SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini / Cap Jempol di bawah ini, adalah ahli waris dari
Alamarhumumah DIDEM tempat tinggal terakhir di Desa Tinumpuk Kecamatan Juntinyuat Kabupaten
Indramayu yang telah meninggal dunia Tahun 2008 di Desa Tinumpuk Kecamatan Juntinyuat Kabupaten
Indramayu.
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat sumpah, bahwa selama hidupnya
menikah dengan KASDA (meninggal tahun 2007 ) dan mempunyai 5 (Lima ) yaitu.........................

1.Nama : SAJEM BT KASDA

TTL : Indramayu, 16 -08-1954
Alamat : Bekel I Rt. 001 Rw. 002 Desa Tinumpuk – Juntinyuat – Indramayu
2. Nama : ARMI BT KASDA
TTL : Indramayu, 13-10-1955
Alamat : Bekel III Rt. 003 Rw. 003 Desa Tinumpuk – Juntinyuat – Indramayu
3. Nama : SURWI BT KASDA
TTL : Indramayu, 10 -05-1962
Alamat : Bekel III Tinumpuk Rt. 002 Rw. 004 Desa Tinumpuk – Juntinyuat – Indramayu
4. Nama : NUR’AENI
TTL : Indramayu,06-08-1866
Alamat : Dusun Samad Rt.001 Rw.002 Desa Tinumpuk –Juntinyuat –Indramayu
5 Nama : DURKAT ALIAS HUDIMAN ( Meninggal tahun2022) Tidak mempunyai anak

Surat keterangan ini dari kami ahli waris tersebut diatas yang masih ada dan tidak ada lagi yang
lain. Dan apabila dikemudian hari surat ini tidak benar dan menimbulkan sengketa maka menjadi
tanggung jawab ahli waris sepenuhnya, dan Pejabat lain yang terkait dengan legalisasi surat ini
dibebaskan dari segala tuntutan hukum.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa
mendapat paksaan dari atau dipengaruhi oleh siapapun juga.

Saksi 2 orang dari Pamong Desa : Tinumpuk, 31 Maret 2023

Ahli Waris,

1. Sudra : …………… 1. SAJEM BT KASDA ………………..

2. ARMI BT KASDA ………………..

2. Warmidi : …………… Materai

3. SURWI BT KASDA ………………..

Dicatat dalam register Kecamatan Juntinyuat 4. NUR’AENI ...........................

atas permintaan para Ahli Waris
Reg. No. : ………………………
Tgl. : ………………………

Camat Juntinyuat Kuwu .Tinumpuk

Drs. ASEP KUSDIANTI, M.Si

NIP. 19660810 198603 1 008 EKA MUNANDAR
 SURAT KUASA AHLI WARIS
Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret tahun dua ribu dua puluh Tiga, kami yang
bertanda tangan/cap jempol di bawah ini adalah :

1. Nama : ARMI BT KASDA

TTL : Indramayu, 13-10-1955
Alamat : Bekel III Rt. 003 Rw. 003 Desa Tinumpuk – Juntinyuat – Indramayu
2. Nama : .SURWI BT KASDA
TTL : Indramayu, 10-05-1962
Alamat : Bekel III Tinumpuk Rt. 002 Rw. 004 Desa Tinumpuk – Juntinyuat – Indramayu
3. Nama: .NUR’AENI
TTL : Indramayu, 06--08-1966
Alamat : Dusun Samad Rt. 001 Rw. 002 Desa Tinumpuk – Juntinyuat – Indramayu
Memberi kuasa khusus kepada :
1. Nama : SAJEM BT KASDA
TTL : Indramayu, 16-08-1954
Alamat : Bekel I Rt. 001 Rw. 002 Desa Tinumpuk – Juntinyuat – Indramayu
Untuk :
1. Menjualkan dan atau melepaskan serta memindahkan segala hal apapun atas sebidang Tanah darat
yang terletak di Jalan Desa Desa Tinumpuk Kecamatan Juntinyuat Kabupaten Indramayu, pada Persil
110 . D.I Nomor C./DHKP:1896 . , Luas ± 160 m2 atas nama : DIDEM dengan batas–batas sebagai
berikut :
- Sebelah Utara : Jalan Desa
- Sebelah Timur : Tanah milik
- Sebelah Selatan : Tanah milik Samsurih
- Sebelah Barat : Tanah milik Sokib-Sonia
2. Menanda tangani / cap jempol dalam perjanjian dan atau AJB, akibat yang ditimbulkan dari keluarnya
Surat Kuasa ini menjadi tanggungan atau resiko dari Pemberi Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani serta rohani tanpa ada paksaan atau
pengaruh dari siapapun juga.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. ARMI BT KASDA ………………..

Materai
2. SURWI BT KASDA ………………..

