Lampiran Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

SILTAP KEPALA DESA & PERANGKAT DESA, TUNJANGAN BPD,

INSENTIF RT-RW, INSENTIF LPM, DAN INSENTIF PKK
TAHAP I TAHUN ANGGARAN 2024

A. MEKANISME PENCAIRAN
Kelengkapan Pencairan meliputi :
1. Dokumen/ Proposal Pencairan Tahap I 2024

a. Surat Pengantar dari Camat perihal Pencairan Siltap, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW,
LPM dan PKK Tahap I Tahun 2024;
b. Surat Permohonan Pencairan Siltap, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, LPM dan PKK
Tahap I Tahun 2024 dari Kepala Desa;
c. Lembar Verifikasi Tim Pembina Tingkat Kecamatan;
d. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Mutlak (SPTJBM);
e. Fakta Integritas Kepala Desa;
f. Fotokopi Mutasi Rekening Pemerintah Desa, fotocopi KTP Kepala Desa dan Kaur
Keuangan dan fotokopi NPWP Pemerintah Desa yang diketahui oleh Tim Pembina
Tingkat Kecamatan;
g. Daftar Rincian Kegiatan (DRK) Siltap, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, LPM dan PKK
Tahun 2024;
h. SK Bupati tentang Pengesahan dan Pengangkatan Kepala Desa;
i. SK Kepala Desa tentang Pengangkatan Perangkat Desa;
j. SK Kepala Desa tentang Pengangkatan Ketua RT dan Ketua RW;
k. SK Camat tentang Peresmian Anggota BPD;
l. SK Kepala Desa tentang Penerima Insentif LPM;
m. SK Kepala Desa tentang Penerima Insentif PKK (20 orang);
n. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Siltap, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, LPM dan
PKK T.A. 2024 (siskeudes).

2. SPJ Siltap Tahap II 2023

a. Pengantar Kepala Desa;
b. Verifikasi SPJ dari Camat
c. Buku Kas Umum (tandai dg stabilo transaksi Siltap Tahap I)
d. Buku Pembantu Kegiatan Siltap (siskeudes)
e. SPP Siltap Juli-Desember 2023 (siskeudes)
f. Bukti Penjurnalan potongan BPJS (siskeudes)
g. Bukti Transfer (bagi yg sudah TNT)
h. Daftar Hadir Perangkat Desa Bulan Juli-Desember 2023 (manual)

3. Perdes Realisasi Pertanggungjawaban APBDes Tahun Anggaran 2023;

B. PENJELASAN
1. Kelengkapan dokumen/proposal dan SPJ yang asli disimpan di Desa, fotokopinya
disampaikan dan diarsipkan di Kecamatan;
2. Persyaratan Pengajuan yang dikirim ke DPMD hanya :
a. Surat Pengantar Camat tentang Pencairan Siltap Kepala Desa & Perangkat Desa,
Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, Insentif LPMD, dan Insentif PKK Tahap I T.A.
2024 (asli 1)
b. Surat Permohonan Pencairan Siltap, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, LPM dan
PKK Tahap I Tahun 2024 dari Kepala Desa (asli 1);
 2

c. Surat Verifikasi Kelengkapan Dokumen dari Tim Pembina Kecamatan (1 asli, 2

fotocopy)
d. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Mutlak ( 1 asli, 2 fotocopy);
e. Fakta Integritas Kepala Desa (1 asli,2 fotocopy);
f. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan, Nomor Pokok
Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa yang diketahui dan ditandatangani oleh
kecamatan (fotocopy 3);
g. Softcopy Dokumen/Proposal Pencairan Tahap I 2024 (format pdf);
h. Softcopy SPJ Siltap Tahap II 2023 (format pdf).

Berkas pada point 2.a s.d 2.e yang diserahkan ke DPMD harus dibuatkan asli 2 rangkap
supaya desa mempunyai arsip yang asli 1 rangkap pada dokumen lengkap.

