DANA DESA

YANG DI TENTUKAN PENGGUNAANNYA (Earmarked)

TAHAP I TAHUN ANGGARAN 2024

A. MEKANISME PENCAIRAN
 Syarat Khusus Untuk Pencairan Dana Desa Earmarked
Di cairkan dalam 2 tahap (Tahap I 60%, Tahap II 40%)
1. Perdes APBDes
a. Verifikasi Kelengkapan Perdes dari kecamatan;
b. Lembar Evaluasi Perdes APBDes (siskeudes);
c. Perdes APBDes;
d. Keputusan atas kesepakatan BPD dan/atau Nota Kesepakatan BPD;
e. Berita Acara BPD;
f. Notulen;
g. Daftar Hadir;
h. Foto Kegiatan Musdes.
2. Perkades Penetapan KPM BLT
a. Verifikasi Kelengkapan Perkades dari kecamatan;
b. Perkades Penetapan KPM BLT;
c. Lampiran Nama KPM;
d. Keputusan atas kesepakatan BPD dan/atau Nota Kesepakatan BPD;
e. Berita Acara Musdessus;
f. Notulen;
g. Daftar Hadir;
h. Foto Kegiatan Musdessus.
3. Persyaratan Tambahan
a. Input Pagu Dana Desa Earmarked (file Excel) 2024 di OMSPAN (pagu blt, stunting,
ketahanan pangan)
b. Input Pagu dan Realisasi Kegiatan Pencegahan Stunting (file Excel) 2023 di
OMSPAN.

Kelengkapan Dokumen Pencairan meliputi :

 Dokumen/ Proposal Pencairan Dana Desa Earmarked
a. Surat Permohonan Kepala Desa;
b. Fakta Integritas Kepala Desa;
c. Daftar Rincian Kegiatan (DRK) bentuk (Excel dan PDF);
d. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan, Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa;
e. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM).
f. Diluar dokumen :
 SPJ Tahap II TA 2022 (Mandiri) / SPJ Tahap III TA 2022

B. PENJELASAN
1. Kelengkapan dokumen/proposal, SPJ, Perdes APBDes dan Perkades
diverifikasi oleh kecamatan yang asli disimpan di Desa, fotokopinya
disampaikan dan diarsipkan di Kecamatan;
2. Persyaratan Pengajuan yang dikirim ke DPMD hanya soft copy, diantaranya:
a. Surat Pengantar Camat tentang Pencairan Dana Desa Earmarked Tahap I
T.A. 2024 ( 1 asli, 1 foto copy);
b. Surat Verifikasi Kelengkapan Dokumen Dana Desa Earmarked dari Tim
Pembina Kecamatan ( 1 asli, 1 foto copy);
 2

c. Berita Acara hasil pembinaan dan verifikasi Dana Desa Earmarked dari
tim pembina kecamatan ( 1 asli, 1 foto copy );
d. Softcopy Dokumen/Proposal Pencairan Dana Desa Earmarked Tahap I
2023 (format pdf doc asli);
e. Softcopy Perdes APBDes dan Perkades KPM BLT (format pdf);
f. Softcopy SPJ Tahap II 2023 (Desa Mandiri) atau Tahap III 2023 (Desa
Reguler)

Catatan : file dikirim ke link google form

 3

CONTOH VERIFIKASI DINAS

LEMBAR PERIKSA PENCAIRAN DANA DESA EARMARKED

TAHAP I TAHUN ANGGARAN 2024

NAMA DESA : ……………………………. KECAMATAN : ..…………….…………

No Program Kesesuain Keterangan

. Ya Tidak
Dokumen yang disampaikan ke DPMD
1. Surat Pengantar Camat tentang Pencairan
Dana Desa Earmarked Tahap I T.A. 2024 (Asli
1, fc 1);
2.
Surat Verifikasi Kelangkapan Dokumen Dana
Desa Earmarked dari Tim Pembina Tingkat
Kecamatan (Asli 1, fc 1);
3.
Berita Acara hasil pembinaan dan verifikasi
Dana Desa Earmarked dari tim Pembina
Tingkat Kecamatan (Asli 1, fc 1);
4.
Softcopy Dokumen/Proposal Pencairan
Earmarked Tahap I 2024 (format pdf doc asli);
5.
Softcopy Perdes APBDes Tahun 2024
(format pdf);
6.
Softcopy Perkades Penetapan KPM BLT Tahun
2024
7.
Softcopy SPJ Tahap II (Mandiri) / Tahap III
(Reguler) TA.2023 (format pdf);

Pemeriksa

1. .…………………………………. ( )

2 ..……………………………….... ( )

Mengetahui
Kepala Bidang Menyetujui
Administrasi Pemerintahan Desa
 4

(…………………………………..) (……………………………………)

CONTOH VERIFIKASI KECAMATAN

LEMBAR PERIKSA DAN VERIFIKASI KELENGKAPAN PENCAIRAN

DANA DESA EARMARKED
TAHAP I TAHUN ANGGARAN 2024 KECAMATAN KARYALAKSANA

NAMA DESA : KARYALAKSANA

No Program Kesesuain Ket.

