(KOP SURAT DESA)

(tempat), (tgl) (bln) (thn)

Nomor : Kepada Yth:

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemeriksaaan Bapak BUPATI (nama kabupaten)
Kelengkapan Dokumen Cq. Kepala OPD yang membidangi
BKK Pemerintah Provinsi desa (nama dinas disesuaikan
Riau TA. 2020 nomenklatur daerah kabupaten)

di- (ibu kota kabupaten)

Sehubungan pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus dari

Pemerintah Provinsi Riau Tahun Anggaran 2020 yang telah ditetapkan
pada Peraturan Desa tentang APBDesa dan/atau Peraturan Desa tentang
Perubahan APBDesa serta Peraturan Kepala Desa tentang Penjabaran
APBDesa dan/atau Peraturan Kepala Desa tentang Perubahan
Penjabaran APBDesa (disesuaikan pada penganggaran dimasing2 desa)
di desa (nama desa) Tahun Angggaran 2020, dengan ini disampaikan
kepada Bapak permohonan pemeriksaan kelengkapan dokumen
Bantuan Keuangan Khusus dari Pemerintah Provinsi Riau.

Sebagai kelengkapan permohonan, dilampirkan sebagai berikut:

1. Surat Kepa la Desa kepa da Gu bern ur Ria u Cq . Kepala Dinas
PMD DUKCAPIL Provinsi Riau, perihal Permohonan Penyal uran
BKK Pemerintah Provinsi Riau.
2. Dokumen syarat administrasi sebagaimana ditetapkan pada petunjuk
teknis Bantuan Keuangan Khusus dari Pemerintah Provinsi Riau
kepada Desa.

Permohonan ini dibuat dengan melampirkan dokumen syarat

administrasi permohonan penyaluran BKK Pemerintah Provinsi Riau,
disusun secara berurutan sebanyak 5 (lima) rangkap sebagai dasar
pemeriksaan dokumen oleh Tim Verifikasi Kelengkapan Dokumen BKK
Pemerintah Provinsi Riau Tingkat Kabupaten.
Demikian disampaikan, atas bantuan dan perkenan Bapak
diucapkan terima kasih.

(Nama Jabatan Kepala Desa)

(Dibubuhi tanda tangan dan

Stempel Jabatan)

(nama lengkap)

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Bupati (nama kabupaten) di (nama ibukota kabupaten),
2. Camat (nama kecamatan) di (nama ibukota kecamatan),
3. Ketua BPD (nama desa) di (nama desa).