SURAT KETERANGAN WARISAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Ahli Waris Almarhum Bapak. Sugino yang disaksikan 2 (dua) orang
saksi, yaitu :
1. Amin Ma’sum, Warga Negara Indonesia, Tanggal Lahir 01-05-1957, Buruh Harian Lepas, Bertempat
Tinggal di Jalan Gunung Krakatau No. 90 RT 009 LK I Kelurahan Kupang Kota, Kecamatan Teluk
Betung Utara, Kota Bandar Lampung.
2. Suteja, Warga Negara Indonesia, Tanggal Lahir 10-05-1972, Wiraswasta, Bertempat Tinggal di Jalan
Gunung Krakatau No. 05 RT 009 LK I Kelurahan Kupang Kota, Kecamatan Teluk Betung Utara, Kota
Bandar Lampung.
Menerangkan bahwa sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Bapak Sugino, tempat
tinggal terakhir di Jalan Gunung Krakatau No. 7 RT 009 LK I Kelurahan Kupang Kota Kecamatan Teluk
Betung Utara Kota Bandar Lampung, pada tanggal 15-09-2020 telah meninggal dunia. Dari perkawinan
dengan istrinya yang bernama Marmi, telah dilahirkan dan sekarang masih hidup 6 (enam) orang anak,
yaitu:
1. Sugiyatmi, Warga Negara Indonesia, lahir tanggal 05-09-1978, Pengurus Rumah Tangga (PRT),
bertempat tinggal di Jalan Gunung Krakatau No. 7 RT 009 LK I Kelurahan Kupang Kota, Kecamatan
Teluk Betung Utara, Kota Bandar Lampung.
2. Suharmi, Warga Negara Indonesia, lahir tanggal 22-02-1980, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di
Candimas Induk II RT 006 RW 003 Kelurahan Candimas, Kecamatan Natar, Kabupaten Lampung
Selatan.
3. Supiyani, Warga Negara Indonesia, lahir tanggal 12 April 1981, Pengurus Rumah Tangga (PRT),
bertempat tinggal di Wonosari RT 012 RW 003 Kelurahan Sidoasri Kecamatan Candipuro Kabupaten
Lampung Selatan.
4. Marwanto, Warga Negara Indonesia, lahir tanggaln04-11-1983, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di
Dusun Sukarame 1 Haduyang RT 016 RW 009 Kelurahan Haduyang Kecamatan Natar Kabupaten
Lampung Selatan.
5. Iis Sugiarti, Warga Negara Indonesia, lahir tanggal 12-05-191, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di
Kampung Baru RT 035 RW 009 Kelurahan Hadimulyo Barat Kecamatan Metro Pusat.
6. Sri Rahayu , Warga Negara Indonesia, lahir tanggal 09-07-1993, Guru, bertempat tinggal di Jalan
Gunung Krakatau No. 7 RT 009 LK I Kelurahan Kupang Kota, Kecamatan Teluk Betung Utara, Kota
Bandar Lampung.
Demikian 6 (enam) orang anak yang sekarang masih hidup, adalah satu-satunya Ahli Waris Almarhum
Bapak Sugino.
Bandar Lampung, 02 Maret 2023
Ahli Waris
Nama Tanda Tangan
1. Sugiyatmi …………………………………
2. Suharmi …………………………………
3. Supiyani …………………………………
4. Marwanto …………………………………
5. Iis Sugiarti …………………………………
6. Sri Rahayu …………………………………

Saksi 1 Saksi 2

(Amin Ma’sum) (Suteja)

Nomor: 478/001/18.71.09.1001/III/2023 Nomor:

Dikuatkan Oleh Kami Disaksikan dan dibenarkan oleh Kami

LURAH KUPANG KOTA CAMAT TELUK BETUNG UTARA

MUHAMMAD HUSIN,S.IP RITA SURYANI, S.SOS.MM

NIP. 19740925 200902 1.002 NIP. 19680908 199203.2003