DANA DESA & BLT DESA

TAHAP I TAHUN ANGGARAN 2023

A. MEKANISME PENCAIRAN
Syarat Khusus Untuk Pencairan Dana Desa Reguler Dan BLT
1. Perdes APBDes
a. Verifikasi Kelengkapan Perdes dari kecamatan;
b. Lembar Evaluasi Perdes APBDes (siskeudes);
c. Perdes APBDes;
d. Keputusan atas kesepakatan BPD dan/atau Nota Kesepakatan BPD;
e. Berita Acara BPD;
f. Notulen;
g. Daftar Hadir;
h. Foto Kegiatan Musdes.
2. Perkades Penetapan KPM
a. Verifikasi Kelengkapan Perkades dari kecamatan;
b. Perkades Penetapan KPM BLT;
c. Lampiran Nama KPM;
d. Keputusan atas kesepakatan BPD dan/atau Nota Kesepakatan BPD;
e. Berita Acara Musdessus;
f. Notulen;
g. Daftar Hadir;
h. Foto Kegiatan Musdessus.

Kelengkapan Dokumen Pencairan meliputi :

1. Dokumen/ Proposal Pencairan Tahap I 2023 (REGULER)
b. Surat Permohonan Kepala Desa;
c. Fakta Integritas Kepala Desa;
d. Daftar Rincian Kegiatan (DRK);
e. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan, Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa;
f. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM).
g. Diluar dokumen :
 SPJ Tahap II TA 2022 (Mandiri) / SPJ Tahap III TA 2022

1. Dokumen/Proposal Pencairan 2023 (BLT dokumen terpisah)

a. Surat Permohonan Kepala Desa;
b. Fakta Integritas Kepala Desa;
c. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan, Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa;
d. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM) yang diketahui Camat.

B. PENJELASAN
1. Kelengkapan dokumen/proposal, SPJ, Perdes APBDes dan Perkades diverifi
kasi oleh kecamatan yang asli disimpan di Desa, fotokopinya disampaikan da
n diarsipkan di Kecamatan;
2. Persyaratan Pengajuan yang dikirim ke DPMD hanya :
DD Reguler
a. Surat Pengantar Camat tentang Pencairan Dana Desa Tahap I T.A. 2023 (
1 asli, 1 foto copy);
 b. Surat Verifikasi Kelengkapan Dokumen dari Tim Pembina Kecamatan ( 1
asli, 1 foto copy);
c. Berita Acara hasil pembinaan dan verifikasi Dana Desa dari tim pembina
kecamatan ( 1 asli, 1 foto copy );
d. Softcopy Dokumen/Proposal Pencairan Dana Desa Tahap I 2023 (format
pdf doc asli);
e. Softcopy Perdes APBDes dan Perkades KPM BLT (format pdf max 10
Mb);
f. Softcopy SPJ Tahap II 2022 (Desa Mandiri) atau Tahap III 2022 (Desa
Reguler)

BLT
a. Surat Pengantar Camat tentang Pencairan BLT Desa T.A. 2023 ( 1 asli, 1
foto copy);
b. Surat Verifikasi Kelengkapan Dokumen BLT Desa dari Tim Pembina Kecamatan
( 1 asli, 1 foto copy);
c. Berita Acara hasil pembinaan dan verifikasi BLT Desa dari tim pembina
kecamatan ( 1 asli, 1 foto copy );
d. Softcopy Dokumen/Proposal Pencairan BLT Desa 2023 (format pdf doc asli);
e. Softcopy Perdes APBDes dan Perkades KPM BLT (format pdf max 10 Mb).

Catatan : file dikirim ke link google form sebagai berikut

LEMBAR PERIKSA PENCAIRAN DANA DESA REGULER

TAHAP I TAHUN ANGGARAN 2023
NAMA DESA : KARYALAKSANA KECAMATAN : IBUN

No Program Kesesuain Keterangan

. Ya Tidak
Dokumen yang disampaikan ke DPMD
1. Surat Pengantar Camat tentang Pencairan
Dana Desa Tahap I T.A. 2023 (Asli 1, fc 1);

2. Surat Verifikasi Kelangkapan Dokumen Dana

Desa dari Tim Pembina Tingkat Kecamatan
(Asli 1, fc 1);

