BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN

No : 445/RSUD/II-1/2018/

Pada hari ini, SENIN tanggal Dua bulan April tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. Nama : dr. ANDRI JUSTIAN, SpPD

Jabatan : Direktur RSUD Bangkinang, berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Kampar No. 821.2.627/XII/2017 tanggal 04 Desember 2017,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Republik Indonesia.

Alamat : Jl. Lingkar Bangkinang - Batu Belah, Kampar, Riau

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : BUDI PERMANA

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Muara Takus No.5 Bangkinang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perintah Membayar (SPM) No. 445/RSUD/SPM-BLUD/2018/ , Berita Acara

Serah Terima Pekerjaan dan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan, terbukti penyedia barang ini telah
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan pesanan dengan baik dan lengkap, oleh sebab itu yang
bersangkutan telah berhak mendapat pembayaran dengan rincian sebagai berikut :

100% x 8561355 = Rp. 8,561,355

PPN 10/110 x 8561355 = Rp. 778,305

PPh 22 1,5% x 7783050 = Rp. 116,746
Jumlah Pajak Rp. 895,051
Jumlah Bersih Rp. 7,666,300

Terbilang : Tujuh Juta Enam Ratus Enam Puluh Enam Ribu Tiga Ratus
Rupiah

Demikian Berita Acara Pembayaran Pekerjaan ini dibuat dan disepakati oleh kedua belah pihak,
untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

CV. FITRI MANDIRI DIREKTUR RSUD BANGKINANG

BUDI PERMANA dr. ANDRI JUSTIAN, SpPD

Direktur NIP. 198008152006051001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG
Jln. Lingkar Bangkinang Batu Belah Kampar - Riau

LAMPIRAN SPM - BLUD

BLUD : RSUD BANGKINANG

Tahun Anggaran : 2018

No NO. REK URAIAN JUMLAH (Rp)

1 2 3 4
1 5.1.2.06.01 BIAYA BAHAN MAKAN PASIEN (KUE BASAH) Rp -

Program Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

BLUD RS Kegiatan Pelayanan Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD)

TOTAL Rp -

Bangkinang, Monday, April 02, 2018

Direktur RSUD Bangkinang

Pengguna Anggaran
dr. ANDRI JUSTIAN, SpPD
NIP. 198008152006051001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)
TAHUN ANGGARAN 2018

Nomor : 445/RSUD/SPM-BLUD/2018/

(Diisi oleh PPK-SKPD)

DIREKTUR RSUD BANGKINANG Potongan-potongan :
PENGGUNA ANGGARAN

Supaya membayar kepada :

SKPD : 1.02.02. - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG No Uraian Jumlah (Rp)
1
Bendahara / Pihak Ketiga : RSUD Bangkinang 2
3
Nomor Rekening Bank : - 4
NPWP : 00.179.388.4.221.000 Jumlah Potongan

Informasi : (tidak mengurangi jumlah pembayaran S

Untuk Keperluan : Pembayaran BIAYA BAHAN MAKAN PASIEN (KUE BASAH) No Uraian Jumlah (Rp)
Program Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan BLUD RS 1 PPN 778,305
Kegiatan Pelayanan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) 2 PPh 21 116,746
3
1. Belanja Tidak Langsung **) 4
2. Belanja Langsung **) Jumlah Pajak 895,051

Pembebanan pada Kode Rekening:

5.1.2.06.01 BIAYA BAHAN MAKAN PASIEN (KUE
BASAH)

Jumlah SPP Yang Diminta Jumlah SPM Rp

#NAME? Uang Sejumlah : #NAME?

Nomor dan Tanggal SPP : 445/RSUD/SPP-BLUD/2018/ ###

Bangkinang, ###

Direktur RSUD Bangkinang

Pengguna Anggaran

dr. ANDRI JUSTIAN, SpPD

NIP. 198008152006051001

SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh SKPD
H KABUPATEN KAMPAR
TAH MEMBAYAR (SPM)
ANGGARAN 2018

Nomor : 445/RSUD/SPM-BLUD/2018/

i oleh PPK-SKPD)

Keterangan

(tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM)

Keterangan

Rp -
#NAME?