Catatan : file dikirim ke link google form https://bit.ly/siltap1

 3

DAFTAR BESARAN PENGHASILAN TETAP KEPALA DESA & PERANGKAT DESA,

TUNJANGAN BPD, INSENTIF RT-RW, INSENTIF LPM DAN INSENTIF PKK
DI WILAYAH KABUPATEN BANDUNG TAHUN ANGGARAN 2024

Besaran per
No. Jabatan Keterangan
Bulan
1 Kepala Desa 5,000,000 -
2 Sekretaris Desa 3,950,000 -
3 Kasi/kaur 2,850,000 -
4 Kadus 2,350,000 -
5 Staf 1,900,000 Paling banyak 3 orang
6 Ketua BPD 1,335,800 Termasuk BPJS 10.800
7 Wakil Ketua BPD 1,135,800 Termasuk BPJS 10.800
8 Sekretaris BPD 1,010,800 Termasuk BPJS 10.800
9 Anggota 910,800 Termasuk BPJS 10.800
10 RW 310,800 Termasuk BPJS 10.800
11 RT 260,800 Termasuk BPJS 10.800
Termasuk BPJS 10.800, Paling
12 LPM 110,800
banyak 9 orang
Termasuk BPJS 10.800, untuk 20
13 PKK 110,800
orang

Dasar Hukum :

1. Peraturan Bupati Bandung nomor 278 Tahun 2023 tanggal 29 Desember 2023 tentang Pedoman
Pengelolaan Alokasi Dana Perimbangan Desa di Kabupaten Bandung.
2. Keputusan Bupati Bandung nomor 900/Kep.1046-DPMD/2023 tanggal 29 Desember 2023
tentang Penetapan Rincian Besaran Alokasi Dana Perimbangan Desa di Kabupaten Bandung
Tahun 2024.

a.
 4

C. CONTOH LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN DARI KECAMATAN

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN

SILTAP KEPALA DESA & PERANGKAT DESA, TUNJANGAN BPD,
INSENTIF RT-RW, INSENTIF LPM, DAN INSENTIF PKK
TAHAP I TAHUN ANGGARAN 2024

Pada hari ini ……………….. tanggal…….. bulan …….………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Kami yang
bertandatangan dibawah ini Tim Pembina Tingkat Kecamatan bertempat di kantor Kecamatan ……………… telah
melakukan verifikasi kelengkapan Dokumen Pengajuan Siltap Kepala Desa & Perangkat Desa, Tunjangan BPD,
Insentif RT-RW, Insentif LPM, dan Insentif PKK Tahap I T.A. 2024 bagi Desa
…………………..Kecamatan…………….

Kesesuain
No. Program Keterangan
Ya Tidak
1. Surat Permohonan Pencairan Siltap, Tunjangan BPD,
Insentif RT-RW, LPM dan PKK Tahap II Tahun 2024
dari Kepala Desa (TTE);
2. Surat Pengantar/Rekomendasi dari Camat perihal
Pencairan Siltap, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW,
LPM dan PKK Tahap I Tahun 2024 (TTE);
3. Lembar Verifikasi kelengkapan dokumen dari Tim
Pembina Tingkat Kecamatan;
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Mutlak
(SPTJBM);
5. Fakta Integritas Kepala Desa;
6. Fotokopi Mutasi Rekening Pemerintah Desa, fotokopi
KTP Kepala Desa dan Kaur Keuangan, dan fotokopi
NPWP Pemerintah Desa;
7. Daftar Rincian Kegiatan (DRK) Siltap, Tunjangan
BPD, Insentif RT-RW, LPM dan PKK Tahun 2024;
8. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Siltap, Tunjangan
BPD, Insentif RT-RW, LPM dan PKK T.A. 2024
(siskeudes);
9. Fotokopi Petikan SK Bupati Bandung tentang
Pengankatan Kepala Desa;
10. Fotokopi SK Kepala Desa tentang Pengangkatan
Perangkat Desa;
11. Fotokopi SK Kepala Desa tentang Pengangkatan
 5

Ketua RT dan Ketua RW;

12. Fotokopi SK Camat tentang Peresmian Anggota BPD;
13. Fotokopi SK Kepala Desa tentang Penerima Insentif
LPM;
14. Fotokopi SK Kepala Desa tentang Penerima Insentif
PKK (20 orang).
15. Fotokopi SPJ Siltap Tahap II Tahun 2023.