3. Berita Acara hasil pembinaan dan verifikasi

Dana Desa dari tim Pembina Tingkat
Kecamatan (Asli 1, fc 1);

4. Softcopy Dokumen/Proposal Pencairan

(Reguler) Tahap I 2023 (format pdf doc asli);

5. Softcopy Perdes APBDes (format pdf max 10

Mb);

6. Softcopy SPJ Tahap III TA.2022

(format pdf max 100 Mb);

Pemeriksa

1. .…………………………………. ( )

2 ..……………………………….... ( )

Mengetahui
Kepala Bidang Menyetujui
Administrasi Pemerintahan Desa

(…………………………………..) (……………………………………)

LEMBAR PERIKSA PENCAIRAN BLT

TAHAP I TAHUN ANGGARAN 2023
NAMA DESA : KARYALAKSANA KECAMATAN : IBUN

No Program Kesesuain Keterangan

. Ya Tidak
Dokumen yang disampaikan ke DPMD
1. Surat Pengantar Camat tentang Pencairan BLT
Tahap I T.A. 2023 (Asli 1, fc 1);

2. Surat Verifikasi Kelangkapan Dokumen BLT

dari Tim Pembina Tingkat Kecamatan (Asli 1, fc
1);
3.
Berita Acara hasil pembinaan dan verifikasi BLT
dari tim Pembina Tingkat Kecamatan (Asli 1, fc
1);
4.
Softcopy Dokumen/Proposal Pencairan (BLT)
Tahap I 2023 (format pdf doc asli);
5.
Softcopy Perkades Penetapan KPM BLT
(format pdf max 10 Mb).

Pemeriksa

1. .…………………………………. ( )

2 ..……………………………….... ( )

Mengetahui
Kepala Bidang Menyetujui
Administrasi Pemerintahan Desa

(…………………………………..) (……………………………………)
 LEMBAR PERIKSA DAN VERIFIKASI KELENGKAPAN PENCAIRAN DANA DESA
REGULER
TAHAP I TAHUN ANGGARAN 2023 KECAMATAN IBUN

NAMA DESA : KARYALAKSANA

No Program Kesesuain Ket.

Ya Tidak
Dokumen di sampaikan ke Kecamatan
1
Surat Permohonan Penyaluran Dana Desa dari Kepala Desa kepada
Bupati;
2
Pakta integritas, pernyataan Kepala Desa atas kesanggupan
melaksanakan/menggunakan anggaran Dana Desa sesuai ketentuan
yang berlaku;
3 Daftar rincian kegiatan (DRK);

4
Fotokopi buku rekening dan fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Pemerintah Desa dan fotokopi KTP Kepala Desa dan Kaur Keuangan
yang diketahui oleh Tim Pembina Tingkat Kecamatan;
5 Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak yang ditandatangani oleh
kepala Desa;
Di luar Dokumen
6 RAB dan gambar Teknik setiap kegiatan fisik yang diverifikasi dan
ditandatangani oleh Kepala Seksi terkait di Kecamatan dan divalidasi
dan disetujui oleh OPD yang berkompenten dengan melampirkan foto
0%, dasar Perhitungan Volume (Take of Sheet), dan peta lokasi
kegiatan;
7 Keputusan Kepala Desa penetapan kegiatan yang akan dibiayai dari
Dana Desa berdasarkan Musyawarah Desa;
8 Berita acara hasil Musyawarah Desa terkait penggunaan Dana Desa,
dilampiri dengan daftar hadir dan daftar rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan dari Dana Desa;
9 Keputusan Kepala Desa penetapan PPKD;
10 Keputusan Kepala Desa penetapan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK);
peraturan Desa tentang rencana kerja Pemerintah Desa (RKP Desa)
pada tahun yang bersangkutan;
11 Peraturan Desa tentang RPJM Desa;
12 Peraturan kepala Desa mengenai penetapan keluarga penerima manfaat
BLT Desa atau peraturan kepala Desa mengenai penetapan tidak
terdapat keluarga penerima manfaat BLT Desa;
13 SPJ Dana Desa Tahap II (Mandiri) / Tahap III (Reguler) 2022 :
a Pengantar Kepala Desa
b Verifikasi LPJ dari Camat
c Buku Kas Umum (tandai dg stabilo transaksi Dana Desa)
d Buku Kas Pembantu Tunai (siskeudes)
e Buku Pembantu Kegiatan Dana Desa (siskeudes)
f SPP Dana Desa (siskeudes)
g Bukti Pengeluaran/ Kuitansi (Siskeudes)
h Realisasi Sumberdana Dana Desa (Lamp 1a & 1b);
i Kuitansi, Faktur, dan bukti pembayaran lainnya yg sah.
j Bukti Transfer (bagi yg sudah TNT)
 k Buku Pembantu Pajak (siskeudes)
l Bukti Penyetoran/ pembayaran Pajak (PPh Pasal 22, Pasal 23 dan
PPN);
m Berita Acara (BA) Penerima Manfaat untuk kegiatan fisik

