGIATAN :
VOLUME :
LOKASI :
ANGGARAN BIAYA BKK :
(nama desa), (tgl) (bulan) (tahun)
KEPALA DESA (nama desa)
(ditandatangani)
(nama kepala desa)

117
FORMAT P-3
Papan informasi Rencana Penggunaan BKK 2023
1,5 M
LOGO
LOGO
PROV.
KAB
Riau
(nama kades)
KEPALA DESA
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DESA (nama desa)
KECAMATAN (nama kecamatan) KABUPATEN (nama kabupaten)
KLASIFIKASI Desa (IDM) 2022 BUM DESA 2022
2M
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS T.A 2023
Alokasi Desa Alokasi BUMDesa Jumlah
PENDAPATAN Bersama Potensial Pendapatan dari
DESA BKK 2023
Rp. Rp. Rp.
Belanja Desa Rp.
I Percepatan Pengembangan Ekonomi Desa Anggaran

1. Pelatihan Kewirausahaan Pemuda & Pemudi Rp.
2. Pelatihan Penasihat dan Pengawas BUM Desa Rp.
3. Penyertaan Modal BUM Desa Rp.
4. Penyertaan Modal BUM Desa Bersama Rp.
5. Pembangunan/rehab Prasarana Percepatan Rp.
pengembangan Ekonomi Desa
Total Rp.
II Penguatan Penyelenggaraan Pemerintah Desa Anggaran

1. Perjalanan dinas pemerintahan desa Rp.
2. Bantuan operasional dan pelaporan BKK Desa 2023 Rp.
3. Insentif Guru Tahfidz Al-Qur’an Rp.
4. Bantuan operasional posyandu Rp.
5. Dukungan penanganan stunting, penanggulangan
kemiskinan ekstrem dan penanggulangan kemiskinan Rp.
6. Pelatihan Badan Permusyawaratan Desa Rp.
7. Pembuatan peta potensi rawan bencana dan pembuatan
jalur evakuasi bencana Rp.
8. Pengadaan perlengkapan keselamatan bencana Rp
9. Pengadaan fasilitas perpustakaan/taman bacaan/pojok Rp.
baca masyarakat
10. Pengadaan fasilitas ruang terbuka publik Rp.
11. Pembangunan/rehab poskamling dan pengadaan
perlengkapan siskamling Rp.
12. Pengadaan perlengkapan praktek dokter Rp.
Total Rp.
118
FORMAT P-4
Papan informasi Realisasi Penggunaan BKK 2022
1,5 M
LOGO
LOGO
PROV.
KAB
Riau
(nama kades)
KEPALA DESA
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DESA (nama desa)
KECAMATAN (nama kecamatan) KABUPATEN (nama kabupaten)
KLASIFIKASI Desa (IDM) BUM DESA
2M
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS T.A 2022
PENDAPATAN Rp. (jumlah dana yang sesuai dengan diterima desa)

DESA
Belanja Desa Rp.
I Percepatan Pengembangan Ekonomi Desa
Kegiatan Rencana Realisasi Sisa
1. (nama keg) Rp. (nilai rencana) Rp. (nilai realisasi) Rp. (nilai sisa)
Dst
Total Rp. (nilai rencana) Rp. (nilai realisasi) Rp. (nilai sisa)
II Penguatan Penyelenggaraan Pemerintah Desa

Dst
Total Rp. (nilai rencana) Rp. (nilai realisasi) Rp. (nilai sisa)
119
FORMAT P-5
(KOP SURAT DESA)

Nomor : Kepada Yth.
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pelatihan Bapak Kepala Dinas PMDDUKCAPIL
Bersumber dari BKK 2023 Provinsi Riau
di-
Pekanbaru
Sehubungan rencana pelaksanaan kegiatan pelatihan kewirausahaan

pemuda dan pemudi di Desa (nama desa) Kecamatan (nama kecamatan)
Kabupaten (nama kabupaten) yang menggunakan dana Bantuan Keuangan
Khusus Pemerintah Provinsi Riau Tahun Anggaran 2023 yang telah ditetapkan
pada Peraturan Desa tentang APBDesa Tahun Anggaran 2023 atau
Peraturan Kepala Desa tentang Perubahan Penjabaran APBDesa Tahun
Anggaran 2023 atau Peraturan Desa tentang Perubahan APBDesa Tahun
Anggaran 2023 (disesuaikan pada dokumen penganggaran desa) di desa
(nama desa) Tahun Angggaran 2023, dengan ini disampaikan kepada Bapak
Kepala Dinas PMDDUKCAPIL Provinsi Riau, informasi sebagai berikut:
Rencana Kegiatan : Pelatihan kewirausahaan pemuda dan pemudi
tgl pelaksanaan :
tempat pelaksanaan :
materi pelatihan :
narasumber :
Jumlah peserta pelatihan :
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih

Stempel Jabatan)
(nama lengkap)