Demikian Hasil Verifikasi Kelengkapan Dokumen ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
kelengkapan rekomendasi pencairan Kegiatan Siltap Kepala Desa dan Perangkat, Tunjangan BPD, dan Insentif
RT/RW Tahap I Tahun Anggaran 2024.

TIM PEMBINA ADPD TINGKAT KECAMATAN ………………………….T.A. 2024

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. KETUA TIM

2. SEKRETARIS

3. ANGGOTA

4. ANGGOTA

5. ANGGOTA
 6

D. CONTOH LEMBAR VERIFIKASI SPJ DARI KECAMATAN

LEMBAR VERIFIKASI SPJ

SILTAP KEPALA DESA & PERANGKAT DESA, TUNJANGAN BPD,
INSENTIF RT-RW, INSENTIF LPM, DAN INSENTIF PKK
TAHAP II TAHUN ANGGARAN 2023

Pada hari ini ……………….. tanggal…….. bulan …….………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Kami yang
bertandatangan dibawah ini Tim Pembina Tingkat Kecamatan bertempat di kantor Kecamatan ……………… telah
melakukan verifikasi kelengkapan SPJ Siltap Kepala Desa & Perangkat Desa, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW,
Insentif LPM, dan Insentif PKK Tahap II T.A. 2023 bagi Desa …………………..Kecamatan…………….

Kesesuain
No. Program Keterangan
Ya Tidak

1. Pengantar SPJ dari Kepala Desa (TTE);

2. Pengantar SPJ dari Camat (TTE);
3. Verifikasi SPJ dari Tim Pembina Kecamatan;
4. Buku Kas Umum (tandai dg stabilo transaksi Siltap
Tahap I);
5. Buku Pembantu Kegiatan Siltap, Tunjangan BPD,
Insentif RT-RW, LPM dan PKK (siskeudes);
6. SPP Siltap, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, LPM
dan PKK Juli-Desember (siskeudes);
7. Bukti Penjurnalan BPJS Kesehatan Kepala Desa &
Perangkat Desa, BPJS Ketenagakerjaan BPD, RT-
RW, LPM dan PKK(siskeudes);
8. Bukti Transfer dari Rekening kas Desa ke BPR (bagi
Siltap dan Tunjangan BPD);
9. Daftar Hadir Perangkat Desa Bulan Juli-Desember
(manual);
10. Bukti Penyetoran Pajak Siltap Kepala Desa;
11. Tanda Terima Siltap Juli-Desember (manual);
12. Tanda Terima Tunjangan BPD Juli-Desember
(manual);
13. Tanda Terima Insentif RT-RW Juli-Desember
(manual);
14. Tanda Terima Insentif LPM Juli-Desember (manual);
15. Tanda Terima Insentif PKK Juli-Desember (manual).
 7

Demikian Hasil Verifikasi Kelengkapan SPJ dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai kelengkapan
SPJ Siltap Kepala Desa dan Perangkat, Tunjangan BPD, dan Insentif RT/RW Tahap II Tahun Anggaran 2023.
TIM PEMBINA ADPD TINGKAT KECAMATAN ………………………….T.A. 2023