PETUGAS / PENGECEK

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

1. Agus Rustandi, S.Ip KETUA

Nip.19721104 200801 1 002

2. Emed Sunarya, ST ANGGOTA

Nip. 19750604 200901 1 005

3. Asep Toto Tugandi,SE ANGGOTA

Nip. 19660914 199403 1 004

4. Pipin Zaenal Aripin,S.Ip,M.Si ANGGOTA

Nip. 19700405 200701 1 002

5. Drs.Enday Suwarjo,M.Si,M.Pd ANGGOTA

Nip. 19660301 199211 1 002

Ibun, Maret 2023

CAMAT IBUN

CUCU ENDANG,S,Sn.M.Ak
Pembina Tk.I
NIP. 19691106 199303 1 005
 LEMBAR PERIKSA DAN VERIFIKASI KELENGKAPAN PENCAIRAN BLT DD
TAHAP I TAHUN ANGGARAN 2023 KECAMATAN IBUN

NAMA DESA : KARYALAKSANA

No Program Kesesuain Ket.

Ya Tidak
Dokumen di sampaikan ke Kecamatan
1
Surat Permohonan Penyaluran BLT DD dari Kepala Desa kepada
Bupati;
2
Pakta integritas, pernyataan Kepala Desa atas kesanggupan
melaksanakan/menggunakan anggaran BLT DD sesuai ketentuan yang
berlaku;
3
Fotokopi buku rekening dan fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Pemerintah Desa dan fotokopi KTP Kepala Desa dan Kaur Keuangan
yang diketahui oleh Tim Pembina Tingkat Kecamatan;
4 Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak yang ditandatangani oleh
kepala Desa;
Di luar Dokumen
5 Peraturan kepala Desa mengenai penetapan keluarga penerima manfaat
BLT Desa atau peraturan kepala Desa mengenai penetapan tidak
terdapat keluarga penerima manfaat BLT Desa;

PETUGAS / PENGECEK

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

1. Agus Rustandi, S.Ip KETUA

Nip.19721104 200801 1 002

2. Emed Sunarya, ST ANGGOTA

Nip. 19750604 200901 1 005

3. Asep Toto Tugandi,SE ANGGOTA

Nip. 19660914 199403 1 004

4. Pipin Zaenal Aripin,S.Ip,M.Si ANGGOTA

Nip. 19700405 200701 1 002

5. Drs.Enday Suwarjo,M.Si,M.Pd ANGGOTA

Nip. 19660301 199211 1 002

Ibun, Maret 2023

CAMAT IBUN

CUCU ENDANG,S,Sn.M.Ak
Pembina Tk.I
NIP. 19691106 199303 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN IBUN
JL. OMA ANGGAWISASTRA. NO : 399 TLP. (022) 5959 1938 BDG
40384