1. Kepala DPMD/K (nama kabupaten) di (nama ibukota kabupaten),
4. Arsip
120
FORMAT P-6
(KOP SURAT BKAD)

Nomor : Kepada Yth.
Perihal : Pelaksanaan kegiatan pelatihan Bapak Kepala Dinas PMDDUKCAPIL
Bersumber dari BKK 2023 Provinsi Riau
di-
Pekanbaru
Sehubungan rencana pelaksanaan kegiatan pelatihan penasihat dan

pengawas BUM Desa di Kecamatan (nama kecamatan) Kabupaten (nama
kabupaten) yang menggunakan dana Bantuan Keuangan Khusus Pemerintah
Provinsi Riau Tahun Anggaran 2023 yang telah ditetapkan pada Peraturan Desa
tentang APBDesa Tahun Anggaran 2023 atau Peraturan Kepala Desa
tentang Perubahan Penjabaran APBDesa Tahun Anggaran 2023 atau
Peraturan Desa tentang Perubahan APBDesa Tahun Anggaran 2023
(disesuaikan pada dokumen penganggaran desa) di masing-masing desa dalam
wilayah kecamatan (nama kecamatan) Tahun Angggaran 2023, dengan ini
disampaikan kepada Bapak Kepala Dinas PMDDUKCAPIL Provinsi Riau, informasi
sebagai berikut: :
Rencana Kegiatan : Pelatihan penasihat dan pengawas BUM Desa

tgl pelaksanaan :
tempat pelaksanaan :
materi pelatihan :
narasumber :
Jumlah peserta pelatihan :
Jumlah desa bekerjasama :
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih
(Nama Jabatan BKAD)

Stempel Jabatan)
(nama lengkap)

1. Kepala DPMD/K (nama kabupaten) di (nama ibukota kabupaten),
3. Pemerintah desa se kecamatan (nama kecamatan) di (tempat).
4. Arsip

3 - Lampiran Juknis 2023 - 060323

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3 - Lampiran Juknis 2023 - 060323

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

58

A. FORMAT TAHAPAN DI DESA

(KOP SURAT DESA)

(tempat), (tgl) (bln) (tahun)

Sehubungan pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pemerintah

Sebagai kelengkapan permohonan, dilampirkan sebagai berikut:

1. Surat Kepala Desa kepada Gubernur Riau c/q. Kepala Dinas

Permohonan ini dibuat dan disusun secara berurutan sebagai dasar

Demikian disampaikan, atas bantuan dan perkenan Bapak diucapkan terima

(Nama Jabatan Kepala Desa)

Tembusan disampaikan kepada Yth:

Permohonan ini dibuat dengan melampirkan dokumen sebagaimana dimaksud

(Dibubuhi tanda tangan dan

KEPALA BADAN PENGELOLA Yaitu : Pembayaran Bantuan Keuangan Khusus (BKK)

INDRA, SE, M.Si

(KOP SURAT DESA)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : (nama lengkap disesuaikan dengan KTP)

(nama desa), (tgl) (bln) (thn)

(Nama Jabatan Kepala

(Dibubuhi tanda tangan

(KOP SURAT DESA)

Nama : (nama lengkap disesuaikan dengan KTP)

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa Saya selaku Pemegang

(nama desa), (tgl) (bln) (thn)

(Nama Jabatan Kepala

MATERAI (Dibubuhi tanda tangan

(KOP SURAT DESA)

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakan:

Nama BUM Desa :

Pernyataan ini sebagai salah satu syarat administrasi penyaluran Dana

(nama desa), (tgl) (bln)

(Nama Jabatan Kepala

(Dibubuhi tanda tangan

(ibukota desa), (tgl)(bln)(thn)

Kepala Desa (nama desa)

(Dibubuhi tanda tangan dan

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK) PEMERINTAH

(ibukota desa), (tgl)(bln)

Kepala Desa (nama desa)

(Dibubuhi tanda tangan

B. FORMAT TAHAPAN DI KABUPATEN

PEMBENTUKAN TIM VERIFIKASI BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK)

KEPALA DINAS PMD/K KABUPATEN (menyesuaikan nama

Menimbang : a. bahwa perlu dilakukan verifikasi kelengkapan syarat- syarat

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik

Ditetapkan di (ibukota kabupaten)

Kepala Dinas PMD/K Kabupaten

(Dibubuhi tanda tangan dan Stempel Dinas)

(nama kepala OPD)

Tembusan disampaikan kepada Yth;

Lampiran: Keputusan Kepala Dinas PMD/K Kabupaten

TIM VERIFIKASI BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK)

No Nama Jabatan Kedudukan dalam Tim

Kepala Dinas PMD/K Kabupaten

(Dibubuhi tanda tangan dan Stempel Dinas)

(nama kepala OPD)

(KOP SURAT DINAS PMD/K KABUPATEN)

VERIFIKASI KELENGKAPAN SYARAT-SYARAT ADMINISTRASI

Desa/ Kecamatan : (nama desa)/ (nama kecamatan)