SAJEM BT KASDA 3. NUR’AENI

Mengetahui :

Kuwu Desa Tinumpuk

EKA MUNANDAR
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENDAHULUAN

Pada hari ini Jum’at Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga( 31-03-
2023), Kuwu Tinumpuk Kecamatan Juntinyuat Kabupaten Indramayu, telah mengadakan pemeriksaan
atas sebidang / sebagian tanah sawah / Pekarangan atas nama DIDEM (almh) yang terletak di JL.Desa
Desa Tinumpuk Persil 110. D-.I Nomor C.DHKP: 1896 Luas ± 160 m2 (Seratus Enam Puluh meter
persegi) Bukti Hak Milik ( Sertifikat ) Nomor ………...........
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
1. Tanah tersebut pada saat ini dikuasai/digarap oleh : ahli waris DIDEM
2. Tanah tersebut tidak dalam sengketa / sebagai jaminan / Borg dan atau dibebani hak – hak lain.
3. Tanah tersebut bukan tanah Negara dan atau milik suatu Badan / Lembaga status HGB/HGU dan
hak Pakai ( milik Desa ) yang sedang / masih dalam proses permohonan Hak Milik (peningkatan
status kepemilikan).
4. Tanah tersebut seluas ± 160 m2 (Seratus Enam Puluh meter persegi), dengan batas-batas sebagai
berikut:
- Sebelah Utara : Jalan Desa
- Sebelah Timur : Jalan setapak
- Sebelah Selatan : Tanah milik Samsurih
- Sebelah Barat : Tanah milik Sonia-Sokib

5. Tanah dimaksud akan dijual kepada : TARMIDI

6. Diatas tanah tersebut terdapat tanah Banguan rumah
7. Tanah tersebut sepakat dihibahkan dengan harga Rp. 30.000.000,-
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya serta disaksikan dan dibenarkan oleh pihak yang
melepaskan maupun oleh pihak yang menerima pelepasan hak atas tanah yang diuraikan tersebut diatas
yang juga ikut menandatangani / cap ibu jari secara bersama – sama.

YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN

PEMBERI HAK / PENJUAL KUWU TINUMPUK

SAJEM BT KASDA EKA MUNANDAR

PENERIMA HAK / PEMBELI SAKSI DESA TINUMPUK

TARMIDI IBNU UBAIDILLAH

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SAJEM BT KASDA
TTL : Indramayu, 16-08-1954
Alamat : Bekel I Rt. 001 Rw. 002 Desa Tinumpuk – Juntinyuat – Indramayu
2. Nama : TARMIDI
TTL : Cirebon,, 06-08-1982
Alamat : Dusun samad Rt. 001 Rw. 002 Desa Tinumpuk – Juntinyuat – Indramayu

Dengan ini kami memberi kuasa kepada :

1. Nama : EKA MUNANDAR
Jabatan : Kuwu Tinumpuk
2. Nama : IBNU UBAIDILLAH
Saksi : Desa Tinumpuk

Untuk datang menghadap Camat/PPATS Kecamatan Juntinyuat, Kabupaten Indramayu, guna

menyelesaikan pembuatan Akta Jual beli atas sebidang tanah darat Persil 110 . D-.I Nomor C.DHKP:
1896, Luas ± 160 m2 (Seratus Enam Puluh meter persegi), Atas Nama : DIDEM
Adapun tanah tersebut dengan batas – batas sebagi berikut :

- Sebelah Utara : Jalan Desa

- Sebelah Timur : Jalan setapak
- Sebelah Selatan : Tanah milik Samsurih
- Sebelah Barat : Tanah milik Sonia -Sokib

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sesungguhnya, serta tanpa adanya
paksaan dari siapapun juga serta dapat dipergunakan seperlunya.

Tinumpuk, 31 Maret 2023

Tanda tangan / Cap Jempol

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa
Kuwu .Tinumpuk
Materai

1. SAJEM BT KASDA ………………………..

2. TARMIDI ………………………..
EKA MUNANDAR

Saksi Desa Tinumpuk

IBNU UBAIDILLAH
 PERNYATAAN
(Pasal 99 PMNA/KBPN No.3 Tahun 1997)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : TARMIDI
TTL : Cirebon, 06-08-1982
Alamat : Dusun samad Rt. 001 Rw. 002 Desa Tinumpuk - Juntinyuat - Indramayu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa penandatangan dengan secara sah telah menerima peralihan
hak atas tanah dari :

1. Nama : SAJEM BT KASDA

TTL : Indramayu, 16-08-1954
Alamat : Rt. 001 Rw. 002 Desa Tinumpuk – Juntinyuat – Indramayu