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. KETUA TIM

2. SEKRETARIS

3. ANGGOTA

4. ANGGOTA

5. ANGGOTA
 8

E. CONTOH LEMBAR PERIKSA DI DINAS UNTUK KE BKAD

LEMBAR PERIKSA SILTAP KEPALA DESA & PERANGKAT DESA,

TUNJANGAN BPD, INSENTIF RT-R, INSENTIF LPM, DAN INSENTIF PKK
TAHAP I TAHUN ANGGARAN 2024

NAMA DESA : ……………………………. KECAMATAN : ..…………….…………

No Program Kesesuain Keterangan

. Ya Tidak
1. Surat Pengantar Camat tentang Pencairan Siltap
Perangkat Desa, Tunjangan BPD, Insentif RT-
RW, LPM dan PKK Tahap I Tahun 2024 (Asli
1);
2. Surat Permohonan Pencairan Siltap, Tunjangan
BPD, Insentif RT-RW, LPM dan PKK Tahap I
Tahun 2024 dari Kepala Desa (asli 1);
3. Surat Verifikasi Kelangkapan Dokumen dari
Tim Pembina Tingkat Kecamatan (Asli 1, fc 2);
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja
Mutlak (SPTJBM) Tahap I yang diketahui
Camat (Asli 1, fc 2);
5. Fakta Integritas Kepala Desa (Asli 1, fc 2);
Foto Copy KTP (Kepala Desa+Kaur Keuangan),
NPWP Pemerintah Desa dan Mutasi Rekening
Desa (rangkap 2);
6. Softcopy Dokumen/Proposal Pencairan Tahap I
2024 (format pdf);
7. Softcopy SPJ Siltap Tahap II 2023 (format pdf);
8. Perdes Realisasi Pertanggungjawaban APBDes
Tahun 2023 (format pdf).

Pemeriksa Tgl Periksa :

1. .…………………………………. ( )

Mengetahui
Kepala Bidang Menyetujui
Administrasi Pemerintahan Desa Analis Kebijakan Muda

(ARI ZAKARIA, S.STP., M.Si.) (AHMAD SODIKIN, S.IP.)

 9

F. CONTOH PAKTA INTEGRITAS

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ........
DESA .....................
Jalan ........................................................

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ……… Kecamatan ……..
Kabupaten Bandung selaku Penanggungjawab/Pengguna Anggaran Program ADD untuk Siltap Kepala
Desa dan Perangkat Desa, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, Insentif LPM dan Insentif PKK Tahap I Tahun
Anggaran 2024 Sebesar ………………… (………………………………………) pada hari ini ....................
tanggal ................. 2024 dalam hubungan pengelolaan kegiatan Tahun Anggaran 2024 di Desa, dengan ini
menyatakan janji, akan melakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Saya tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
2. Saya menjamin, bahwa penggunaan dana Program ADD untuk Siltap Kepala Desa dan Perangkat Desa,
Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, Insentif LPM dan Insentif PKK Tahap I Tahun Anggaran 2024 untuk
membiayai kegiatan yang tercantum pada dokumen kegiatan Tahun Anggaran 2024;
3. Saya menjamin, bahwa seluruh kegiatan yang dibiayai Program ADD untuk Siltap Kepala Desa dan
Perangkat Desa, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, Insentif LPM dan Insentif PKK Tahap I Tahun Anggaran
2024 tidak terjadi tumpang tindih kegiatan dan atau terjadi penganggaran ganda atas kegiatan sejenis
dan atau kegiatan yang sama;
4. Saya akan mengikurtsertakan secara aktif seluruh anggota Tim Pelaksana Teknis Kegiatan Desa dalam
pelaksanaan Program ADD untuk Siltap Kepala Desa dan Perangkat Desa, Tunjangan BPD, Insentif
RT-RW, Insentif LPM dan Insentif PKK Tahap I Tahun Anggaran 2024 sebagaimana yang tercantum dalam
dokumen kegiatan Tahun Anggaran 2024;
5. Saya bertanggungjawab sepenuhnya, baik dari aspek fisik, teknis, administrasi keuangan, maupun
aspek hukum terhadap seluruh hasil kegiatan yang dibiayai oleh Program ADD untuk Siltap Kepala
Desa dan Perangkat Desa, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, Insentif LPM dan Insentif PKK Tahap I Tahun
Anggaran 2024;
6. Saya memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan diterapkan di seluruh kegiatan yang
diperbolehkan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang dilaksanakan dibawah wewenang
saya;
7. Saya bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis apabila ada pengaduan yang
menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung jawab saya;
8. Saya menjamin, bahwa segala proses yang terkait dengan pengelolaan Program ADD untuk Siltap
Kepala Desa dan Perangkat Desa, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, Insentif LPM dan Insentif PKK Tahap
I Tahun Anggaran 2024 di desa tidak duplikasi anggaran dengan kegiatan lain dan dilaksanakan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
9. Saya dengan kemampuan dan kewenangan yang saya miliki, akan melaksanakan sanksi dan segala
akibat atas pelanggaran terhadap pakta integritas dibawah wewenang saya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan janji ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas pelanggaran janji yang saya
nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta tuntutan
ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KEPALA DESA ...........................,