Direktur RSUD Bangkinang

Pengguna Anggaran

dr. ANDRI JUSTIAN, SpPD

NIP. 198008152006051001

ditandatangani dan distempel oleh SKPD

 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG
Jln. Lingkar Bangkinang Batu Belah Kampar - Riau

Kepada Yth : Pejabat Keuangan

BLUD RSUD Bangkinang

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

No : 445/RSUD/SPP-BLUD/2018/

BLUD : RSUD BANGKINANG

Tahun Anggaran : 2018
Rencana Pengeluaran : Rp -

No NO. REK URAIAN JUMLAH (Rp)

1 2 3 4
1 5.1.2.06.01 BIAYA BAHAN MAKAN PASIEN (KUE BASAH) Rp -

Program Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

BLUD RS Kegiatan Pelayanan Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD)

TOTAL Rp -

Mengetahui Bangkinang, Monday, April 02, 2018

Kasi Perbendaharaan & Verifikasi Bendahara Pengeluaran BLUD
META AR SHANTI HALIM, SKM ARVINA WULANDARI, SKM
NIP.198206072007012003 NIP. 198408312010012026
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : 445/RSUD/SPTJ-BLUD/2018/

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran SKPD BLUD RSUD BANGKINANG
Kabupaten Kampar menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran
yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran BLUD kepada yang berhak menerima,
sebesar :

0 #NAME?

Sesuai dengan Surat Perintah Membayar (SPM) No. 445/RSUD/SPM-BLUD/2018/

tanggal ### untuk BIAYA BAHAN MAKAN PASIEN (KUE BASAH)
Program Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan BLUD RS Kegiatan Pelayanan Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD) TA. 2018.

Bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada SKPD BLUD RSUD
BANGKINANG Kabupaten Kampar dan kelengkapan administrasi untuk keperluan pemeriksaan
aparat pengawasan fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bangkinang, ###
PENGGUNA ANGGARAN
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr. ANDRI JUSTIAN, SpPD

NIP. 198008152006051001
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM BANGKINANG BUKU KAS FOLIO :
A T.A : 2018
Kode Rekening : 5.1.2.06.01 KWITANSI KAS NOMOR :

B. Setuju dibayar: SUDAH TERIMA DARI : Pimpinan BLUD RSUD Bangkinang

Pimpinan BLUD

UANG SEJUMLAH : Rp -
#NAME?

dr. ANDRI JUSTIAN, SpPD

NIP. 198008152006051001 YAITU : Pembayaran BIAYA BAHAN MAKAN PASIEN (KUE BASA
C. Mengetahui Program Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan BLUD R
Pejabat Pengelola Keuangan Bangkinang. Kegiatan Pelayanan Badan Layanan Umum D
BLUD (BLUD) T.A 2018. Rincian Terlampir

META AR SHANTI HALIM, SKM

NIP.198206072007012003
D. Lunas
Padan tanggal : Disahkan Oleh: Diketahui Bangkinang,
Dibayar Oleh PEJABAT TEKNIS BLUD PPTK CV. FITRI MA
Bendaharawan Pengeluaran

ARVINA WULANDARI, SKM dr. NURZAMMI, M.Kes Ns.ERNITA FITRIANI, S.Kep BUDI PERM
NIP. 198408312010012026 NIP. 19720722 2006052001 NIP. 19780908 200605 2001 Direktu
#NAME?

BIAYA BAHAN MAKAN PASIEN (KUE BASAH)

Program Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan BLUD RSUD
Bangkinang. Kegiatan Pelayanan Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD) T.A 2018. Rincian Terlampir

###
CV. FITRI MANDIRI

BUDI PERMANA
Direktur
 LEMBAR VERIFIKASI

Program : Program Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

Badan Layanan Umum Daerah RS
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan BLUD TA. 2018
Rincian Objek : Pembayaran BIAYA BAHAN MAKAN PASIEN (KUE BASAH)

CV. FITRI MANDIRI

Kode Program :
Kode Kegiatan :
Kode Rekening : 5.1.2.06.01

Jumlah : Rp -
Terbilang : #NAME?

Pajak :
Jumlah Bersih :

Kelengkapan Dokumen
1 SPK : Ada / Tidak Ada
2 Faktur Pajak : Ada / Tidak Ada
3 SSP : Ada / Tidak Ada
4 Dokumentasi : Ada / Tidak Ada
5 Faktur Pembelian/Penjualan
: Ada / Tidak Ada
6 Surat Pesanan : Ada / Tidak Ada
7 Surat Pengantar Barang : Ada / Tidak Ada
8 Kwitansi : Ada / Tidak Ada
9 Bukti Pengeluaran Kas : Ada / Tidak Ada
10 Daftar Pembayaran : Ada / Tidak Ada
11 Surat permintaan pembayaran
: Ada / Tidak Ada
12 Surat Perintah membayar : Ada / Tidak Ada
13 Lampiran SPM BLUD : Ada / Tidak Ada
14 Surat Pernyataan tanggung : Ada / Tidak Ada
jawab belanja
15 Berita Acara Pemeriksaan
Barang : Ada / Tidak Ada
16 Berita Acara Penerimaan Barang
: Ada / Tidak Ada
17 ................................................ : Ada / Tidak Ada