Ya Tidak
Dokumen di sampaikan ke Kecamatan
1
Surat Permohonan Penyaluran Dana Desa dari Kepala Desa kepada
Bupati;
2
Pakta integritas, pernyataan Kepala Desa atas kesanggupan
melaksanakan/menggunakan anggaran Dana Desa sesuai ketentuan
yang berlaku;
3 Daftar rincian kegiatan (DRK);

4
Fotokopi buku rekening dan fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Pemerintah Desa dan fotokopi KTP Kepala Desa dan Kaur Keuangan
yang diketahui oleh Tim Pembina Tingkat Kecamatan;
5 Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak yang ditandatangani oleh
kepala Desa;
Di luar Dokumen
6 RAB dan gambar Teknik setiap kegiatan fisik yang diverifikasi dan
ditandatangani oleh Kepala Seksi terkait di Kecamatan dan divalidasi
dan disetujui oleh OPD yang berkompenten dengan melampirkan foto
0%, dasar Perhitungan Volume (Take of Sheet), dan peta lokasi
kegiatan;
7 Keputusan Kepala Desa penetapan kegiatan yang akan dibiayai dari
Dana Desa berdasarkan Musyawarah Desa;
8 Berita acara hasil Musyawarah Desa terkait penggunaan Dana Desa,
dilampiri dengan daftar hadir dan daftar rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan dari Dana Desa;
9 Keputusan Kepala Desa penetapan PPKD;
10 Keputusan Kepala Desa penetapan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK);
peraturan Desa tentang rencana kerja Pemerintah Desa (RKP Desa)
pada tahun yang bersangkutan;
11 Peraturan Desa tentang RPJM Desa;
12 Peraturan kepala Desa mengenai penetapan keluarga penerima manfaat
BLT Desa atau peraturan kepala Desa mengenai penetapan tidak
terdapat keluarga penerima manfaat BLT Desa;
13 SPJ Dana Desa Tahap II (Mandiri) / Tahap III (Reguler) 2023 :
a Pengantar Kepala Desa
b Verifikasi LPJ dari Camat
c Buku Kas Umum (tandai dgn stabilo transaksi Dana Desa)
d Buku Kas Pembantu Tunai (siskeudes)
e Buku Pembantu Kegiatan Dana Desa (siskeudes)
f SPP Dana Desa (siskeudes)
g Bukti Pengeluaran/ Kuitansi (Siskeudes)
 5

h Realisasi Sumberdana Dana Desa (Lamp 1a & 1b);

i Kuitansi, Faktur, dan bukti pembayaran lainnya yg sah.
j Bukti Transfer (bagi yg sudah TNT)
k Buku Pembantu Pajak (siskeudes)
l Bukti Penyetoran/ pembayaran Pajak (PPh Pasal 22, Pasal 23 dan
PPN);
m Berita Acara (BA) Penerima Manfaat untuk kegiatan fisik

PETUGAS / PENGECEK
NO NAMA JABATAN TANDATANGAN
1. KETUA
2. ANGGOTA
3. ANGGOTA
4. ANGGOTA
5. ANGGOTA

……….., ……………. 2024

CAMAT ………..

(………………………….)
NIP. ………………..
 6

CONTOH BERITA ACARA VERIFIKASI

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ……..
JL. OMA ANGGAWISASTRA. NO : 399 TLP. (022) 5959 1938 BDG
40384

BERITA ACARA HASIL PEMBINAAN DAN VERIFIKASI

PENCAIRAN DANA DESA EARMARKED DI DESA …………… TAHAP I TAHUN
ANGGARAN 2024
(Disampaikan kepada : CAMAT dari Tim Pendamping Kecamatan, sebagai
bahan tindak lanjut Camat)
Pada hari ini ……….. tanggal ….. bulan …… tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat
bertempat di desa ……………. Tim Verifikasi Tingkat Kecamatan ………….. telah
melaksanakan pembinaan dan verifikasi pencairan Dana Desa Earmarked Tahap I
(Satu)