BERITA ACARA HASIL PEMBINAAN DAN VERIFIKASI

PENCAIRAN DANA DESA DI DESA KARYALAKSANA TAHAP I TAHUN ANGGARAN
2023
(Disampaikan kepada : CAMAT dari Tim Pendamping Kecamatan, sebagai
bahan tindak lanjut Camat)
Pada hari ini ……………. tanggal ……………. bulan ………….. tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga bertempat di desa Karyalaksana Tim Pendamping Tingkat Kecamatan
Ibun telah melaksanakan pembinaan dan verifikasi pencairan Dana Desa Tahap I
(Satu)
Berdasarkan hasil verifikasi, Dokumen Pencairan Dana Desa Tahap I
TELAH/BELUM LENGKAP*) . Dengan kondisi tersebut di atas perlu dilakukan upaya
pembinaan/tindakan sebagai berikut :
a. Merekomendasikan/Tidak merekomendasikan*) Dana Desa Karyalaksana
untuk dilakukan/tidak dilakukan*) pencairan Tahap I, sehingga perlu
dilakukan penundaan pencairan terlebih dahulu;
b. Memberikan teguran I/II/III*) kepada Kepala Desa yang bersangkutan (jika
huruf a menyatakan tidak merekomendasikan);
c. Memberikan rekomendasi kepada Desa Karyalaksana untuk pencarian kepada
Bupati melalui Kepala DPMD;
d. Dst yang dianggap penting untuk dinyatakan ................................
Demikian berita acara ini dibuat untuk sebagai bahan evaluasi
pembinan/tindakan lebih lanjut.

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Agus Rustandi, S.Ip 1 2
1 Nip.19721104 200801 1 002 Ketua

Emed Sunarya, ST
2 Nip. 19750604 200901 1 005 Sekretaris

Asep Toto Tugandi,SE 3 4

3 Nip. 19660914 199403 1 004 Anggota

Pipin Zaenal Aripin,S.Ip,M.Si

4 Nip. 19700405 200701 1 002 Anggota

Drs.Enday Suwarjo,M.Si,M.Pd 5

5 Nip. 19660301 199211 1 002 Anggota

Ibun, Maret 2023

CAMAT IBUN

CUCU ENDANG,S,Sn.M.Ak
 Pembina Tk.I
NIP. 19691106 199303 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN IBUN
JL. OMA ANGGAWISASTRA. NO : 399 TLP. (022) 5959 1938 BDG
40384

BERITA ACARA HASIL PEMBINAAN DAN VERIFIKASI

PENCAIRAN BLT DD DI DESA KARYALAKSANA TAHAP I TAHUN ANGGARAN 2023
(Disampaikan kepada : CAMAT dari Tim Pendamping Kecamatan, sebagai
bahan tindak lanjut Camat)
Pada hari ini …………. tanggal ………… bulan ……… tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua bertempat di desa Karyalaksana Tim Pendamping Tingkat Kecamatan Ibun
telah melaksanakan pembinaan dan verifikasi pencairan BLT DD Tahap I (Satu)
Berdasarkan hasil verifikasi, Dokumen Pencairan BLT DD Tahap I TELAH/
BELUM LENGKAP *) . Dengan kondisi tersebut di atas perlu dilakukan upaya
pembinaan/tindakan sebagai berikut :
a. Merekomendasikan/Tidak merekomendasikan*) BLT Dana Desa Karyalaksana
untuk dilakukan/tidak dilakukan*) pencairan Tahap I, sehingga perlu
dilakukan penundaan pencairan terlebih dahulu;
b. Memberikan teguran I/II/III*) kepada Kepala Desa yang bersangkutan (jika
huruf a menyatakan tidak merekomendasikan);
c. Memberikan rekomendasi kepada Desa Karyalaksana untuk pencarian kepada
Bupati melalui Kepala DPMD;
d. Dst yang dianggap penting untuk dinyatakan ................................
Demikian berita acara ini dibuat untuk sebagai bahan evaluasi
pembinan/tindakan lebih lanjut.

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Agus Rustandi, S.Ip 1 2
1 Nip.19721104 200801 1 002 Ketua

Emed Sunarya, ST
2 Nip. 19750604 200901 1 005 Sekretaris

Asep Toto Tugandi,SE 3 4

3 Nip. 19660914 199403 1 004 Anggota

Pipin Zaenal Aripin,S.Ip,M.Si

4 Nip. 19700405 200701 1 002 Anggota

Drs.Enday Suwarjo,M.Si,M.Pd 5

5 Nip. 19660301 199211 1 002 Anggota

Ibun, Maret 2023

CAMAT IBUN

CUCU ENDANG,S,Sn.M.Ak
Pembina Tk.I
 NIP. 19691106 199303 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN IBUN
JL. OMA ANGGAWISASTRA. NO : 399 TLP. (022) 5959 1938 BDG 40384

