SURAT KETERANGAN AKHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris dari Almarhum Bapak
SAMSUDIN menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
Almarhum Bapak SAMSUDIN meninggal dunia di Ciamis pada hari Sabtu tanggal 10
November 2012 tempat tinggal terakhir di RT.02 RW.12 Lingkungan Bojongsari Kelurahan
Maleber Kecamatan Ciamis.
Semasa hidupnya Almarhum Bapak SAMSUDIN menikah dengan seorang perempuan
bernama Almarhumah Ibu ILOH ARMILAH dan mempunyai 4 (Empat) orang anak yakni:
1. Nama : ERNA LATIFAH
Tempat, Tgl Lahir : Ciamis, 04 - 12 - 1963
Alamat : Perum Gria Cil Asri Blok E.10 RT 006 RW 009 Kelurahan
Cilebut Barat Kecamatan Sukaraja Bogor
2. Nama : Hj. TINTIN MASRIPAH
Tempat, Tgl Lahir : Ciamis, 03-05 - 1966
Alamat : Perum Pondok Bambu Kuning A8/9 RT. 001 RW. 014
Desa/Kel. Bojonggede kec. Bojonggede Bogor
3. Nama : NUNUNG NURHIDAYAH
Tempat, Tgl Lahir : Ciamis, 28-09 - 1969
Alamat : Lingkungan Bojongsari RT.002 RW.012 Kelurahan
Maleber Kecamatan Ciamis.
4. Nama : BAMBANG SYAMSUL HUDA
Tempat, Tgl Lahir : Ciamis, 24 - 07 - 1972
Alamat : Dusun Kereteg RT.07 RW.02 Desa Mekarjadi
kecamatan Sadananya
Demikian kami yang merupakan ahli waris dari almarhum Bapak SAMSUDIN dan
Almarhumah Ibu ILOH ARMILAH.
Maleber, November 2022
AHLI WARIS

1. ERNA LATIFAH (Anak) (………………………………..)

2. Hj. TINTIN MASRIPAH (Anak) (………………………………..)
3. NUNUNG NURHIDAYAH (Anak) (………………………………..)
4. BAMBANG SYAMSUL HUDA (Anak) (………………………………..)
Saksi-saksi :

1. Ketua RT.02 (…………………………………..)

2. Ketua RW.02 (…………………………………..)

Reg.Nomor……………………… Reg.Nomor: 593.2/ /Kel 2022

Tanggal………………………….. Tanggal…………………………..
Dikeluarkan oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami

CAMAT CIAMIS LURAH MALEBER