Berdasarkan hasil verifikasi, Dokumen Pencairan Dana Desa Earmarked Tahap

I TELAH/BELUM LENGKAP*) . Dengan kondisi tersebut di atas perlu dilakukan upaya
pembinaan/tindakan sebagai berikut :
a. Merekomendasikan/Tidak merekomendasikan*) Dana Desa …......... untuk
dilakukan/tidak dilakukan*) pencairan Tahap ......, sehingga perlu dilakukan
penundaan pencairan terlebih dahulu;
b. Memberikan teguran I/II/III*) kepada Kepala Desa yang bersangkutan (jika
huruf a menyatakan tidak merekomendasikan);
c. Memberikan rekomendasi kepada Desa ...... untuk pencairan kepada Bupati
melalui Kepala DPMD;
d. Dst. yang dianggap penting untuk dinyatakan ................................
Demikian berita acara ini dibuat untuk sebagai bahan evaluasi
pembinan/tindakan lebih lanjut.

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 2
1 Ketua
2 Sekretaris
3 4
3 Anggota
4 Anggota
5
5 Anggota

……….., ……………. 2024

CAMAT ………..

(………………………….)
NIP. ………………..
 7

CONTOH PENGANTAR CAMAT

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN ………………
Jl. Raya ……………………………………………Telp/Fax (022) ……

………..……,…………………2024

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth, Bupati Bandung
Perihal
Hasil Verifikas: Pengantar Pencairan dan Hasil Melalui
Verifikasi Kelengkapan Dokumen Yth. Kepala DPMD
Pencairan Dana Desa Earmarked Kab. Bandung
Tahap I TA. 2024 Di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, kami telah menerima dan melakukan verifikasi

melalui Tim Pembina Tingkat Kecamatan terhadap kelengkapan dokumen pencairan
Dana Desa Earmarked Tahap I TA. 2024 dari Desa..........Kec. ………….. sebagai
berikut :
A. Dalam dokumen Pencairan :
1. Surat Permohonan Kepala Desa;
2. Fakta Integritas Kepala Desa;
3. Daftar Rincian Kegiatan (DRK);
4. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan,
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa;
5. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM) yang diketahui
Camat.
B. Di Luar dokumen Pencairan :
1. Perdes APBDes;
2. Perkades Penetapan KPM BLT.
3. SPJ Tahap II (Mandiri) / Tahap III (Reguler)

Dan kelengkapan dokumen tersebut telah dipenuhi/dilengkapi, maka kami

sampaikan Surat Pengantar ini kepada :
Desa : ................................................
Kecamatan : ................................................
Untuk menerima pencairan Dana Desa Earmarked Tahap I TA. 2024 sebesar
Rp………. ......... yang akan diberikan pada Tahun Anggaran 2024 dan mohon
kiranya ditransfer melalui rekening giro Pemerintah Desa ......atas
nama ..............dan ..............dengan nomor rekening.....................
Demikian agar menjadi maklum dan sebagai bahan proses lebih lanjut, atas
perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.

CAMAT.................
__________________________
Tembusan :
1. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Bandung.
 8

CONTOH PAKTA INTEGRITAS

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ........
DESA .....................
Jalan ........................................................

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ……… Kecamatan ……..
Kabupaten Bandung selaku Penanggungjawab/Pengguna Anggaran Program Dana Desa
Earmarked Tahap I Tahun Anggaran 2024 Sebesar …………………
(………………………………………) pada hari ini .................... tanggal ................. 2024 dalam
hubungan pengelolaan kegiatan Tahun Anggaran 2024 di Desa, dengan ini menyatakan janji,
akan melakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Saya tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
2. Saya menjamin, bahwa penggunaan Dana Desa Earmarked Tahap I Tahun Anggaran 2024
untuk membiayai kegiatan yang tercantum pada dokumen kegiatan Tahun Anggaran 2024;
3. Saya menjamin, bahwa seluruh kegiatan yang dibiayai Dana Desa Earmarked Tahap I
Tahun Anggaran 2024 tidak terjadi tumpang tindih kegiatan dan atau terjadi penganggaran
ganda atas kegiatan sejenis dan atau kegiatan yang sama;
4. Saya akan mengikutsertakan secara aktif seluruh anggota Tim Pelaksana Teknis Kegiatan
Desa dalam pelaksanaan Program Dana Desa Earmarked Tahap I Tahun Anggaran 2024
sebagaimana yang tercantum dalam dokumen kegiatan Tahun Anggaran 2024;
5. Saya bertanggungjawab sepenuhnya, baik dari aspek fisik, teknis, administrasi keuangan,
maupun aspek hukum terhadap seluruh hasil kegiatan yang dibiayai oleh Dana Desa
Earmarked Tahap I Tahun Anggaran 2024;
6. Saya memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan diterapkan di seluruh kegiatan
yang diperbolehkan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang dilaksanakan
dibawah wewenang saya;
7. Saya bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis apabila ada pengaduan
yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung jawab saya;
8. Saya menjamin, bahwa segala proses yang terkait dengan pengelolaan Dana Desa
Earmarked tahap I Tahun Anggaran 2024 di desa tidak duplikasi anggaran dengan kegiatan
lain dan dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
9. Saya dengan kemampuan dan kewenangan yang saya miliki, akan melaksanakan sanksi
dan segala akibat atas pelanggaran terhadap pakta integritas dibawah wewenang saya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan janji ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas pelanggaran janji
yang saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi
administrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