Verifikasi BLUD

META AR SHANTI HALIM, SKM

NIP. 198206072007012003
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG
Jln. Lingkar Bangkinang Batu Belah Kampar - Riau

BERITA ACARA PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN BARANG (BAPP)

Nomor : 445/BLUD/PPBJ/2018/

Pada hari ini, SENIN tanggal Dua bulan April tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. dr. YUDI SUSANTO : Ketua
2. DESMARINA, SKM : Sekretaris
3. HERLISMA : Anggota
4. MIRNA EFFRIANI F, S.Farm, APT : Anggota
5. HENI RAHELA : Anggota
Bertindak selaku Panitia Barang dan Jasa Rumah Sakit Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah Tahun Anggaran 2018 yang dibentuk/diangkat dengan Surat Keputusan Direktur RSUD
Bangkinang Nomor: 445/RSUD/I-1/SK/2017/3405 tanggal 19 Desember 2017, telah menerima dan
mengadakan
pemeriksaan yang sebaik-baiknya terhadap BIAYA BAHAN MAKAN PASIEN (KUE BASAH)
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang dengan perincian seperti tersebut
dalam lampiran Berita Acara ini.

Yang dikirim / diserahkan oleh:

Nama Perusahaan : CV. FITRI MANDIRI
Alamat : Jl. Muara Takus No.5 Bangkinang

Bahwa setelah kami mengadakan pemeriksaan dan penelitian yang dibantu/disaksikan oleh:
Pemberi perintah : Pejabat Teknis BLUD Program Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Kegiatan Pendukung Pelayanan Badan Layanan Umum Daerah
Tahun Anggaran 2018.
Pendapat Panitia : BIAYA BAHAN MAKAN PASIEN (KUE BASAH)
Badan Layanan Umum Daerah tersebut dapat diterima
sebagaimana mestinya.

Demikianlah Berita Acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya sebanyak 5 (lima) rangkap untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang memeriksa :

1. dr. YUDI SUSANTO 1.

NIP. 198404092010011023

2. DESMARINA, SKM 2.
NIP. 198512052011022001

3. HERLISMA 3.
NIP. 197005091992032003

4. MIRNA EFFRIANI F, S.Farm, APT 4.

NIP. 198204042011022002

5. HENI RAHELA, Amg 5.

NIP. 198809152011011004

Bangkinang, 02 April 2018

Diketahui Oleh :
Pejabat Teknis BLUD Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
 dr. NURZAMMI, M.Kes Ns.ERNITA FITRIANI, S.Kep
NIP. 19720722 2006052001 NIP. 19780908 200605 2001
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor :445/BLUD/PPBJ/2018/

BIAYA BAHAN MAKAN PASIEN (KUE

PEKERJAAN : BASAH)
TANGGAL : 02 April 2018

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN KET

1 2 3 4 5
1 Bakpau 195.00 Buah
2 Bola-bola wijen 195.00 Buah
3 Bolu gulung 194.00 Potong
4 Bolu karamel 194.00 Potong
5 Bolu kemojo 250.00 Potong
6 Bolu kukus 194.00 Buah
7 Donat 240.00 Buah
8 Kue dadar isi 230.00 Buah
9 Kue lapis 240.00 Potong
10 Kue lumpur 194.00 Buah
11 Kue sus 240.00 Buah
12 Kue talam 240.00 Potong
13 Lapis kacang 195.00 Potong
14 Lapis keju 194.00 Potong
15 Lapis surabaya 250.00 Potong
16 Lemper 194.00 Buah
17 Lumpang 195.00 Buah
18 Onde-onde 195.00 Buah
19 Pai buah 250.00 Buah
20 Puding jagung 250.00 Buah
21 Puding roti 194.00 Potong
22 Roti isi krem 194.00 Buah

Panitia Penerima Barang:

1. dr. YUDI SUSANTO 1.

NIP.

2. DESMARINA, SKM 2.
NIP. 198512052011022001

3. HERLISMA 3.
NIP. 197005091992032003

4. MIRNA EFFRIANI F, S.Farm, APT

4.
NIP. 198204042011022002

5. HENI RAHELA, Amg 5.

NIP. 198809152011011004

Bangkinang, 02 April 2018

Diketahui Oleh :
Pejabat Teknis BLUD Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
 dr. NURZAMMI, M.Kes Ns.ERNITA FITRIANI, S.Kep
NIP. 19720722 2006052001 NIP. 19780908 200605 2001