PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN MAJASARI
KELURAHAN SUKARATU
JALAN RAYA MAJA CIBIUK NO. 101 MAJASARI 42217

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan dibawah ini para Ahli Waris dari Almarhum : KAYAN menerangkan
dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa Almarhum KAYAN tempat tinggal terakhir di Kp.
Cikole RT. 001 RW. 007 Kelurahan Sukaratu Kecamatan Majasari Kabupaten Pandeglang
Provinsi Banten pada tanggal tanggal, 03 Agustus 2023 telah meninggal dunia di Kp. Cikole RT.
001 RW. 007 Kel. Sukaratu dari pernikahan Almarhum tersebut diatas dengan Istri/Suami
YUYUN telah dilahirkan anak kini masih hidup 3 (Tiga) Orang Anak yakni :

HUBUNGAN
N0 NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR PEEKERJAAN DENGAN
KELUARGA
1. YUYUN Pandeglang, 07-01-1980 Mengurus Rumah Tangga Istri
MUHAMMAD
2. Pandeglang, 18-06-2000 Wiraswasta Anak Kandung
ROKI
3. M. RAFLI Pandeglang, 21-11-2006 Pelajar/Mahasiswa Anak Kandung
SITI NAIRA
4. Pandeglang, 03-12-2019 Belum/Tidak Bekerja Anak Kandung
RAHAYU

Demikian kami Isteri dan 3 (Tiga) Orang Anak tersebut adalah benar-benar Ahli Waris dari
mendiang KAYAN dan tidak ada Ahli Waris yang lain selain selain Ahli Waris tetsebut diatas, dan
kami bertanggung jawab atas kebenaran dari surat pernyataan ini .

Para saksi-saksi : Para AhliWaris

1 JAENAL ABIDIN (……….........…..….) 1. YUYUN (…….…………....….)

2. MUHAMMAD ROKI (…….…………....….)
(……….........…..….) 3. M. RAFLI (....Materai 10.000..)
2 YANA
4. SITI NAIRA RAHAYU (…….…………....….)

Nomor : 451.6/ Kec MJs / VIII / 2023 Nomor : 451.6 / / 1001 / VIII / 2023
Tanggal : Tanggal : 14 Agustus 2023

Dikuatkan oleh kami : Dikuatkan oleh kami :

CAMAT MAJASARI LURAH SUKARATU

YAMIN BUNYAMIN, S.Sos, M. Si ANDRI INDRAWAN, SE

NIP. 19680314 199403 1 005 NIP. 19780913 201001 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MAJASARI
KELURAHAN SUKARATU
JALAN RAYA MAJA CIBIUK NO. 101 MAJASARI 42217

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan dibawah ini para Ahli Waris dari Almarhumah : YATI MARYATI Binti
MARYANI menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa Almarhumah YATI
MARYATI Bin MARYANI tempat tinggal terakhir di Kp. Maja Pasir Kacapi RT. 003 RW. 0006
Kelurahan Sukaratu Kecamatan Majasari Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten pada tanggal
tanggal, 07 Desember 2022 telah meninggal dunia di Rumah dari pernikahan Almarhumah
tersebut diatas dengan Suami/Istri TAPIYUDIN dari pernikahan tersebut tidak memiliki surat
nikah KUA ( Nikah sirih ) dan anak kandung sebagai kuasa ahli waris telah dilahirkan anak kini
masih hidup 4 (Empat) Orang Anak yaitu :
HUBUNGAN KELUARGA
NO NAMA UMUR PEKERJAAN DENGAN YANG
MENINGGAL
1 TAPIYUDIN 50 TRANSPORTASI SUAMI
2 ULIS MULYANI 27 PELAJAR/MAHASISWA ANAK KANDUNG
3 PERI HUMAEDI 22 PELAJAR/MAHASISWA ANAK KANDUNG
4 REJA KOSASIH 20 PELAJAR/MAHASISWA ANAK KANDUNG
5 FANIA VALENTINA 10 BELUM/TIDAK BEKERJA ANAK KANDUNG

Demikian kami Isteri dan 4 (Orang) Orang Anak tersebut adalah benar-benar Ahli Waris dari
mendiang YATI MARYATI Binti MARYANI dan tidak ada Ahli Waris yang lain selain selain Ahli
Waris tetsebut diatas, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran dari surat pernyataan ini .

Para saksi-saksi : Para AhliWaris

1 TB. JUANDA (……….........…..….) 1. TAPIYUDIN (…….…………....….)

2. ULIS MULYANI (…….…………....….)
(……….........…..….) 3. PERI HUMAEDI (....Materai 10.000..)
2 MEMET
4. REJA KOSASIH (…….…………....….)
5. FANIA VALENTINA (…….…………....….)

Nomor : 451.6/ Kec MJs / / 2022 Nomor : 451.6 / / 1001 / / 2022

Tanggal : Tanggal :

Dikuatkan oleh kami : Dikuatkan oleh kami :

CAMAT MAJASARI LURAH SUKARATU

YAMIN BUNYAMIN, S.Sos, M. Si MAHPUDIN, SE

NIP. 19680314 199403 1 005 NIP. 196902061994031003