SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HAK WARIS

Yang bertanda tangan dibawah inin :

1. Nama : TARKIM
Tgl Lahir / Umur : Majalengka, 26-09-1977 / 45 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun layang puspa RT.001 RW.002 Desa Karamat
kecamatan palasah kabupaten majalengka

2. Nama : SARTAM
Tgl Lahir / Umur : Kuningan, 01-02-1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Bintar 14 RT.006 RW.004 Bintara Kecamatan Bekasi Barat
Kabupaten Bekasi

3. Nama : JUNAENI
Tgl Lahir / Umur : Kuningan, 10-08-1984
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun manis RT.002 RW.002 Cihirup Kecamatan
Ciawigebang Kabupaten Kuningan

Adalah selaku Ahli Waris dari Bpk. RASID yang berdomisili di Desa Cihirup Blok Manis
Kecamatan Ciawigebang Kabupaten Kuningan, Jawa Barat.
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa Bpk. RASID memiliki tanah dan bangunan sebagai berikut :
1) Rumah dan tanah di blok manis
2) Sawah di desa Cikubang Mulia
3) Sebidang tanah rawa di 2 (Dua) lokasi di desa cikubang Mulia

2. Bahwa berdasarkan musyawarah kami selaku para ahli waris telah sepakat untuk
membagi tanah dan bangunan tersebut dengan rincian sebagai berikut :
1) Bpk. Tarkim Bin Rasid, berhak untuk mendapatkan sebidang tanah di dua
lokasi di desa Cikubang Mulia.
2) Bpk. Sartam Bin Rasid, berhak untuk mendapatkan rumah dan tanah di Blok
Manis Desa Cihirup.
3) Junaeni Bin Rasid, berhak untuk mendapatkan sebidang tanah sawah di desa
Cikubang Mulia.

3. Bahwa tanah dan bangunan tersebut tidak dalam sengketa / perkara, juga tidak
dalam keadaan di sita.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar /
 palsu, maka kami bersedia di tuntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik
secara pidana atau perdata.

Surat pernyataan ini kami buat dan ditanda tangani di hadapan serta dibenarkan saksi-
saksi.

Saksi-saksi :

1. Nama :
Tgl Lahir / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Tgl Lahir / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Kami para ahli waris tersebut diatas :

1. Bpk. Tarkim ……………………………………………

Materai
2. Bpk. Sartam ……………………………………………
10.000

3. Ibu Junaeni ……………………………………………

Saksi – saksi :

1. ……………………………………………. ……………………………………………

2. ……………………………………………. ……………………………………………

Mengetahui :

RT Blok Manis Lurah Blok Manis

( ………………………………………..…….. ) ( ………………………………………..…….. )