Atas sebidang tanah / sebagian *) tanah hak milik Adat Nomor C. DHKP: 1896 yang terletak di :
Desa : Tinumpuk
Kecamatan : Juntinyuat
Kabupaten : Indramayu
Berdasarkan Akta ………………………… Nomor ……………………… Tanggal ……………………
Yang dibuat dihadapan Drs. ASEP KUSDIANTI, M.Si Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) Kecamatan
Juntinyuat, Kabupaten Indramayu.
Selanjutnya penandatangan menerangkan bahwa karena penerimaan peralihan hak atas tanah tersebut
diatas, segala akibat hukum tersebut dibawah ini telah diterangkan dengan jelas oleh Pejabat Pembuat
Akta Tanah tersebut diatas, oleh karena itu penandatangan dengan ini menyatakan bahwa :
a. Karena Penerima peralihan hak atas tanah tersebut diatas, penandatangan tidak akan
menjadi pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut
ketentuan perundang – undangan yang berlaku;
b. Karena penerimaan peralihan hak atas tanah tersebut diatas penandatangan tidak akan
menjadi pemegang hak atas tanah secara absentee (guntai) menurut ketentuan – ketentuan perundang
– undangan yang berlaku;
c. Penandatangan menyadari, jika isi pernyataan tersebut tidak benar maka tanah kelebihan
yang dikuasai dan / atau tanah absentee (guntai) tersebut menjadi objek landreform;
d. Penandatangan bersedia menanggung / menerima segala akibat hukum dari semua
pernyataan tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan
yang dibuat ini tidak benar, maka penandatangan menyadari sepenuhnya akan akibat hukum dari
pernyataan ini.

Tinumpuk 31 Maret 2023

Yang menyatakan,

Materai

TARMIDI
 PERNYATAAN
(Pasal 100 PMNA/KBPN No.3 Tahun 1997)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SAJEM BT KASDA
TTL : Indramayu, 16-08-1954
Alamat : Bekel I Rt. 001 Rw. 002 Desa Tinumpuk – Juntinyuat – Indramayu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa penandatangan dengan secara sah telah mengalihkan hak atas
tanah / memberikan hak tanggungan *) kepada :

1. Nama : TARMIDI
TTL : Indramayu, 06-08-1982
Alamat : Dusun samad Rt. 001 Rw. 002 Desa Tinumpuk - Juntinyuat - Indramayu

Atas sebidang tanah / sebagian *) tanah hak milik Adat Nomor C./DHKP: 1896 yang terletak di :
Desa : Tinumpuk
Kecamatan : Juntinyuat
Kabupaten : Indramayu
Berdasarkan Akta ………………………… Nomor …………………………….. Tanggal
…………………… Yang dibuat dihadapan Drs. ASEP KUSDIANTI, M.Si Pejabat Pembuat Akta Tanah
(PPAT) Kecamatan Juntinyuat, Kabupaten Indramayu.
Selanjutnya penandatangan menyatakan bahwa :
- Terhadap tanah tersebut diatas tidak ada orang lain yang mengajukan tuntutan apapun/ tidak sedang
dalam sengketa dan tidak ada orang lain yang mengaku mempunyai hak atas tanah yang dialihkan
dibebani hak tanggungan*) itu. Sehingga penandatangan sendiri yang berhak untuk mengalihkan /
membebani hak tanggungan *) hak atas tanah tersebut diatas, oleh karena itu penandatangan menjamin
bahwa yang menerima peralihan hak atas tanah / hak tanggungan *) tidak akan mendapat tuntutan atau
siapapun mengenai tanah tersebut ;
- Hak atas tanah tersebut diatas tidak sedang dibebani dengan suatu hak apapun (tidak sedang dijaminkan) /
telah dibebani dengan hak tanggungan untuk kepentingan hukum ………………………., untuk
keperluan pembuatan hukum ini telah memperoleh persetujuan berdasarkan surat ……………………..*);
- Penandatangan tidak pernah menerima pemberitahuan dalam bentuk apapun dan dari siapapun juga
bahwa terhadap tanah tersebut dalam sengketa, maka segala resiko menjadi beban dan tanggung jawab
penandatangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari ternyata pernyataan
yang dibuat ini tidak benar, maka penandatangan menyadari sepenuhnya akan akibat hukum dari
pernyataan ini.