Cap Bermaterai
N A M A
 10

G. CONTOH SPTJBM

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA MUTLAK (SPTJBM)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................
Jabatan : ....................................
Desa/Kecamatan : ....................................
Alamat Desa/No. Tlp : ....................................

Pada Tahun Anggaran 2024 telah menerima anggaran Program ADD untuk untuk Siltap Kepala
Desa dan Perangkat Desa, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, Insentif LPM dan Insentif PKK Tahap I Tahun
Anggaran 2024 kepada Desa yang ditransfer melalui Rekening Bank Jawa Barat Banten sebesar Rp.
....................... (..............................................).
Adapun dalam pengelolaan/ penggunaan anggaran Belanja Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa sebagaimana dimaksud di atas, saya berjanji :
1. Mengelola / menggunakan anggaran bantuan sesuai dengan Dokumen kegiatan Program
ADD untuk untuk Siltap Kepala Desa dan Perangkat Desa, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, Insentif
LPM, dan Insentif PKK Tahap I Tahun 2024;
2. Mempertanggungjawabkan sepenuhnya baik dari aspek keuangan, teknis administras
maupun aspek hukum terhadap penggunaan dana tahun 2024;
3. Melaporkan realisasi penggunaan anggaran bantuan ADD untuk Siltap Kepala Desa dan Perangkat
Desa, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, Insentif LPM, dan Insentif PKK Tahap I Tahun 2024 kepada
Bupati Bandung melalui PPKD dan tembusannya disampaikan kepada Organisasi Perangkat
Daerah (OPD) perekomendasi secara bertahap dan untuk akhir tahun anggaran selambat-
lambatnya tanggal 10 januari tahun anggaran berikutnya.

Demikian pernyataan tanggung jawab ini dibuat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur
paksaan dan akan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

……………, ......................... 2024

Kepala Desa ...........

Cap Bermaterai
.....................................
 11

H. CONTOH SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DARI KEPALA DESA

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ………………..
DESA …………………..
Jl. Raya …

………..……,…………………2024

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth, Bupati Bandung
Perihal : Permohonan Pencairan Program Melalui
Siltap Kepala desa dan Perangkat Camat………….
Desa, Tunjangan BPD, Insentif RT- Di
RW, Insentif LPM, dan Insentif Tempat
PKK Tahap I TA. 2024

Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka menunjang penyelenggaraan

roda pemerintahan dan pembangunan Desa ......... Kecamatan ....... Tahun 2024 kami telah
menyusun rencana kegiatan dan bersama ini kami mengajukan dokumen pencairan
Program Penghasilan Tetap (Siltap) Kepala Desa dan Perangkat Desa, Tunjangan BPD,
Insentif RT-RW, Insentif LPM, dan Insentif PKK Tahap I Tahun Anggaran 2024, dengan
kelengkapan dokumen untuk diverifikasi lebih lanjut sebagai berikut :
A. Dalam dokumen Pencairan :
1. Surat Pengantar dari Camat perihal Pencairan Siltap, Tunjangan BPD,
Insentif RT-RW, LPM dan PKK Tahap I Tahun 2024;
2. Surat Permohonan Pencairan Siltap, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, LPM
dan PKK Tahap I Tahun 2024 dari Kepala Desa;
3. Lembar Verifikasi Tim Pembina Tingkat Kecamatan;
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Mutlak (SPTJBM);
5. Fakta Integritas Kepala Desa;
6. Fotokopi Mutasi Rekening Pemerintah Desa, fotocopi KTP Kepala Desa dan
Kaur Keuangan dan fotokopi NPWP Pemerintah Desa yang diketahui oleh
Tim Pembina Tingkat Kecamatan;
7. Daftar Rincian Kegiatan (DRK) Siltap, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW,
LPM dan PKK Tahun 2024;
8. SK Bupati tentang Pengesahan dan Pengangkatan Kepala Desa;
9. SK Kepala Desa tentang Pengangkatan Perangkat Desa;
10. SK Kepala Desa tentang Pengangkatan Ketua RT dan Ketua RW;
11. SK Camat tentang Peresmian Anggota BPD;
12. SK Kepala Desa tentang Penerima Insentif LPM (9 orang);
13. SK Kepala Desa tentang Penerima Insentif PKK (20 orang);
14. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Siltap, Tunjangan BPD, Insentif RT-
RW, LPM dan PKK T.A. 2024 (siskeudes).