Ibun , …………………. 2023

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth, Bupati Bandung
Perihal
Hasil Verifikas: Pengantar Pencairan dan Hasil Melalui
Verifikasi Kelengkapan Dokumen Yth. Kepala DPMD
Pencairan Dana Desa Tahap I TA. Kab. Bandung
2023 Di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, kami telah menerima dan melakukan verifikasi

melalui Tim Pembina Tingkat Kecamatan terhadap kelengkapan dokumen pencairan
Dana Desa Tahap I TA. 2023 dari Desa Karyalaksana Kec. Ibun sebagai berikut :
A. Dalam dokumen Pencairan :
1. Surat Permohonan Kepala Desa;
2. Fakta Integritas Kepala Desa;
3. Daftar Rincian Kegiatan (DRK);
4. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan,
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa;
5. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM) yang diketahui
Camat.
B. Di Luar dokumen Pencairan :
1. Perdes APBDes;
2. Perkades Penetapan KPM BLT.
3. SPJ Tahap III TA. 2022

Dan kelengkapan dokumen tersebut telah dipenuhi/dilengkapi, maka kami

sampaikan Surat Pengantar ini kepada :
Desa : Karyalaksana
Kecamatan : Ibun
Untuk menerima pencairan Dana Desa Tahap I TA. 2023 sebesar Rp.337.276.500
( Tiga Ratus Tiga Puluh Tujuh Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Lima
Ratus Rupiah ) yang akan diberikan pada Tahun Anggaran 2023 dan mohon kiranya
ditransfer melalui rekening giro Pemerintah Desa Karyalaksana atas nama Aep Juli
Kartika Nugraha dan Rohaeti Umar dengan nomor rekening 0014887423100
Demikian agar menjadi maklum dan sebagai bahan proses lebih lanjut, atas
perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.

Ibun, ……………….. 2023

CAMAT IBUN

CUCU ENDANG,S,Sn.M.Ak
Pembina Tk.I
NIP. 19691106 199303 1 005
Tembusan :
1. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Bandung.
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN IBUN
JL. OMA ANGGAWISASTRA. NO : 399 TLP. (022) 5959 1938 BDG 40384

Ibun, ………………… 2023

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth, Bupati Bandung
Perihal
Hasil Verifikas: Pengantar Pencairan dan Hasil Melalui
Verifikasi Kelengkapan Dokumen Yth. Kepala DPMD
Pencairan BLT DD Tahap I TA. Kab. Bandung
2023 Di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, kami telah menerima dan melakukan verifikasi

melalui Tim Pembina Tingkat Kecamatan terhadap kelengkapan dokumen pencairan
BLT DD Tahap I TA. 2023 dari Desa Karyalaksana Kec. Ibun sebagai berikut :
Dalam dokumen Pencairan :
1. Surat Permohonan Kepala Desa;
2. Fakta Integritas Kepala Desa;
3. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan,
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa;
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM) yang diketahui
Camat.

Di Luar dokumen Pencairan :

1. Perdes APBDesa
2. Perkades Penetapan KPM BLT.

Dan kelengkapan dokumen tersebut telah dipenuhi/dilengkapi, maka kami

sampaikan Surat Pengantar ini kepada :
Desa : Karyalaksana
Kecamatan : Ibun
Untuk menerima pencairan BLT DD Tahap I TA. 2023 sebesar Rp.79.200.000
( Tujuh Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ) yang akan diberikan pada
Tahun Anggaran 2023 dan mohon kiranya ditransfer melalui rekening giro
Pemerintah Desa Karyalaksana atas nama Aep Juli Kartika Nugraha dan Rohaeti
Umar dengan nomor rekening 0014887423100
Demikian agar menjadi maklum dan sebagai bahan proses lebih lanjut, atas
perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.