Tinumpuk , 31 Maret 2023

Yang menyatakan,

Materai

SAJEM BT KASDA
 SURAT PERNYATAAN KETERANGAN PARA SAKSI

Yang bertandatangan di bawah ini, kami selaku para saksi pembuatan Akta Tanah :

1. Nama : EKA MUNANDAR

Pekerjaan / Jabtan : Kuwu Tinumpuk
Alamat : Desa Tinumpuk Kecamatan Juntinyuat Kabupaten Indramayu

2. Nama : IBNU UBAIDILLAH

: Saksi Desa Tinumpuk
Alamat : Desa Tinumpuk Kecamatan Juntinyuat Kabupaten Indramayu

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menyampaikan Buku Akta Tanah berikut Warkah / Penjelasan-penjelasan data tanah yang
berkaitan sebagai persyaratan pembuatan akta :
- Pembuat Akta Tanah : AJB / lainnya
- No. C.DHKP: 1896 Persil 110 D--.I, Luas ± 160 m2 (Seratus Enam Puluh meter
persegi), No. SPPT : 022-0010.0, terletak di Jalan Desa Desa .Tinumpuk Kecamatan
Juntinyuat Kabupaten Indramayu, dengan batas-batas sebagai berikut :

- Sebelah Utara : Jalan Desa

- Sebelah Timur : Jalan setapak
- Sebelah Selatan : Tanah milik Samsurih
- Sebelah Barat : Tanah milik Sonia-Sokib

2. Bersedia dituntut di muka pengadilan serta menerima segala sanksi yang diberikan apabila para
saksi melakukan tindak pidana atas peneyerahan warkah-warkah yang disampaikan kepada
Pejabat Pembuat Akta Tanah dan warkah-warkah yang disampaikan tersebut terbukti tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tinumpuk ,31 Maret 2022

Yang Menyatakan / Para Saksi

1. EKA MUNANDAR ………………..

2. IBNU UBAIDILLAH ………………..

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN JUNTINYUAT
KANTOR KUWU TINUMPUK
Alamat : Jl. Raya Tinumpuk 03. Kecamatan Juntinyuat Kab.
Indramayu 45282

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

045/39/DS.009/III/2023

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Desa Tinumpuk Kecamatan Juntinyuat
Kabupaten Indramayu, dengan ini menyatakan / menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah ini milik
adat yang tercantum dalam Persil 110. Kelas D--.I nomor C..DHKP: 1896., nomor SPPT:
32.14.100.010.022-0010.0. Luas :160 m2 (Seratus Enam Puluh meter persegi), tanah tersebut betul-betul
merupakan tanah milik adat sejak sebelum tanggal .30 -03-2023 , adapun tanah terletak di Jalan Desa
Desa Tinumpuk Kecamatan Juntinyuat Kabupaten Indramayu.
Adapun batas-batasnya sebagai berikut :

- Sebelah Utara : Jalan Desa

- Sebelah Timur : Jalan setapak
- Sebelah Selatan : Tanah milik Samsurih
- Sebelah Barat : Tanah milik Sonia-sokib

Dan menurut catatan di Kantor Kuwu Tinumpuk Riwayat Tanah tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tanggal 11-11-2008 Atas nama DIDEM berdasarkan Kutipan : C./DHKP :Nomor : 1896,
Persil 110, D-I-.

Kemudian perlu dijelaskan bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik
pemiliknya, maupun batas-batasnya dan juga sampai saat ini belum mempunyai SERTIFIKAT /
SERTIFIKAT SEMENTARA.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila surat pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka sidang pengadilan.

Tinumpuk , 31 Maret 2023

Kuwu Tinumpuk

EKA MUNANDAR
 GAMBAR STATUS

Sebidang Tanah terletak dalam :

Kabupaten : Indramayu
Kecamatan : Juntinyuat
Desa : Tinumpuk
Blok : Kali carik
C.DHKP. : 1896
Persil : 110. D-.I
Keadaan Tanah : Darat
Luas : 160 m2 (Seratus Enam Puluh meter persegi )

Penunjukan penetapan batas – batas ditunjukan oleh : Pemberi Hak

U
Jalan Desa
e

..............................

Tanah milik
Sokib-Sonia Jalan Setapak

................................ ..............................

Tanah Milik
Samsurih

.........................

Tinumpuk, 31 Maret 2023

Mengetahui,
Kuwu Tinumpuk Petugas Ukur Desa Tinumpuk

EKA MUNANDAR IBNU UBAIDILLAH

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN JUNTINYUAT
KANTOR KUWU TINUMPUK
Alamat : Jl. Raya Tinumpuk km03. Kecamatan Juntinyuat Kab. Indramayu
45282

Desa : Tinumpuk
Kecamatan : Juntinyuat
Kabupaten : Indramayu
Kabupaten : Indramayu

Nama : DIDEM No. C.DHKP:1896 SPPT : 022-0010.0

Luas Ipeda
Persil Kelas Desa Jenis Tanah Sebab dan tanggal Perubahan
(m²) R S

110 D.I Darat 160 - - Luas : 160 m²

Dijual : 160 m²
Sisa : 0 m²

Pada tgl : 31-03-2023

Kepada :
TARMIDI
DUSUN SAMAD
RT. 001, RW. 002
Desa : Tinumpuk
Kec : Juntinyuat
Kab : Indramayu

Tinumpuk, 31 Maret 2023

Kuwu .Tinumpuk

EKA MUNANDAR