B. Di Luar dokumen Pencairan :

1. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Mutlak (SPTJBM); (3 rangkap)
2. Foto copy Fakta Integritas Kepala Desa (3 rangkap);
3. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan, Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa (rangkap) 2;
 12

4. SPJ Penghasilan Tetap (Siltap) Kepala Desa dan Perangkat Desa Tahap II
Tahun 2023 (1 berkas );
5. Perdes Realisasi Pertanggungjawaban APBDes Tahun 2023.
Berdasarkan kelengkapan pencairan sebagaimana tersebut di atas, kami
mengajukan pencairan anggaran Program …………. Tahun Anggaran 20..... sebesar
Rp...................... (dengan huruf...............).
Demikian permohonan ini kami sampaikan agar kiranya dapat diverifikasi dan
diproses lebih lanjut, atas bantuan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA................................

Dicap dan Ditandatangani

--------------------------------

Tembusan :
1. Bapak Kepala DPMD Kabupaten Bandung;
2. Bapak Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah;
3. Sdr. Ketua BPD Desa..................................
 13

G. CONTOH SURAT PENGANTAR CAMAT DAN HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN

DOKUMEN PENCAIRAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ………………
Jl. Raya ……………………………………………Telp/Fax (022) ……

………..……,…………………2024

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth, Bupati Bandung
Perihal : Pengantar Pencairan dan Hasil Melalui
Verifikasi Kelengkapan Dokumen Yth. Kepala DPMD
Pencairan Program Siltap Kepala Kab. Bandung
Desa dan Perangkat Desa, Di
Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, Tempat
Insentif LPM dan Insentif PKK
Tahap I TA. 2024

Dipermaklumkan dengan hormat, kami telah menerima dan melakukan verifikasi

melalui Tim Pembina Tingkat Kecamatan terhadap kelengkapan dokumen pencairan
Program Siltap Kepala desa dan Perangkat Desa, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW,
Insentif LPM dan Insentif PKK Tahap I TA. 2024 dari Desa..........Kec. …………..
sebagai berikut :
A. Dalam dokumen Pencairan :
1. Surat Pengantar dari Camat perihal Pencairan Siltap, Tunjangan BPD,
Insentif RT-RW, LPM dan PKK Tahap I Tahun 2024;
2. Surat Permohonan Pencairan Siltap, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW,
LPM dan PKK Tahap I Tahun 2024 dari Kepala Desa;
3. Lembar Verifikasi Tim Pembina Tingkat Kecamatan;
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Mutlak (SPTJBM);
5. Fakta Integritas Kepala Desa;
6. Fotokopi Mutasi Rekening Pemerintah Desa, fotocopi KTP Kepala Desa
dan Kaur Keuangan dan fotokopi NPWP Pemerintah Desa yang diketahui
oleh Tim Pembina Tingkat Kecamatan;
7. Daftar Rincian Kegiatan (DRK) Siltap, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW,
LPM dan PKK Tahun 2024;
8. SK Bupati tentang Pengesahan dan Pengangkatan Kepala Desa;
9. SK Kepala Desa tentang Pengangkatan Perangkat Desa;
10. SK Kepala Desa tentang Pengangkatan Ketua RT dan Ketua RW;
11. SK Camat tentang Peresmian Anggota BPD;
12. SK Kepala Desa tentang Penerima Insentif LPM (9 orang);
13. SK Kepala Desa tentang Penerima Insentif PKK (20 orang);
14. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Siltap, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW,
LPM dan PKK T.A. 2024 (siskeudes).
B. Di Luar dokumen Pencairan :
1. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Mutlak (SPTJBM); (3 rangkap)
2. Foto copy Fakta Integritas Kepala Desa (3 rangkap);
3. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan, Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa (rangkap) 2;
 14