Ibun, ………………. 2023

CAMAT IBUN

CUCU ENDANG,S,Sn.M.Ak
Pembina Tk.I
NIP. 19691106 199303 1 005
Tembusan :
1. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Bandung.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN IBUN
DESA KARYALAKSANA
Jl. Pangguh No 2205 Kp.Cilenggang Rt 02/07 Kode Pos 40384 Telp. 087873166888
Email : pemdeskaryalaksana@gmail.com Website : karyalaksana.desa.id

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karyalaksana Kecamatan Ibun
Kabupaten Bandung selaku Penanggungjawab/Pengguna Anggaran Program Dana Desa Tahap
I Tahun Anggaran 2023 Sebesar Rp.337.276.500 ( Tiga Ratus Tiga Puluh Tujuh Juta Dua
Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah ) pada hari ini senin tanggal sepuluh bulan
maret tahun dua ribu dua puluh tiga dalam hubungan pengelolaan kegiatan Tahun Anggaran
2023 di Desa, dengan ini menyatakan janji, akan melakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Saya tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
2. Saya menjamin, bahwa penggunaan Dana Desa Tahap I Tahun Anggaran 2023 untuk
membiayai kegiatan yang tercantum pada dokumen kegiatan Tahun Anggaran 2023;
3. Saya menjamin, bahwa seluruh kegiatan yang dibiayai Dana Desa Tahap I Tahun Anggaran
2023 tidak terjadi tumpang tindih kegiatan dan atau terjadi penganggaran ganda atas
kegiatan sejenis dan atau kegiatan yang sama;
4. Saya akan mengikurtsertakan secara aktif seluruh anggota Tim Pelaksana Teknis Kegiatan
Desa dalam pelaksanaan Program Dana Desa Tahap I Tahun Anggaran 2023 sebagaimana
yang tercantum dalam dokumen kegiatan Tahun Anggaran 2023;
5. Saya bertanggungjawab sepenuhnya, baik dari aspek fisik, teknis, administrasi keuangan,
maupun aspek hukum terhadap seluruh hasil kegiatan yang dibiayai oleh Dana Desa Tahap I
Tahun Anggaran 2023;
6. Saya memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan diterapkan di seluruh kegiatan
yang diperbolehkan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang dilaksanakan
dibawah wewenang saya;
7. Saya bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis apabila ada pengaduan
yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung jawab saya;
8. Saya menjamin, bahwa segala proses yang terkait dengan pengelolaan Dana Desa tahap I
Tahun Anggaran 2023 di desa tidak duplikasi anggaran dengan kegiatan lain dan
dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
9. Saya dengan kemampuan dan kewenangan yang saya miliki, akan melaksanakan sanksi
dan segala akibat atas pelanggaran terhadap pakta integritas dibawah wewenang saya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan janji ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas pelanggaran janji
yang saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi
administrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

KEPALA DESA KARYALAKSANA

Cap Bermaterai

AEP JULI KARTIKA NUGRAHA

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN IBUN
DESA KARYALAKSANA
Jl. Pangguh No 2205 Kp.Cilenggang Rt 02/07 Kode Pos 40384 Telp. 087873166888
Email : pemdeskaryalaksana@gmail.com Website : karyalaksana.desa.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Aep Juli Kartika Nugraha
Jabatan : Kepala Desa
Desa/Kecamatan : Karyalaksana / Ibun
Alamat Desa/No. Tlp : 082116158889

Pada Tahun Anggaran 2023 telah menerima anggaran Dana Desa Tahap I
Tahun 2023 kepada Desa yang ditransfer melalui Rekening Bank Jawa Barat Banten
sebesar Rp.337.276.500 ( Tiga Ratus Tiga Puluh Tujuh Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Enam
Ribu Lima Ratus Rupiah ) Adapun dalam pengelolaan/ penggunaan anggaran Belanja
Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa sebagaimana dimaksud di atas, saya
berjanji :
1. Mengelola / menggunakan anggaran bantuan sesuai dengan Dokumen
kegiatan Dana Desa Tahap I Tahun 2023;
2. Mempertanggungjawabkan sepenuhnya baik dari aspek keuangan, teknis
administras maupun aspek hukum terhadap penggunaan dana tahun 2023;
3. Melaporkan realisasi penggunaan anggaran bantuan Dana Desa kepada Bupati
Bandung melalui PPKD dan tembusannya disampaikan kepada Organisasi
Perangkat Daerah (OPD) perekomendasi secara bertahap dan untuk akhir tahun
anggaran selambat-lambatnya tanggal 10 januari tahun anggaran berikutnya.

