PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN MARTAPURA
KELURAHAN VETERAN JAYA
Jl. Bukit Mulya Martapura Kode Pos 32181

SURAT KUASA AHLI WARIS

Nomor : 474.3 / / 10.19 / 2022

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

APRI RUSWANDI BIN RUSMEN (ALM)
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA / yang menerima kuasa :

Nama : APRI RUSWANDI

NIK : 1608011704940002
Umur : 28 Tahun
Tempat / Tanggal Lahir : OKU Timur, 17 April 1994
Kewarganegaraan : Indonesia

Menerangkan bahwa dengan sesungguhnya FATMI telah meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal
27 Agustus 2022. Seorang Ibu dari Anak yang bernama APRI RUSWANDI Mempunyai 1 orang
anak yang masih Dalam Tanggungannya yaitu :
1. Mengurus dan menandatangani surat menyurat yang berhubungan dengan harta yang dimiliki
secara sah oleh Almarhum FATMI
2. Selanjutnya untuk menandatangani surat menyurat atas nama yang bersangkutan dan membalik
nama surat menyurat atas nama orang lain dan menerima uang
3. Mengurus klaim-klaim Asuransi yang berhubungan dengan Almarhum FATMI
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan mengerti sepenuhnya atas isi surat ini.

Yang Menerima Kuasa

APRI RUSWANDI

Saksi :

1. RUSLANI ………………
2. RT.003 MIRZA DARMA PUTRA ………………
3. YULI RUSWANTI ………………
Nomor : …………………….. Nomor : 474.3 / / 10.19 / 2022
Tanggal : …………………….. Tanggal : 31 Agustus 2022

Camat Martapura Mengetahui, Lurah Veteran Jaya

Yang Menerima Kuasa

HARLIUS, S.Sos.M.M SORIMUDA, S.Pd

Pembina Tingkat I / IV.b NIP. APRI
19690503 199512 1 002
RUSWANDI
NIP. 19710308 199203 1 00