SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli
waris Almarhum M.MAUSUL MA’RIFAN dengan ini menerangkan dan
menyatakan bahwa seorang laki-laki yang bernama M. MAUSUL MA’RIFAN
telah meninggal dunia pada tanggal 16 Juni 2022 dialamat Jln. Adi Sucipto RT
005 RW 003 Dusun Sei Petapahan Desa Kepenuhan Baru Kecamatan
Kepenuhan Kabupaten Rokan Hulu yang juga sebagai tempat tinggalnya yang
terakhir.

Almarhum M. MAUSUL MA’RIFAN semasa hidupnya pernah menikah secara sah

1 (satu) kali dengan Perempuan yang bernama :
UMI JAMILAH
Lahir di Lumajang Kewarganegaraan Indonesia,Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil
(PNS)
Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli
waris sebanyak 2 Orang.
orang masing-masing bernama :
1. Nama : IZZA AFKARINA
Tempat,Tgl Lahir : Kepenuhan Baru, 12-05-1998
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jln. Adi Sucipto RT 005 RW 003
Desa Kepenuhan Baru Kec. Kepenuhan

2. Nama : JAUHARI JAWAWI

Tempat, Tgl Lahir : Kepenuhan Baru, 24-02-2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jln. Adi Sucipto RT 005 RW 003
Desa Kepenuhan Baru Kec. Kepenuhan

Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama

dan atau nama-nama sebagaimana tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan
sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila
dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat
maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau
gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris,
selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Kepenuhan Baru,12 Desember 2022
Para Ahli waris,

1. IZZA AFKARINA ( ………………………… )

2. JAUHARI JAWAWI ( ………………………….)

Saksi –saksi :

1. JUMAI ( ………………………… )

2. ISTIKOMAH ( ………………………… )

Kepenuhan,......., Desember 2022 Kepenuhan Baru,12 Desember 2022

Dikuatkan oleh kami : Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :
CAMAT KEPENUHAN KEPALA DESA KEPENUHAN BARU

GUSTIA HENDRI. S.Sos.M.Si ROMI YULIANTO, AMK

Penata. Tk. I
NIP. 19860810 20101 1 009