Demikian pernyataan tanggung jawab ini dibuat dalam keadaan sehat tanpa ada
unsur paksaan dan akan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

Karyalaksana,………………… 2023
Kepala Desa Karyalaksana

Cap Bermaterai

AEP JULI KARTIKA NUGRAHA

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN IBUN
DESA KARYALAKSANA
Jl. Pangguh No.2205 Kp.Cilenggang RW 07 Tlp.082116158889 Kode Pos 40384
Karyalaksana, Maret 2023

Nomor : 141.1/ 03/PemDes/III/2023 Kepada

Lampiran : - Yth, Bupati Bandung
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Desa Melalui
Tahap I TA. 2023 Camat Ibun
Di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka menunjang penyelenggaraan roda

pemerintahan dan pembangunan Desa Karyalaksana Kecamatan Ibun Tahun 2023 kami telah
menyusun rencana kegiatan dan bersama ini kami mengajukan dokumen pencairan Dana
Desa Tahap I Tahun Anggaran 2023, dengan kelengkapan dokumen untuk diverifikasi lebih
lanjut sebagai berikut :
A. Dalam dokumen Pencairan :
1. Surat Permohonan Kepala Desa;
2. Fakta Integritas Kepala Desa;
3. Daftar Rincian Kegiatan (DRK);
4. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan, Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa;
5. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM) yang diketahui
Camat.
B. Di Luar dokumen Pencairan :
1. Perdes APBDes;
2. Perkades Penetapan KPM BLT;
3. SPJ Tahap III TA 2022

Berdasarkan kelengkapan pencairan sebagaimana tersebut di atas, kami

mengajukan pencairan Dana Desa Tahap I Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp.337.276.500
( Tiga Ratus Tiga Puluh Tujuh Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Lima Ratus
Rupiah )
Demikian permohonan ini kami sampaikan agar kiranya dapat diverifikasi dan
diproses lebih lanjut, atas bantuan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA KARYALAKSANA

AEP JULI KARTIKA NUGRAHA

Tembusan :
1. Bapak Kepala DPMD Kabupaten Bandung;
2. Bapak Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah;
3. Sdr. Ketua BPD Desa Karyalaksana

PPEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN IBUN
DESA KARYALAKSANA
Jl. Pangguh No.2205 Kp.Cilenggang RW 07 Tlp.082116158889 Kode Pos 40384

Karyalaksana, Maret 2023

Nomor : 05/Pem-Des/III/2023 Kepada

Lampiran : Yth, Bupati Bandung
Perihal : Permohonan Pencairan BLT DD Melalui
Tahap I TA. 2023 Camat Ibun
Di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka menunjang penyelenggaraan roda

pemerintahan dan pembangunan Desa Karyalaksana Kecamatan Ibun Tahun 2023 kami
telah menyusun rencana kegiatan dan bersama ini kami mengajukan dokumen pencairan
BLT DD Tahap I Tahun Anggaran 2023, dengan kelengkapan dokumen untuk diverifikasi
lebih lanjut sebagai berikut :
A. Dalam dokumen Pencairan :
1. Surat Permohonan Kepala Desa;
2. Fakta Integritas Kepala Desa;
3. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan, Nomor Pokok
Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa;
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM) yang diketahui Camat.

B. Di Luar dokumen Pencairan :

1. Perdes APBDesa ;
2. Perkades Penetapan KPM BLT Perubahan.

Berdasarkan kelengkapan pencairan sebagaimana tersebut di atas, kami

mengajukan pencairan BLT DD Tahap I Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp.79.200.000
( Tujuh Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah )
Demikian permohonan ini kami sampaikan agar kiranya dapat diverifikasi dan
diproses lebih lanjut, atas bantuan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA KARYALAKSANA

AEP JULI KARTIKA NUGRAHA

Tembusan :
1. Bapak Kepala DPMD Kabupaten Bandung;
2. Bapak Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah;
3. Sdr. Ketua BPD Desa Karyalaksana

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN IBUN
DESA KARYALAKSANA
Jl. Pangguh No 2205 Kp.Cilenggang Rt 02/07 Kode Pos 40384 Telp. 087873166888
Email : pemdeskaryalaksana@gmail.com Website : karyalaksana.desa.id

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karyalaksana Kecamatan Ibun
Kabupaten Bandung selaku Penanggungjawab/Pengguna Anggaran Program BLT Dana Desa Tahap I
Tahun Anggaran 2023 Sebesar Rp.79.200.000 ( Tujuh Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah )
pada hari ini Senin tanggal Sepuluh Bulan April Tahun Dua ribu dua puluh Tiga dalam hubungan
pengelolaan kegiatan Tahun Anggaran 2023 di Desa, dengan ini menyatakan janji, akan melakukan hal-
hal sebagai berikut :
1. Saya tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
2. Saya menjamin, bahwa penggunaan BLT Dana Desa Tahap I Tahun Anggaran 2023 untuk
membiayai kegiatan yang tercantum pada dokumen kegiatan Tahun Anggaran 2023;
3. Saya menjamin, bahwa seluruh kegiatan yang dibiayai BLT Dana Desa Tahap I Tahun Anggaran
2023 tidak terjadi tumpang tindih kegiatan dan atau terjadi penganggaran ganda atas kegiatan sejenis
dan atau kegiatan yang sama;
4. Saya akan mengikurtsertakan secara aktif seluruh anggota Tim Pelaksana Teknis Kegiatan Desa
dalam pelaksanaan Program BLT Dana Desa Tahap I Tahun Anggaran 2023 sebagaimana yang
tercantum dalam dokumen kegiatan Tahun Anggaran 2023;
5. Saya bertanggungjawab sepenuhnya, baik dari aspek fisik, teknis, administrasi keuangan, maupun
aspek hukum terhadap seluruh hasil kegiatan yang dibiayai oleh BLT Dana Desa Tahap I Tahun
Anggaran 2023;
6. Saya memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan diterapkan di seluruh kegiatan yang
diperbolehkan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang dilaksanakan dibawah wewenang
saya;
7. Saya bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis apabila ada pengaduan yang
menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung jawab saya;
8. Saya menjamin, bahwa segala proses yang terkait dengan pengelolaan BLT Dana Desa tahap I
Tahun Anggaran 2023 di desa tidak duplikasi anggaran dengan kegiatan lain dan dilaksanakan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
9. Saya dengan kemampuan dan kewenangan yang saya miliki, akan melaksanakan sanksi dan segala
akibat atas pelanggaran terhadap pakta integritas dibawah wewenang saya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan janji ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas pelanggaran janji yang
saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta
tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KEPALA DESA KARYALAKSANA

Cap Bermaterai
AEP JULI KARTIKA NUGRAHA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN IBUN
DESA KARYALAKSANA
Jln. Pangguh No 2205 Desa Karyalaksana Kecamatan Ibun 40384
E-mail : desaKaryalaksana@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Aep Juli Kartika Nugraha
Jabatan : Kepala Desa
Desa/Kecamatan : Karyalaksana / Ibun
Alamat Desa/No. Tlp : 082116158889

Pada Tahun Anggaran 2023 telah menerima anggaran BLT Dana Desa
Tahap I Tahun 2023 kepada Desa yang ditransfer melalui Rekening Bank Jawa
Barat Banten sebesar Rp.79.200.000 ( Tujuh Puluh Sembilan Juta Dua Ratus
Ribu Rupiah )
Adapun dalam pengelolaan/ penggunaan anggaran Belanja Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa sebagaimana dimaksud di atas, saya berjanji :
1. Mengelola / menggunakan anggaran bantuan sesuai dengan Dokumen kegiatan
Dana Desa Tahap I Tahun 2023;
2. Mempertanggungjawabkan sepenuhnya baik dari aspek keuangan, teknis
administras maupun aspek hukum terhadap penggunaan dana tahun 2023;
3. Melaporkan realisasi penggunaan anggaran bantuan Dana Desa kepada Bupati Bandung
melalui PPKD dan tembusannya disampaikan kepada Organisasi Perangkat Daerah
(OPD) perekomendasi secara bertahap dan untuk akhir tahun anggaran selambat-
lambatnya tanggal 10 januari tahun anggaran berikutnya.

Demikian pernyataan tanggung jawab ini dibuat dalam keadaan sehat tanpa ada
unsur paksaan dan akan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

Karyalaksana, ………………….. 2023

Kepala Desa Karyalaksana

Cap Bermaterai

AEP JULI KARTIKA NUGRAHA