SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor: 478/20/VI/2022/K.SBR

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris

Almarhum.…SUBAK….dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki yang

bernama….SUBAK….telah meninggal dunia pada tanggal 13 Mei 2022 di Jl. H. Abd Malik Pattana

Endeng, Kelurahan Simboro, Kecamatan Simboro, Kabupaten Mamuju, Provinsi Sulawesi Barat

(Berdasarkan Surat Kutipan Akta Kematian No. 479/33/V/2022/K.SBR), dan juga sebagai tempat

tinggalnya yang terakhir.

Almarhum ….SUBAK….semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali, dengan

perempuan yang bernama….SUGIMAH….Dari hasil pernikahan tersebut telah menghasilkan 2 anak,

dengan ahli waris sebagai berikut :

1. Nama : SUGIMAH (Istri)

Tempat,tgl Lahir : Sumber Rejo, 12 April 1978

No. KTP : 7602055204780001

Alamat : Jl. H.Abd Malik Pattana Endeng, Kel. Simboro, Kec. Simboro, Kab. Mamuju,

Prov. Sulawesi Barat.

2. Nama : FITRI JAWANDARI (Anak)

Tempat,Tgl Lahir : Mamuju, 20 Januari 1999

No. KTP : 7602056001990001

Alamat : Dusun Pandan Sari, RT.003, Desa Tinali, Kec. Budong-budong, Kab.

Mamuju Tengah, Prov. Sulawesi Barat.

3. Nama : SESTIAN WANDAYANI (Anak)

Tempat,tgl Lahir : Salugatta, 14 Juni 2004

No. KTP : 7602055406040003

Alamat : Jl. H.Abd Malik Pattana Endeng, Kel. Simboro, Kec. Simboro, Kab. Mamuju,

Prov. Sulawesi Barat.

 Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/ahli waris yang lain selain nama dan atau nama-

nama sebagaimana tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas

bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari

siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai

dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat manapun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala

tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………,……/…….../20…
PARA AHLI WARIS :

1. SUGIMAH (Istri)

( SUGIMAH )
2. FITRI JAWANDARI (Anak)

( FITRI JAWANDARI )
3. SESTIAN WANDAYANI (Anak)

( SESTIAN WANDAYANI)

SAKSI-SAKSI

(Saksi 1: SUMINTO ) (Saksi 2 : KUSWATUN KHASANAH)

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Camat Simboro Kepala Kelurahan Simboro

(..……..…………………) (………………………….)

NIP. NIP: