DANA DESA REGULER

TAHAP II TAHUN ANGGARAN 2023

A. MEKANISME PENCAIRAN
Kelengkapan yang disampaikain ke Kecamatan meliputi :
 Dokumen/ Proposal Pencairan Tahap II 2023 (REGULER)
1. Surat Permohonan Kepala Desa;
2. Fakta Integritas Kepala Desa;
3. Daftar Rincian Kegiatan Perubahan(DRK);
4. Berita Acara Perubahan DRK (terpisah dari BA Musdes APBDesa
Perubahan);
5. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan, Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa;
6. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM).
7. RAB dan gambar teknik setiap kegiatan fisik yang diverifikasi dan
ditandatangani oleh Kepala Seksi terkait di Kecamatan dan divalidasi dan
disetujui oleh OPD yang berkompenten dengan melampirkan foto 0%, dasar
perhitungan volume (Take of Sheet), dan peta lokasi kegiatan;
8. Berita Acara Monev Tahap III 2022 dan Tahap I Tahun 2023.

 Luar Dokumen
1. SPJ Dana Desa Tahap I Tahun 2023, masing masing berisi :
a. Pengantar Kepala Desa
b. Verifikasi LPJ dari Camat
c. Buku Kas Umum (tandai dg stabilo transaksi Dana Desa Tahap I)
d. Buku Kas Pembantu Tunai (siskeudes)
e. Buku Pembantu Kegiatan Dana Desa (siskeudes)
f. SPP Dana Desa Januari-Juni (siskeudes)
g. Bukti Pengeluaran/ Kuitansi (Siskeudes)
h. Realisasi Sumberdana Dana Desa (Lamp 1a & 1b);
i. Kuitansi, Faktur, dan bukti pembayaran lainnya yg sah.
j. Bukti Transfer (bagi yg sudah TNT)
k. Buku Pembantu Pajak (siskeudes)
l. Bukti Penyetoran/ pembayaran Pajak (PPh Pasal 22, Pasal 23 dan
PPN);
m. Berita Acara (BA) Penerima Manfaat untuk kegiatan fisik;

2. Laporan Realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa tahun

anggaran sebelumnya; (2022)

3. Laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa tahap I

menunjukkan rata-rata realisasi penyerapan paling sedikit sebesar 50% (lima
puluh persen) dan rata-rata capaian keluaran menunjukkan paling sedikit
sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari Dana Desa tahap I yang telah
disalurkan;

4. Perdes APBDes (PERUBAHAN)

a. Verifikasi Kelengkapan Perdes Perubahan dari kecamatan;
b. Lembar Evaluasi Perdes APBDes Perubahan (siskeudes);
c. Perdes APBDes;
d. Keputusan atas kesepakatan BPD dan/atau Nota Kesepakatan BPD;
 2

e. Berita Acara BPD;

f. Notulen;
g. Daftar Hadir;
h. Foto Kegiatan Musdes.

5. Perkades Penetapan KPM (PERUBAHAN)

a. Verifikasi Kelengkapan Perkades Perubahan dari kecamatan;
b. Perkades Perubahan Penetapan KPM BLT;
c. Lampiran Nama KPM;
d. Keputusan atas kesepakatan BPD dan/atau Nota Kesepakatan BPD;
e. Berita Acara Musdessus;
f. Notulen;
g. Daftar Hadir;
h. Foto Kegiatan Musdessus.

B. PENJELASAN
1. Kelengkapan Pencairan diverifikasi oleh kecamatan yang asli disimpan di
Desa, fotokopinya disampaikan dan diarsipkan di Kecamatan;
2. Kecamatan Membuat Surat Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan, Berita
acara Hasil Verifikasi Dokumen Pencairan dan Surat Pengantar Camat
tentang Pencairan Dana Desa Tahap II Tahun 2023;
3. Persyaratan Pengajuan yang dikirim ke DPMD hanya :
a. Surat Pengantar Camat tentang Pencairan Dana Desa Tahap II T.A. 2023
( 1 asli, 1 foto copy);
b. Surat Verifikasi Kelengkapan Dokumen dari Tim Pembina Kecamatan ( 1
asli, 1 foto copy);
c. Berita Acara hasil pembinaan dan verifikasi Dana Desa dari tim pembina
kecamatan ( 1 asli, 1 foto copy );
d. Softcopy Dokumen/Proposal Pencairan Tahap II 2023 (format pdf doc
asli);
e. Softcopy DRK Perubahan dan Berita Acara Perubahan DRK;
f. Softcopy SPJ Dana Desa Tahap I 2023;
g. Softcopy Laporan Realisasi Tahun 2022 dan Tahap I Tahun 2023 dari
Siskeudes;
h. Softcopy Perdes APBDes (PERUBAHAN) dan Perkades KPM BLT jika ada
PERUBAHAN.
i. Laporan Kovergensi Stunting tahun 2022 bagi DESA MANDIRI.

j. SK Kepala Desa tentang KPM BPJS Ketenagakerjaan bagi masyarakat Rentan

 3

LEMBAR PERIKSA DAN VERIFIKASI KELENGKAPAN PENCAIRAN DANA DESA

REGULER
TAHAP II TAHUN ANGGARAN 2023 KECAMATAN (……………..)

NAMA DESA : …………………………….

No Program Kesesuain Ket.

Ya Tidak
Dokumen di sampaikan ke Kecamatan

1
Surat Permohonan Penyaluran Dana Desa dari Kepala Desa kepada
Bupati;
2
Pakta integritas, pernyataan Kepala Desa atas kesanggupan
melaksanakan/menggunakan anggaran Dana Desa sesuai ketentuan
yang berlaku;

3 Daftar rincian kegiatan (Perubahan) berupa dokumen fisik (hard copy)

dan dokumen elektronik (sofcopy);
4
Fotokopi buku rekening dan fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Pemerintah Desa dan fotokopi KTP Kepala Desa dan Kaur Keuangan
yang diketahui oleh Tim Pembina Tingkat Kecamatan;

5 Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak yang ditandatangani oleh

kepala Desa;
6 RAB dan gambar teknik setiap kegiatan fisik yang diverifikasi dan
ditandatangani oleh Kepala Seksi terkait di Kecamatan dan divalidasi
dan disetujui oleh OPD yang berkompenten dengan melampirkan foto
0%, dasar perhitungan volume (Take of Sheet), dan peta lokasi kegiatan;
7 Berita Acara Monev Tahap III 2022 dan Tahap I Tahun 2023;

Di luar Dokumen

8 SPJ Dana Desa Tahap I 2023 :

a Pengantar Kepala Desa
b Verifikasi LPJ dari Camat
c Buku Kas Umum (tandai dg stabilo transaksi Dana Desa Tahap I)
d Buku Kas Pembantu Tunai (siskeudes)
e Buku Pembantu Kegiatan Dana Desa (siskeudes)
f SPP Dana Desa Januari-Juni (siskeudes)
g Bukti Pengeluaran/ Kuitansi (Siskeudes)
h Realisasi Sumberdana Dana Desa (Lamp 1a & 1b);
i Kuitansi, Faktur, dan bukti pembayaran lainnya yg sah.
j Bukti Transfer (bagi yg sudah TNT)
k Buku Pembantu Pajak (siskeudes)
l Bukti Penyetoran/ pembayaran Pajak (PPh Pasal 22, Pasal 23 dan
PPN);
m Berita Acara (BA) Penerima Manfaat untuk kegiatan fisik
9 Laporan Realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa tahun
anggaran sebelumnya

10 Laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa tahap I

menunjukkan rata-rata realisasi penyerapan paling sedikit sebesar 50%
(lima puluh persen) dan rata-rata capaian keluaran menunjukkan paling
sedikit sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari Dana Desa tahap I
yang telah disalurkan;
11 Perdes APBDes (PERUBAHAN)
12 Peraturan kepala Desa mengenai penetapan keluarga penerima manfaat
BLT Desa (PERUBAHAN)
 4

PETUGAS / PENGECEK
NO NAMA JABATAN TANDATANGAN
1. KETUA
2. SEKERTARIS
3. ANGGOTA
4. ANGGOTA
5. ANGGOTA

……….., ……………. 2023

CAMAT ………..

(………………………….)
NIP. ………………..
 5

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ........
DESA .....................
Jalan ........................................................

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ……… Kecamatan ……..
Kabupaten Bandung selaku Penanggungjawab/Pengguna Anggaran Program Dana Desa Tahap
II Tahun Anggaran 2023 Sebesar ………………… (………………………………………) pada hari
ini .................... tanggal ................. 2023 dalam hubungan pengelolaan kegiatan Tahun Anggaran
2023 di Desa, dengan ini menyatakan janji, akan melakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Saya tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
2. Saya menjamin, bahwa penggunaan Dana Desa Tahap II Tahun Anggaran 2023 untuk
membiayai kegiatan yang tercantum pada dokumen kegiatan Tahun Anggaran 2023;
3. Saya menjamin, bahwa seluruh kegiatan yang dibiayai Dana Desa Tahap II Tahun Anggaran
2023 tidak terjadi tumpang tindih kegiatan dan atau terjadi penganggaran ganda atas
kegiatan sejenis dan atau kegiatan yang sama;
4. Saya akan mengikurtsertakan secara aktif seluruh anggota Tim Pelaksana Teknis Kegiatan
Desa dalam pelaksanaan Program Dana Desa Tahap II Tahun Anggaran 2023 sebagaimana
yang tercantum dalam dokumen kegiatan Tahun Anggaran 2023;
5. Saya bertanggungjawab sepenuhnya, baik dari aspek fisik, teknis, administrasi keuangan,
maupun aspek hukum terhadap seluruh hasil kegiatan yang dibiayai oleh Dana Desa Tahap
II Tahun Anggaran 2023;
6. Saya memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan diterapkan di seluruh kegiatan
yang diperbolehkan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang dilaksanakan
dibawah wewenang saya;
7. Saya bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis apabila ada pengaduan
yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung jawab saya;
8. Saya menjamin, bahwa segala proses yang terkait dengan pengelolaan Dana Desa tahap II
Tahun Anggaran 2023 di desa tidak duplikasi anggaran dengan kegiatan lain dan
dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
9. Saya dengan kemampuan dan kewenangan yang saya miliki, akan melaksanakan sanksi
dan segala akibat atas pelanggaran terhadap pakta integritas dibawah wewenang saya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan janji ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas pelanggaran janji
yang saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi
administrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

KEPALA DESA ...........................,

Cap Bermaterai
N A M A
 6

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................
Jabatan : ....................................
Desa/Kecamatan : ....................................
Alamat Desa/No. Tlp : ....................................

Pada Tahun Anggaran 2023 telah menerima anggaran Dana Desa Tahap II Tahun
2023 kepada Desa yang ditransfer melalui Rekening Bank Jawa Barat Banten sebesar
Rp. ....................... (..............................................) .
Adapun dalam pengelolaan/ penggunaan anggaran Belanja Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa sebagaimana dimaksud di atas, saya berjanji :
1. Mengelola / menggunakan anggaran bantuan sesuai dengan Dokumen kegiatan
Dana Desa Tahap II Tahun 2023;
2. Mempertanggungjawabkan sepenuhnya baik dari aspek keuangan, teknis
administras maupun aspek hukum terhadap penggunaan dana tahun 2023;
3. Melaporkan realisasi penggunaan anggaran bantuan Dana Desa kepada Bupati
Bandung melalui PPKD dan tembusannya disampaikan kepada Organisasi Perangkat
Daerah (OPD) perekomendasi secara bertahap dan untuk akhir tahun anggaran
selambat-lambatnya tanggal 10 januari tahun anggaran berikutnya.

Demikian pernyataan tanggung jawab ini dibuat dalam keadaan sehat tanpa ada
unsur paksaan dan akan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

……………, ......................... 2023

Kepala Desa ...........

Cap Bermaterai
.....................................
 7

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ………………..
DESA …………………..
Jl. Raya …

………..……,…………………2023

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth, Bupati Bandung
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Desa Melalui
Tahap II TA. 2023 Camat………….
Di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka menunjang penyelenggaraan roda

pemerintahan dan pembangunan Desa ......... Kecamatan ....... Tahun 2023 kami telah
menyusun rencana kegiatan dan bersama ini kami mengajukan dokumen pencairan Dana
Desa Tahap II Tahun Anggaran 2023, dengan kelengkapan dokumen untuk diverifikasi lebih
lanjut sebagai berikut :

A. Dalam dokumen Pencairan :

1. Surat Permohonan Kepala Desa;

2. Fakta Integritas Kepala Desa;
3. Daftar Rincian Kegiatan (DRK);
4. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan, Nomor Pokok
Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa;
5. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM);
6. RAB dan gambar teknik setiap kegiatan fisik yang diverifikasi dan ditandatangani
oleh Kepala Seksi terkait di Kecamatan dan divalidasi dan disetujui oleh OPD yang
berkompenten dengan melampirkan foto 0%, dasar perhitungan volume (Take of
Sheet), dan peta lokasi kegiatan;
7. Berita Acara Monev Tahap III 2022 dan Tahap I Tahun 2023.

B. Di Luar dokumen Pencairan :

1. SPJ Dana Desa Tahap I Tahun 2023;

2. Laporan Realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa tahun anggaran
sebelumnya;
3. Laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa tahap I
menunjukkan rata-rata realisasi penyerapan paling sedikit sebesar 50% (lima
puluh persen) dan rata-rata capaian keluaran menunjukkan paling sedikit sebesar
35% (tiga puluh lima persen) dari Dana Desa tahap I yang telah disalurkan;
4. Perdes APBDes Perubahan;
5. Perkades Penetapan KPM BLT Perubahan.

Berdasarkan kelengkapan pencairan sebagaimana tersebut di atas, kami mengajukan

pencairan Dana Desa Tahap II Tahun Anggaran 20..... sebesar Rp......................
(dengan huruf...............) mohon kiranya ditransfer melalui rekening giro Pemerintah
Desa ......atas nama ..............dan ..............dengan nomor rekening.....................
.
 8

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar kiranya dapat diverifikasi dan diproses
lebih lanjut, atas bantuan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA................................

Dicap dan Ditandatangani

--------------------------------

Tembusan :
1. Bapak Kepala DPMD Kabupaten Bandung;
2. Bapak Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah;
3. Sdr. Ketua BPD Desa..................................
 9

CONTOH PERMOHONAN BAGI DESA MANDIRI ( CAIR DENGAN SELISIH BLT)

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ………………..
DESA …………………..
Jl. Raya

………..……,…………………2023

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth, Bupati Bandung
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Desa Melalui
Tahap II TA. 2023 Camat………….
Di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka menunjang penyelenggaraan roda

pemerintahan dan pembangunan Desa ......... Kecamatan ....... Tahun 2023 kami telah
menyusun rencana kegiatan dan bersama ini kami mengajukan dokumen pencairan Dana
Desa Tahap II Tahun Anggaran 2023, dengan kelengkapan dokumen untuk diverifikasi lebih
lanjut sebagai berikut :

A. Dalam dokumen Pencairan :

8. Surat Permohonan Kepala Desa;

9. Fakta Integritas Kepala Desa;
10. Daftar Rincian Kegiatan (DRK);
11. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan, Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa;
12. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM);
13. RAB dan gambar teknik setiap kegiatan fisik yang diverifikasi dan
ditandatangani oleh Kepala Seksi terkait di Kecamatan dan divalidasi dan disetujui
oleh OPD yang berkompenten dengan melampirkan foto 0%, dasar perhitungan
volume (Take of Sheet), dan peta lokasi kegiatan;
14. Berita Acara Monev Tahap III 2022 dan Tahap I Tahun 2023.

B. Di Luar dokumen Pencairan :

6. SPJ Dana Desa Tahap I Tahun 2023;

7. Laporan Realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa tahun anggaran
sebelumnya;
8. Laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa tahap I
menunjukkan rata-rata realisasi penyerapan paling sedikit sebesar 50% (lima
puluh persen) dan rata-rata capaian keluaran menunjukkan paling sedikit sebesar
35% (tiga puluh lima persen) dari Dana Desa tahap I yang telah disalurkan;
9. Perdes APBDes Perubahan;
10. Perkades Penetapan KPM BLT Perubahan.

Berdasarkan kelengkapan pencairan sebagaimana tersebut di atas, kami mengajukan

pencairan Dana Desa Tahap II Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp...................... dan Anggaran
selisih BLT sebesar Rp. ………………. Dengan total Anggaran sebesar Rp……………….
 10

(dengan huruf...............) mohon kiranya ditransfer melalui rekening giro Pemerintah

Desa ......atas nama ..............dan ..............dengan nomor rekening.....................
.
Demikian permohonan ini kami sampaikan agar kiranya dapat diverifikasi dan diproses
lebih lanjut, atas bantuan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA................................

Dicap dan Ditandatangani

--------------------------------

Tembusan :
1. Bapak Kepala DPMD Kabupaten Bandung;
2. Bapak Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah;
3. Sdr. Ketua BPD Desa..................................
 11

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ………………
Jl. Raya ……………………………………………Telp/Fax (022) ……

………..……,…………………2023

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth, Bupati Bandung
Perihal
Hasil Verifikas: Pengantar Pencairan dan Hasil Melalui
Verifikasi Kelengkapan Dokumen Yth. Kepala DPMD
Pencairan Dana Desa Tahap II Kab. Bandung
TA. 2023 Di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, kami telah menerima dan melakukan verifikasi

melalui Tim Pembina Tingkat Kecamatan terhadap kelengkapan dokumen pencairan
Dana Desa Tahap II TA. 2023 dari Desa..........Kec. ………….. sebagai berikut :
A. Dalam dokumen Pencairan :
1. Surat Permohonan Kepala Desa;
2. Fakta Integritas Kepala Desa;
3. Daftar Rincian Kegiatan (DRK);
4. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan, Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa;
5. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM);
6. RAB dan gambar teknik setiap kegiatan fisik yang diverifikasi dan
ditandatangani oleh Kepala Seksi terkait di Kecamatan dan divalidasi
dan disetujui oleh OPD yang berkompenten dengan melampirkan foto
0%, dasar perhitungan volume (Take of Sheet), dan peta lokasi kegiatan;
7. Berita Acara Monev Tahap III 2022 dan Tahap I Tahun 2023
B. Di Luar dokumen Pencairan :
1. SPJ Dana Desa Tahap I Tahun 2023;
2. Laporan Realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa tahun
anggaran sebelumnya;
3. Laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa tahap I
menunjukkan rata-rata realisasi penyerapan paling sedikit sebesar 50%
(lima puluh persen) dan rata-rata capaian keluaran menunjukkan paling
sedikit sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari Dana Desa tahap I
yang telah disalurkan;
4. Perdes APBDes Perubahan;
5. Perkades Penetapan KPM BLT Perubahan.

Dan kelengkapan dokumen tersebut telah dipenuhi/dilengkapi, maka kami

sampaikan Surat Pengantar ini kepada :
Desa : ................................................
Kecamatan : ................................................
Untuk menerima pencairan Dana Desa Tahap II TA. 2023 sebesar Rp………. .........
yang akan diberikan pada Tahun Anggaran 2023 dan mohon kiranya ditransfer melalui
rekening giro Pemerintah Desa ......atas nama ..............dan ..............dengan nomor
rekening.....................
Demikian agar menjadi maklum dan sebagai bahan proses lebih lanjut, atas
perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.
 12

CAMAT.................
__________________________
Tembusan :
1. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Bandung.
 13

CONTOH VERIFIKASI KECAMATAN UNTUK DESA MANDIRI (CAIR

BERSAMA SELISIH BLT)

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ………………
Jl. Raya ……………………………………………Telp/Fax (022) ……

………..……,…………………2023

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth, Bupati Bandung
Perihal
Hasil Verifikas: Pengantar Pencairan dan Hasil Melalui
Verifikasi Kelengkapan Dokumen Yth. Kepala DPMD
Pencairan Dana Desa Tahap II Kab. Bandung
TA. 2023 Di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, kami telah menerima dan melakukan verifikasi

melalui Tim Pembina Tingkat Kecamatan terhadap kelengkapan dokumen pencairan
Dana Desa Tahap II TA. 2023 dari Desa..........Kec. ………….. sebagai berikut :
C. Dalam dokumen Pencairan :
8. Surat Permohonan Kepala Desa;
9. Fakta Integritas Kepala Desa;
10. Daftar Rincian Kegiatan (DRK);
11. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan, Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa;
12. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM);
13. RAB dan gambar teknik setiap kegiatan fisik yang diverifikasi dan
ditandatangani oleh Kepala Seksi terkait di Kecamatan dan divalidasi
dan disetujui oleh OPD yang berkompenten dengan melampirkan foto
0%, dasar perhitungan volume (Take of Sheet), dan peta lokasi kegiatan;
14. Berita Acara Monev Tahap III 2022 dan Tahap I Tahun 2023
D. Di Luar dokumen Pencairan :
6. SPJ Dana Desa Tahap I Tahun 2023;
7. Laporan Realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa tahun
anggaran sebelumnya;
8. Laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa tahap I
menunjukkan rata-rata realisasi penyerapan paling sedikit sebesar 50%
(lima puluh persen) dan rata-rata capaian keluaran menunjukkan paling
sedikit sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari Dana Desa tahap I
yang telah disalurkan;
9. Perdes APBDes Perubahan;
10. Perkades Penetapan KPM BLT Perubahan.

Dan kelengkapan dokumen tersebut telah dipenuhi/dilengkapi, maka kami

sampaikan Surat Pengantar ini kepada :
Desa : ................................................
Kecamatan : ................................................
Untuk menerima pencairan Dana Desa Tahap II TA. 2023 sebesar Rp………. .........
dan Anggaran selisih BLT sebesar Rp. ………………. Dengan total Anggaran sebesar
Rp………………. yang akan diberikan pada Tahun Anggaran 2023 dan mohon kiranya
ditransfer melalui rekening giro Pemerintah Desa ......atas
nama ..............dan ..............dengan nomor rekening.....................
 14

Demikian agar menjadi maklum dan sebagai bahan proses lebih lanjut, atas
perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.

CAMAT.................
__________________________
Tembusan :
2. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Bandung.
 15

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ….
JL. OMA ANGGAWISASTRA. NO : 399 TLP. (022) 5959 1938 BDG
40384

BERITA ACARA HASIL PEMBINAAN DAN VERIFIKASI

PENCAIRAN DANA DESA DI DESA …………….. TAHAP II TAHUN ANGGARAN 2023

Pada hari ini ……….. tanggal ….. bulan …… tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat
di desa ……………. Tim Pendamping Tingkat Kecamatan ………….. telah melaksanakan
pembinaan dan verifikasi pencairan Dana Desa Tahap II (Dua)

Berdasarkan hasil verifikasi, Dokumen Pencairan Dana Desa Tahap II

TELAH/BELUM LENGKAP*) . Dengan kondisi tersebut di atas perlu dilakukan upaya
pembinaan/tindakan sebagai berikut :
a. Merekomendasikan/Tidak merekomendasikan*) Dana Desa …......... untuk
dilakukan/tidak dilakukan*) pencairan Tahap ......, sehingga perlu dilakukan
penundaan pencairan terlebih dahulu;
b. Memberikan teguran I/II/III*) kepada Kepala Desa yang bersangkutan (jika huruf
a menyatakan tidak merekomendasikan);
c. Memberikan rekomendasi kepada Desa ...... untuk pencarian kepada Bupati
melalui Kepala DPMD;
d. Dst yang dianggap penting untuk dinyatakan ................................
Demikian berita acara ini dibuat untuk sebagai bahan evaluasi
pembinan/tindakan lebih lanjut.

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 2
1 Ketua
2 Sekretaris
3 4
3 Anggota
4 Anggota
5
5 Anggota

Mengetahui
CAMAT

________________________
 16

LEMBAR PERIKSA DANA DESA REGULER

TAHAP II TAHUN ANGGARAN 2023

NAMA DESA : ……………………………. KECAMATAN : ..…………….…………

No Program Kesesuain Keterangan

Ya Tidak
1. Surat Pengantar Camat tentang Pencairan
Dana Desa Tahap II T.A. 2023 (Asli 1, fc 1);
2. Surat Verifikasi Kelengkapan Dokumen dari
Tim Pembina Tingkat Kecamatan (Asli 1, fc
1);
3. Berita Acara hasil pembinaan dan verifikasi
Dana Desa dari tim Pembina Tingkat
Kecamatan (Asli 1, fc 1);
4. Softcopy Dokumen/Proposal Pencairan
(Reguler) Tahap II 2023 (format pdf doc
5. asli);
Softcopy SPJ Dana Desa Tahap I Tahun
6. 2023;
Laporan realisasi penyerapan dan laporan
konsolidasi serta capaian keluaran (capaian
output) Dana Desa tahun sebelumnya telah
7. mencapai 100% (format pdf);
Laporan realisasi penyerapan dan laporan
konsolidasi serta capaian keluaran (capaian
output) Dana Desa Tahap I 2023
menunjukan rata-rata minimal realisasi
penyerapan 50% dari Dana Desa Tahap I
8. yang telah disalurkan (format pdf);
Softcopy Perdes APBDes Perubahan
9. (format pdf max 10 Mb);
Softcopy Perkades Penetapan KPM BLT
10. Perubahan (format pdf max 10 Mb);
Laporan Kovergensi Stunting tahun 2022
bagi DESA MANDIRI.

Pemeriksa

1. .…………………………………. ( )

2 ..……………………………….... ( )

Mengetahui
Kepala Bidang Menyetujui
Administrasi Pemerintahan Desa
 17

(ANDRI YUDHA PRAWIRA, S.IP., M.SI) (AHMAD SODIKIN, S.IP)