KEPALA DESA ...........................,

Cap Bermaterai
N A M A
 9

CONTOH SPTJM

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................
Jabatan : ....................................
Desa/Kecamatan : ....................................
Alamat Desa/No. Tlp : ....................................

Pada Tahun Anggaran 2024 telah menerima anggaran Dana Desa Earmarked Tahap
I Tahun 2024 kepada Desa yang ditransfer melalui Rekening Bank Jawa Barat Banten
sebesar Rp. ....................... (..............................................) .
Adapun dalam pengelolaan/ penggunaan anggaran Belanja Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa sebagaimana dimaksud di atas, saya berjanji :
1. Mengelola / menggunakan anggaran bantuan sesuai dengan Dokumen kegiatan
Dana Desa Earmarked Tahap I Tahun 2024;
2. Mempertanggungjawabkan sepenuhnya baik dari aspek keuangan, teknis
administrasi maupun aspek hukum terhadap penggunaan dana tahun 2024;
3. Melaporkan realisasi penggunaan anggaran bantuan Dana Desa kepada Bupati
Bandung melalui PPKD dan tembusannya disampaikan kepada Organisasi Perangkat
Daerah (OPD) perekomendasi secara bertahap dan untuk akhir tahun anggaran
selambat-lambatnya tanggal 10 januari tahun anggaran berikutnya.

Demikian pernyataan tanggung jawab ini dibuat dalam keadaan sehat tanpa ada
unsur paksaan dan akan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

……………, ......................... 2024

Kepala Desa ...........

Cap Bermaterai
.....................................
 10

CONTOH SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DARI KEPALA DESA

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ………………..
DESA …………………..
Jl. Raya …

………..……,…………………2024

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth, Bupati Bandung
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Desa Melalui
Earmarked Tahap I TA. 2024 Camat………….
Di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka menunjang penyelenggaraan

roda pemerintahan dan pembangunan Desa Karyalaksana Kecamatan Ibun Tahun 2024
kami telah menyusun rencana kegiatan dan bersama ini kami mengajukan dokumen
pencairan Dana Desa Earmarked Tahap I Tahun Anggaran 2024, dengan kelengkapan
dokumen untuk diverifikasi lebih lanjut sebagai berikut :
A. Dalam dokumen Pencairan :
1. Surat Permohonan Kepala Desa;
2. Fakta Integritas Kepala Desa;
3. Daftar Rincian Kegiatan (DRK);
4. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan, Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa;
5. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM) yang diketahui Camat.
B. Di Luar dokumen Pencairan :
1. Perdes APBDes;
2. Perkades Penetapan KPM BLT;
3. SPJ Tahap II (Mandiri) / Tahap III (Reguler) TA 2023.

Berdasarkan kelengkapan pencairan sebagaimana tersebut di atas, kami

mengajukan pencairan Dana Desa Earmarked Tahap I Tahun Anggaran 2024 sebesar
Rp. 279.765.600,- (Dua Ratus Tujuh Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Lima
Ribu Enam Ratus Rupiah) yang akan diberikan pada Tahun Anggaran 2024 dan mohon
kiranya ditransfer melalui rekening giro Pemerintah Desa Karyalaksana atas Aep Juli
Kartika Nugraha dan Rohaeti Umar dengan nomor rekening 0014887423100
Demikian permohonan ini kami sampaikan agar kiranya dapat diverifikasi dan
diproses lebih lanjut, atas bantuan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA................................

Dicap dan Ditandatangani

--------------------------------

Tembusan :
1. Bapak Kepala DPMD Kabupaten Bandung;
2. Bapak Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah;
3. Sdr. Ketua BPD Desa..................................
11