4. SPJ Penghasilan Tetap (Siltap) Kepala Desa dan Perangkat Desa Tahap II
Tahun 2023 (1 berkas )
5. Perdes Realisasi Pertanggungjawaban APBDes Tahun 2023.

Dan kelengkapan dokumen tersebut telah dipenuhi/dilengkapi, maka kami

sampaikan Surat Pengantar ini kepada :
Desa : ................................................
Kecamatan : ................................................
Untuk menerima pencairan Program Siltap Kepala desa dan Perangkat Desa, Tunjangan
BPD, Insentif RT-RW, Insentif LPM, dan Insentif PKK Tahap I TA. 2024 sebesar
Rp………. ......... yang akan diberikan pada Tahun Anggaran 2024 dan mohon kiranya
ditransfer melalui rekening giro Pemerintah Desa ......atas
nama ..............dan ..............dengan nomor rekening.....................
Demikian agar menjadi maklum dan sebagai bahan proses lebih lanjut, atas
perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.

CAMAT.................
__________________________
Tembusan :
1. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Bandung.
 15

A. CONTOH SURAT PENGANTAR SPJ DARI KEPALA DESA

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ………………..
DESA …………………..
Jl. Raya …

………..……,…………………2023

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth, Bupati Bandung
Perihal : Pengantar SPJ Siltap Kepala desa dan Melalui
Perangkat Desa, Tunjangan BPD, Camat………….
Insentif RT-RW, Insentif LPM, dan Di
Insentif PKK Tahap II TA. 2023 Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, Bersama ini kami sampaikan Surat

Pertanggungjawaban (SPJ) Bantuan Keuangan Penghasilan Tetap Kepala desa dan Perangkat
Desa, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, Insentif LPM, dan Insentif PKK Tahap II TA. 2023 sebesar
……………… (………………………….) Desa ………………. Kecamatan …………………..
Kabupaten Bandung yang telah diverifikasi antara bukti pertanggungjawaban dengan pelaksanaan
dan administrasinya oleh tim Pembina Tingkat Kecamatan.
Demikian agar menjadi makmul dan sebagai bahan proses lebih lanjut, atas perhatian dan
bantuannya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA................................

Ditandatangani secara elektronik

(TTE)

--------------------------------

Tembusan :
1. Bapak Kepala DPMD Kabupaten Bandung;
2. Bapak Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah;
3. Sdr. Ketua BPD Desa..................................
 16

B. CONTOH SURAT PENGANTAR SPJ DARI CAMAT

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ………………
Jl. Raya ……………………………………………Telp/Fax (022) ……

………..……,…………………2023

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth, Bupati Bandung
Perihal Pe : Pengantar SPJ Siltap Kepala Desa dan Melalui
Perangkat Desa, Tunjangan BPD, Yth. Kepala DPMD
Insentif RT-RW, Insentif LPM dan Kab. Bandung
Insentif PKK Tahap II TA. 2023 Di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, kami telah menerima dan melakukan verifikasi melalui Tim
Pembina Tingkat Kecamatan terhadap Surat Pertanggjawaban (SPJ) Siltap Kepala desa dan
Perangkat Desa, Tunjangan BPD, Insentif RT-RW, Insentif LPM dan Insentif PKK Tahap II TA.
2023 sebesar ……………… (………………………….) Desa ……………. Kecamatan
………………… Kabupaten Bandung.
Demikian agar menjadi maklum dan sebagai bahan proses lebih lanjut, atas perhatian dan
bantuannya kami sampaikan terima kasih.

CAMAT.................

TTE
__________________________
Tembusan :
Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Bandung.